DCD供体获取前高钠血症对受体术后早期恢复影响

    许学聪 王峰 关鸽 许传屾 杨帆 张斌

    

    

    

    [摘要] 目的 探討心脏死亡后器官捐献（DCD）供体获取前高钠血症对受体肝移植术后早期恢复的影响。

    方法 统计受体为在青岛大学附属医院肝脏移植科行肝移植手术的病人。根据DCD供体获取前的血清钠水平，将供体分为高钠血症组（血清钠≥150 mmol/L）18例和非高钠血症组（血清钠<150 mmol/L）76例。比较两组受体在移植术后1、3、7、10、14 d的血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、碱性磷酸酶（ALP）、肌酐（Cr）水平和凝血酶原时间（PT），以及住重症监护室（ICU）时间、术后初期移植物功能不全（IPF）发生率、术后并发症发生率和围手术期死亡率等。

    结果 术后1、3 d，高钠血症组血清ALT、AST水平明显高于非高钠血症组（t=3.187～4.527，P<0.05）;术后1 d，高钠血症组的PT明显长于非高钠血症组（t=3.060，P0.05）。高钠血症组术后IPF发生率明显高于非高钠血症组（χ2=13.084，P0.05）。

    结论 DCD供体获取前高钠血症可能会增加受体IPF的发生率，使受体术后肝功能恢复的时间延长。

    [关键词] 肝移植;供体;高钠血症;手术后期间;肝功能试验;移植物功能延迟恢复

    [中图分类号] R657.3;R617

    [文献标志码] A

    [文章编号] 2096-5532（2021）03-0389-04

    doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.012

    [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

    [网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200730.0933.002.html;2020-07-31 09：30：42

    INFLUENCE OF HYPERNATREMIA IN DONATION AFTER CARDIAC DEATH DONORS ON EARLY RECOVERY OF RECI-

    PIENTS AFTER SURGERY

    XU Xuecong， WANG Feng， GUAN Ge， XU Chuanshen， YANG Fan， ZHANG Bin

    （Organ Transplantation Center，? The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

    [ABSTRACT]Objective To investigate the influence of hypernatremia in donation after cardiac death （DCD） donors on the early recovery of recipients after surgery.

    Methods A statistical analysis was performed for the recipients who underwent liver transplantation in Department of Liver Transplantation in The Affiliated Hospital of Qingdao University. According to the serum level of sodium in DCD donors， the donors were divided into hypernatremia group with 18 donors （serum sodium ≥150 mmol/L） and non-hypernatremia group with 76 donors （serum sodium<150 mmol/L）. The two groups of recipients were compared in terms of serum levels of alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， total bilirubin （TBil）， alkaline phosphatase （ALP）， and creatinine （Cr） and prothrombin time （PT） on days 1， 3， 7， 10， and 14 after liver transplantation， as well as length of stay in the intensive care unit （ICU）， incidence rate of initial poor graft function （IPF） after surgery， incidence rate of complications， and perioperative mortality rate.

    Results On days 1 and 3 after surgery， the hypernatremia group had significantly higher serum levels of ALT and AST than the non-hypernatremia group （t=3.187-4.527，P<0.05）; on day 1 after surge-

    ry， the hypernatremia group had a significantly longer PT than the non-hypernatremia group （t=3.060，P0.05）. The hypernatremia group had a significantly higher incidence rate of IPF than the non-hypernatremia group （χ2=13.084，P0.05）.

    Conclusion Hypernatremia in DCD donors may increase the incidence rate of IPF and prolong the recovery of liver function after liver transplantation in recipients.

    [KEY WORDS]liver transplantation; donor; hypernatremia; postoperative period;? liver function tests; delayed graft function

    世界卫生组织的统计数据表明，全世界每年有100多万人因肝病死亡，而我国的肝病患率居世界首位。肝移植是目前治疗终末期肝病的有效方法。中国每年有大约3万例病人在器官移植等待名单中，但由于器官短缺，只有约1万例病人最终能接受手术[1]。由于器官的嚴重短缺，各移植中心不断调整移植物标准，采用了部分边缘性供体。目前，边缘性供肝已成为肝移植的重要供体来源之一，得到了世界卫生组织的认可并在全世界应用。其中高钠血症供肝即属于边缘性供体之一[2]。而关于高钠血症供肝对肝移植术后肝功能恢复的影响，目前尚无定论。早期有学者认为，高钠血症供肝不利于肝移植病人术后恢复[3-10]，但近年来很多研究却得出不同的结论[11-13]。为进一步明确高钠血症供肝对肝移植受体术后早期恢复的影响，本文回顾性分析并比较了高钠血症供肝与非高钠血症供肝受体在术后早期恢复情况的差异，旨在为供体维护及肝移植相关工作提供帮助。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    受体均为2018年1月—2019年6月在青岛大学附属医院肝脏移植科接受肝移植手术的病人，供体均为心脏死亡后器官捐献（DCD）供体。排除标准：①劈离式肝移植;②儿童肝移植;③二次及多次肝移植;④肝肾及其他器官联合移植;⑤术前即存在高钠血症的受体。受体术后均转入青岛大学附属医院器官移植中心监护室继续治疗。按照供体获取前的血清钠水平，将受体分为高钠血症组（B组，血清钠≥150 mmol/L）18例及非高钠血症组（A组，血清钠<150 mmol/L）76例。

    1.2 观察指标

    比较两组受体在移植术后1、3、7、10、14 d的血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、碱性磷酸酶（ALP）、肌酐（Cr）水平和凝血酶原时间（PT），以及住重症监护室（ICU）时间、术后并发症发生率、术后初期移植物功能不全（IPF）发生率和围手术期死亡率等。IPF定义为肝移植术后24 h内血清ALT或（和）AST>2 000 U/L[3]。

