体外循环心脏直视手术的血液保护进展分析

    左艳

    【摘要】以往心脏直视手术采用深低温停循环的方式存在手术时限短、出血量多、无法保障安全性等不足，临床应用受到了限制，而体外循环的出现促进了此类手术效果的提高。但在体外循环心脏直视手术期间，由于血液有形成分被大量破坏，会导致凝血功能异常，增加术后再次开胸止血概率，延长机械通气时间以及住院时间，并可能增加严重并发症的发生风险，导致死亡率升高，异体输血会增加感染性或传染性疾病的发生风险，故血液保护措施的实施在此类手术中十分重要。本文就体外循环心脏直视手术的血液保护进展进行综述。

    【关键词】体外循环;心脏直视手术;血液保护

    【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.27..02

    在体外循环心脏直视手术的术中、术后都会出现大量外科、非外科原因引起的出血[1]，这主要与血小板数量、功能的降低以及纤溶系统、凝血系统的异常有关。大量出血会对患者的健康造成严重影响[2]，而大量输血可能会导致一系列感染性或传染性疾病发生，导致患者的经济负担加重。因此在体外循环心脏直视手术如何减少出血量以及输血量是亟需解决的问题，故临床大力提倡血液保护措施，以减少手术患者的不良预后。本文综述了体外循环心脏直视手术的血液保护进展，整理如下。

    1 术前血液保护

    发绀型先天性心脏病等心脏病在术前已存在血液凝固异常情况，出凝血时间、部分凝血活酶時间延长等均会对体外循环产生影响[3]。肝脏疾病者、肾功能不全者、术前服用血小板抑制剂者在体外循环心脏直视手术中更容易出现出血、渗血情况，另外血液相关指标参数异常者易出现输血风险[4]，故在术前应识别输血高危患者，并采取相应的围手术期血液保护措施，促使围手术期出血、渗血情况减少。

    1.1 术前自体献血

    根据相应的血液储存条件，于术前3 d采集患者的血液，采血量为500 mL以内，采血间隔时间超过3 d。采血期间予以患者维生素C、铁剂、促红细胞生成素治疗。自体献血对于冠心病、心绞痛、严重主动脉瓣狭窄者而言应谨慎使用[5]，而存在细菌性感染或全身感染者、血红蛋白<100 g/L者则不能使用。术前自体输血能够减少手术失血量，且无任何输血副反应、输血后免疫副反应发生[6]，故应用在择期进行体外循环心脏直视手术的患者中可有充分的时间确保必要的贮血量[7]。

    1.2 急性等容血液稀释

    在麻醉后、手术主要步骤开始前经患者动脉或颈内静脉放出一定量的自身血液，室温下保存在枸橼酸抗凝血袋中并输入等量的人工血浆代用品，进行等容交换，适度稀释血液，减少手术出血时血液有形成分的丢失[8]，结合患者术中失血情况和自身情况在6 h内回输自体血。术中同时还应对患者血压、血氧饱和度、血细胞比容等参数变化加强关注。

    体外循环心脏直视手术中的另一种血液稀释式自体输血方法为经体外循环放血。在体外循环开始初期，从静脉引流管路快速采集已肝素化的血液500～1000 mL，将体外循环预充液经主动脉插管输入，稳定动脉血压。经体外循环管路放血具有操作简单、安全性高的特点[9]，当血压下降，不能维持循环时，则立即转为体外循环，防止损害心脏及其他器官组织。体外循环期间的血液稀释度依据病情、体外循环时间长短以及降温幅度进行确定，自体血在回输后可使血液的携氧能力、凝血功能得到改善[10]，通过体外循环期间的血液稀释可降低血液黏稠度和血液损害程度。

