医疗事故罪中因果关系的认定标准
关键词 医疗事故罪 因果关系 认定标准
作者简介：赵诗敏，石河子大学政法学院。
中图分类号：D924.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻标识码：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.04.252一、问题的提出
近年来，我国医疗事故案例屡见不鲜对我国的医疗立法与司法实践提出了更高的要求。由于医疗事故罪横跨医学与法学两个相距较远的学科门类，因此在实践中它的立案、起诉、审理等过程都十分艰难。对于医疗事故罪涉及的许多问题，医学与法学的认知是有差异的。例如：从医学的角度来看，现代医学与以往相比，虽然已经攻克了许多难题，但是，医学能攻克的领域依旧是有限的，而且医务工作人员也并不是全知全能的，因此，对于医疗行为要有一定程度的风险容忍能力。但是，站在法学的角度上，对于医疗行为的容忍度究竟应该设置到哪种范围一直是个问题，在这方面，医学与法学的容忍标准也不尽相同，因为法律毕竟是要调整社会关系的，需要考虑除了医学知识之外的许多因素。另外，因果关系的认定也是认定医疗事故罪中的一大难题。一方面，由于医学知识和医疗行为的复杂性，以及现阶段科学技术的限制，在很多时候要确定造成患者死亡或受到严重损害的原因是很难的。另一方面，因果关系的认定在刑法学上本身就是一个难点，学术界对此也是各执己见。因此，医疗事故罪中因果关系的认定就是将两个学科的难点结合到了一起。此时，如何协调两个学科的关系，确定医疗事故罪因果关系的认定标准，指导司法实践，对于理论界来说是十分重要的。二、医疗事故罪因果关系认定存在的疑难问题
（一）因果关系的认定具有专业性
首先，众所周知，医学是一门十分深奥的学科是集自然科学与社会科学于一体的所有科学领域中最具高难度的科学之一。因此，与之相关的医疗事故罪所涉及的专业知识相较于其他罪名来说更加繁多。一般来说，要从事医务工作，往往要经过多年系统的学习才能胜任。但是，虽然医疗事故罪的认定涉及很多医学以及其他相关专业的专业知识，但是作为审理者的法律工作者往往是没有相关专业知识的。因此，医疗事故罪的审理往往十分困难，对法官理解能力要求很高。
其次，在诊疗过程中，对于同样的病情，不同的医生可能会拿出不同的治疗方案，因此医疗事故罪的因果关系的认定由于其专业性面临认定难的问题。
（二）医疗事故通常具有多因性
现代的治疗工作已经体系化，一个治疗行为往往由多个环节构成，因此，在一些情况下要弄清楚是哪个环节出现了问题并找到相应的责任人是十分困难的;另外，在极端情况下，可能各个环节都出现了一些差错，每个层面都有漏洞，这时，不安全因素就像一束光正好穿过了所有的漏洞，最终致害。这就是著名的“瑞士奶酪模型”理论。在一些医疗事故中，医生、护士、药剂师恰好形成了一片片有漏洞的奶酪，最终病人死亡或受到严重损害的结果。但是，在这一过程中，但很难确定究竟是哪个环节的漏洞造成了最终的结果。因此，在这种情形下，让某一个人去承担最终的责任显然是有失公平的。但是，在因果关系不能确定的情形下，法官如果一味套用公平原则，让整个系统中的所有人都为最终的结果负责，那很有可能对一些人造成惩罚畸重的后果，无法做到罪刑相适应。
（三）因果关系具有不可预测性
首先，从患者个人的角度来看，每个人的个人体质并不相同对于同样的药物，同样的治疗方案，同样的辅助器具、同样的康复训练可能会产生完全不同的反应，这就导致了治疗结果的难以预料。在某些情况下，对于一些特殊体质的患者，什么样的治疗方案最终会产生什么样的后果更是难以预料。
其次，从病情的发展来看，病情的发展过程及速度有时候是难以预料的，它会受到很多因素的影响。这个世界是复杂多样并普遍联系的，通常情况下，疾病的发展与外界环境因素紧密相关，很难确定病人的病情因为怎样的原因发生怎样不可预料的改变。
最后，从整个医学学科本身的局限性来看，众所周知，人体是一个非常复杂的结构，虽然经历了长时间的发展，现代医学对于神秘的人体依旧存在许多未知，现按照冰山理论，现代人所了解的医学只是露出海面的那一部分。因此，由于技术的限制，在很多情况下，因果关系的判断都难以找到足够的证据去支撑，很难做出定论。所以，医疗事故罪中的因果关系具有不可预测性。
综上所述，目前在医疗事故最终因果关系的判断存在专业性、多因性和不可预测性三大难题。因此，很多时候病人病情的突然恶化，突如其来的死亡是很难弄清楚背后真正的原因的。再加上因果关系的判断在刑法学界本身就是一个疑难问题，这就更增加了弄清因果关系的难度。但是在审理医疗事故罪的案件时，法官必须做出判断，弄清楚病人最终死亡或身体受到严重损害的确切原因，判断医务工作人员的医疗行为与最终的损害结果之间是否存在刑法学上的因果关系。三、 因果关系的认定标准
（一）理论探讨
1.直接因果关系说
从字面意思我们就可以了解到，直接因果关系学说是指只有当医务人员的严重不负责任的行为直接造成了就诊人死亡受到严重损害的后果时，医务人员才构成此罪。即“有 a 必有 b，无 a 则无 b”，只有成立此类联系才可认定此罪。这一学说得到了包括张明楷、周光权何秉松在内的许多刑法大家的支持。
2.相当因果关系说