    1.3 统计方法

    采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用混合线性模型比较两组术后不同时间肝功能指标、血凝指标及Cr浓度的差异;不符合正态分布的计量资料以中位数（全距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

    2 结? 果

    2.1 两组受体基线资料比较

    两组受体基线资料比较，差异均无显著性（P>0.05）。见表1。

    2.2 两组肝功能指标比较

    术后1～14 d，随时间推移，两组血清ALT、AST活力均下降，相较于非高钠血症组，高钠血症组下降较缓慢，恢复到正常水平的时间较长。见图1、2。对于血清ALT，混合线性模型分析显示，F时间=51.573，P<0.01;F组别=8.760，P<0.01;F时间-组别=6.115，P<0.01。对于血清AST，混合线

    性模型分析显示，F时间=63.447，P<0.01;F组别=20.169，P<0.01;F时间-组别=7.367，P<0.01。术后1、3 d，高钠血症组的血清ALT和AST活力明显高于非高钠血症组（t=3.187～4.527，P0.05）。

    术后1～14 d，随时间的推移，两组血清TBil、ALP水平均有明显变化，但两组间变化趋势无明显差异。见图3、4。对于TBil，混合线性模型分析显示，F时间=4.811，P0.05;F时间-组别=0.57，P>0.05。对于ALP，混合线性模型分析显示，F时间=3.208，P0.05;F时间-组别=0.537，P>0.05。术后1～14 d，两组间血清TBil、ALP水平差异均无统计学意义（P>0.05）。

    2.3 两组血凝指标比较

    两组PT在观察期内均发生明显变化，但变化趋势两组间无明显差异。见图5。混合线性模型分析显示，F时间=15.083，P0.05;F时间-组别=2.264，P>0.05。术后1 d，高钠血症组的PT明显长于非高钠血症组，差异具有统计学意义（t=3.060，P0.05）。

    2.4 两组血清Cr浓度比较

    两组血清Cr浓度在观察期内均发生明显变化，但变化趋势两组间无明显差异。见图6。混合线性模型分析结果显示，F时间=8.261，P0.05;F时间-组别=0.564，P>0.05。术后观察期内，两组血清Cr浓度差异均无统计学意义（P>0.05）。

    2.5 两组术后住ICU时间、IPF和并发症发生率及围手术期死亡率比较

    高钠血症组和非高钠血症组术后住ICU时间分别为3.5（2～54）、4.0（2～60）d，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。高钠血症组和非高钠血症组分别有3例和1例病人术后发生IPF，IPF发生率分别为16.67%（3/18）和1.32%（1/76），高鈉血症组IPF发生率明显高于非高钠血症组（χ2=13.084，P0.05）。高钠血症组病人术后均康复出院，非高钠血症组有1例病人死于肺部感染，围手术期死亡率为1.3%（1/76），两组围手术期死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

    3 讨? 论

    自20世纪90年代开始，就有学者对高钠血症供体对肝移植术后可能产生的影响进行了研究，但至目前仍无定论。AVOLIO等[4]在1991年便提出供体高钠血症可能会对肝移植术后的恢复产生不良影响。随后，也有多位学者研究指出，供体若存在高钠血症，会导致受体肝移植术后的肝功能异常[5-8]。ZHANG等[9]通过单中心研究发现，高钠血症供体可降低受体移植物的生存率。但近年来却有许多研究结果截然相反。LENDOIRE等[10]研究结果表明，高钠血症供体会增加受体术后住ICU的时间和心脏病发作的概率，但对肝功能恢复并无明显影响。CYWINSKI等[11]研究表明，供体高钠血症与肝移植术后1月和1年预后均无直接关系。此外，还有多项研究表明，高钠血症供体对肝移植术后肝功能恢复无明显影响[12-13]。

    关于高钠血症是如何对移植物功能产生影响的，目前仍存在争议。一般认为，其作用机制可能与高钠血症造成的细胞肿胀、渗透压增高和再灌注损伤等有关。在灌注过程中，不断变化的细胞内外的渗透压导致肝细胞损伤，进而导致肝功能受损。同时，细胞外渗透压的突然改变可能导致肝细胞水肿，从而加剧肝细胞的缺血-再灌注损伤[14]。

    在本研究中，术后7、10、14 d，高钠血症组与非高钠血症组相比，无论是肝功能指标还是血凝指标等均无明显差异，术后住ICU时间、并发症发生率、围手术期死亡率差异亦无统计学意义，说明供体高钠血症对肝移植术后肝功能早期恢复无明显影响。但相较于非高钠血症组，高钠血症组病人术后1、3 d的血清ALT和AST水平较高，术后1 d时的PT明显延长，术后IPF的发生率亦较高，说明接受高钠血症供肝的受体术后肝功能恢复速度略慢。本研究得出的结论与多项研究相反[4-8]，原因可能为：①本研究中以供体获取前的血钠水平为分组标准，因大多数供体转入我院时已在外院接受治疗，不明确高钠血症持续时间;②本研究为单中心研究，样本例数较少，特别是高钠血症的供体。

    综上所述，由于器官的严重短缺，目前世界上各移植中心已广泛接受边缘性供肝;本研究表明，高钠血症供肝作为边缘性供肝之一，对肝移植术后早期恢复并无明显不良影响，但可能会延长肝功能恢复的时间。肝移植术后可视病情适当调整保肝药的用法用量，辅以补充人血清蛋白，减少IPF的发生。

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    [11]CYWINSKI J B， MASCHA E， MILLER C， et al. Association between donor-recipient serum sodium differences and orthotopic liver transplant graft function[J].? Liver Transplant， 2008，14（1）：59-65.

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    （本文編辑 马伟平）