    2 术中及术后血液保护

    2.1 术中血液回收技术

    术中血液回收是血液保护的重要手段之一，其借助血细胞洗涤机将手术中失血、术后出血量在收集、洗涤后再回输到体内，能够大量回收高HCT的自体血，有效节约大量库血，有助于患者补充足够的血容量[11，12]，而无需异体输血。体外循环心脏直视手术中采用回收式自体血液回输可使术中血液丢失、异体血输注量减少，防止血液传播疾病的发生[13]，降低输血反应发生率。但值得注意的是，血液回收时应合理处理回收血，以防不良反应的发生。另外氧合器剩余血也可采用血液回收机进行洗涤然后回收，能够起到减少免疫抑制、术后感染的效果。

    2.2 术中麻醉的配合

    选择理想的麻醉技术，即可使术中血流动力学平稳以及控制性降压，促使手术区域内血管压力降低[14]，进而促使术中失血量减少。若是术中麻醉深度不足会导致强烈应激反应的发生，增加出血量，故术中还需样而控制麻醉深度。

    2.3 手术技术

    体外循环心脏直视手术中精细、准确、轻柔的操作可避免意外性失血，加上认真止血能够使术中出血量、输血量减少[15]，故应合理选择切口和手术区域暴露。针对术中出血量较多的情况，在明确出血原因后尽量避免术后血液引流。

    2.4 精良的体外循环装备

    体外循环心脏直视手术中选择生物相容性良好、预充量效的膜式氧合器，灌注管道以内壁光滑为宜，同时选择动静脉插管以及体外循环机、变温水箱等。在灌注管路、膜式氧合器上涂抹肝素可起到保护血小板的作用，还可避免形成血栓，防止破坏血液有形成分，促使术后出血量减少。

    2.5 缩短体外循环时间及控制温度

    体外循环时间的延长会导致血液有形成分破坏加重，引起体内重要脏器功能障碍;体外循环心内直视手术中若是温度过低会减缓泵流量、运转速度，促使体外循环降温、复温时间延长，故应由具备丰富经验、操作熟练的外科医生进行操作，术中采用浅低温并尽量缩短体外循环时间，从而减少出血量。

    2.6 药物

    2.6.1 抑肽酶

    抑肽酶为碱性蛋白酶抑制剂，其可对血小板的膜蛋白Ⅰb进行保护，从而可起到保护血小板黏附、聚集功能以及抗纤溶的效果;抑肽酶可对手术期间血小板胞浆游离钙离子、环氧化酶活性的升高进行抑制，促使凝血-纤溶平衡的失衡得到纠正，从而能够减少术后出血量，起到一定的血液保护作用。但抑肽酶剂量减少至小于150万U时，会减弱血液保护作用，并可能导致过敏性休克等并发症发生，增加死亡风险，加上价格昂贵的影响，近年来临床已不推荐在体外循环心脏直视手术中使用抑肽酶[16]。

    2.6.2 乌司他丁

    乌司他丁属于蛋白酶抑制剂，其可对激肽释放酶介导的内源性凝血途径激活进行抑制[17]，促使凝血因子的消耗减少;在体外循环心内直视手术中，乌司他丁可對纤溶系统的过度激活进行抑制，起到血液保护作用。

    2.6.3 抗纤溶药物

    抗纤溶药物中氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基乙酸等均能对纤维蛋白原与血小板受体上赖氨酸部位结合进行阻止，抑制纤溶酶形成[18-19]，其还可使纤溶酶对血小板上GpIb作用减少，有效保护血小板[20]，促使术后失血量、输血量减少[21]。

    2.6.4 其他止血药物

    去氨加压素、巴曲亭、重组的Ⅶ因子激活物、参附注射液等止血药物均能使患者的凝血功能得到改善，进而可减少术中及术后失血量。

    3 小 结

    多种原因会导致体外循环心内直视手术中出现血液损伤，在掌握严格的输血指征的情况下，围手术期应根据现有技术、设备条件以及患者的实际情况实施综合性的血液保护措施，尽量减少血液丢失和血液制品的使用，以降低血液制品输注并发症的发生。

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