相当因果关系说是指就诊者的主要死因虽然是其本身的病症，但是这些病症本身或许不足以立刻引发死亡或者严重损害的后果而是医务人员严重不负责任的行为增加了就诊者的危险程度最终引发了损害结果。这就是相当因果关系学说的主要内容。相当因果关系学说是我国台湾地区的学者中的主流观点。
3.疫学因果关系学说
疫学因果关系学说是起源于医学界的一种因果关系判断标准，目前在一批年轻法学学者当中比较受欢迎。起初它被用在医学领域，后来被应用到著名日本的熊本水俣病事件的病因寻找过程中。疫学上的因果关系，是指疫学上所采用的因果关系认定方法，某因子与疾病之间的关系，即使不能从医学、药理学等观点进行详细的法则证明，但根据统计的大量观察，认为其间具有高度的盖然性时，就肯定存在因果关系。
（二）我国医疗事故罪认定标准的进路
在医疗事故罪中，我国《刑法》只是简单地规定：“医务人员由于严重不负责任造成……”，并没有指出何为“严重不负责任”，也没有明确指出严重不负责任的行为与损害结果二者之间需要多高的相关性以及二者之间的相关性达到什么地步足以认定为“造成”。由此可见，针对医疗事故罪，我国目前在立法上尚未形成统一的因果关系的认定标准。
上一节所提到的三种理论自我国都获得了一定的支持，各个学者的观点莫衷一是。大家都在尋找能够解决目前存在于我国医疗事故罪因果关系认定领域沉疴的良方，能让审判人员在司法实践的过程中做出快速且准确的判断。
在医疗事故罪中如果采取疫学因果关系学说与直接因果关系学说作为因果关系认定标准都存在一定的问题，疫学因果关系本身就是一种对因果关系的推断，通过重复出现大量现象而肯定某事件发生的高度盖然性，进而认定因果关系。而医疗事故罪的因果关系具有专业性，对医疗事故罪因果关系的判断往往会借助于相关的鉴定，医疗事故罪的因果关系是现实存在的、可以被我们把握和认知的客观联系，如果进行大量的实证工作来证明高度盖然性不仅低效而且没有必要，疫学因果关系学说还是更适合用在公害犯罪领域。直接因果关系学说，虽然备受诸多法学大家的推崇，但是正文第二种所提到的，医疗事故的发生往往具有多因性，那么，在多因一果的情况下，采用直接因果关系说会导致许多应当承担责任的人逃脱罪责，这有悖于刑法的罪责性相适应原则。
在笔者看来，采用相当因果关系学说更为适宜，理由如下：
第一，与直接因果关系学说不同，相当因果关系学说并不只追究直接造成最终损害结果的责任人，对于那些增加了就诊人的危险以及最终导致就诊人死亡及受到严重损害后果的人都追究，这就一定程度上避免了本应当承担责任的人逃脱罪责的情况，有助于在多因一果的情况出现时因果关系的认定，实现了刑法的公平原则。
第二，在医疗事故罪的认定中适用相当因果关系学说有助于实现进一步保障就诊人的权利。关于这一点我们可以从一个案例中得到一些启示。2019年10月15日江苏省宜兴市卫健委官方通报了一则医疗纠纷案件，此案中五岁患儿朱某在于2019年9月8因为病毒性脑炎入院治疗。期间，患儿病情加重，护士在输液时错误地将甲硝唑当成甘露醇对患儿进行了静脉注射;当天下午，患儿转院治疗，最终被诊断为“急性坏死性脑病”抢救无效死亡。在这个案例中，患儿本身换的病毒性脑炎本身就是一种恶性急病，流行病学统计显示它的致死率和致残率都比较高。因此，我们可以得知，患儿本身所患的疾病就很容易致死，他最终也确实死于病毒性脑炎。但是，我们应该注意到护士在整个事件中扮演了什么角色呢？护士错误地将甲硝唑当成了甘露醇进行了静脉注射，我们应当注意到甲硝唑与甘露醇的药效是不一样的，由于病毒性脑炎会增加患者的颅内压，针对病毒性脑炎，甘露醇是起到降低颅压，减少脑组织压力的作用;而甲硝唑虽然本身并不具有致命性，但是它是一种活动性中枢神经疾病患者及血液病患者禁用的药，就药效而言与甘露醇本身是大相径庭的，且不论它的错误使用是否加重了患儿的病情，至少，它的使用是贻误了治疗时机的。因此，按照相关因果关系的理论，虽然患儿最终致死的原因是入院时就已经患上的病毒性脑炎，但是毋庸置疑的是，护士输错药物的举动明显增加了患儿死亡的风险，甚至说，加速了患儿的死亡。此时，如果按照相当因果关系学说来判定因果关系成立与否，护士输错药的行为与患儿最终的死亡结果之间就是存在因果关系的。但是，如果按照直接因果关系学说或者疫学因果关系学说，此时护士输错药的行为与患儿最终的死亡结果之间不存在因果关系，护士不需要承担刑事责任，这是不利于保护患者的生命权的。
在记者的采访中患儿的母亲曾经说过一句一语中的的话：“我的孩子病再重，他有权利接受最好的治疗。就算最后注定要走，多活一分钟也是他的生命。”多活一分钟也是他的生命，这就是对于患者生命权利的尊重，而除了相当因果学说之外的其他学说往往忽略了这一点，只关注行为与结果之间的直接关系，而忽略了患者每一分每一秒的生命权利，在这个案例中，虽然最终造成患儿死亡的依旧是他本身的疾病，但是患儿本可以生的希望被护士的错误行为掐灭了，这是不恰当的，没有人可以剥夺他人求生的权利。
医疗事故罪中因果关系的认定标准目前仍未有定论，但可以确定的是无论采取哪种理论作为其认定的标准，目的都是为了指导司法实践，更好地保护当事人双方的权益，从这一点上来看，采取相当因果关系学说是明智之举。
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