新医改时代下二级综合性医院药品采购和供应中内部控制分析

    黄席南

    

    当前，我国在医院管理体系中药品采购环节非常复杂，涉及到较多的内外部人员、金额庞大、流程长等环节，无形中会增加其风险，如供应商向采购人员为利润化相互勾结、医生从中收取一定回扣或者是开药中存在过度用药等情况。在这样背景的推行下，强化药品采购环节的内部控制工作就非常重要。同时在药品供应过程中表现的问题也非常突出，这与内部控制也有关，所以我们同时也要强化内部控制，确保药品的质量，进一步提升用药安全。

    一、前言

    新医改下一个最醒目的改革就是医药制度改革，包括基本药物制度、规范药品生产流通和等额加价、差别加价和药品零差率等方面的制度，该制度的目的是将患者为中心，发扬公立医院公立的特点，不仅能够达到医疗和药品的区分，还会让公立医院谋求药品差价补助的外部空间变小，虽然会造成公立医院的收入大幅下降，但是同时也会减小医护人员对额外医药提成的依赖于依附思想，增强他们的责任感，避免因药品采购过程中存在的舞弊和违规违法行为，真正把药品放在治病救人的角度上来，兼顾药品的价格，也重视药品的安全性和高效性，有利于缓解当前“看病贵、看病难”的尴尬局面。目前我国在医院管理体系中药品采购环节涉及到较多的内外部人员、金额庞大、流程长等环节，风险明显造其增加，我们比较常见的是供应商向采购人员为利润化相互勾结、医生从中收取一定回扣或者是开药中存在过度用药等情况。可以说强化药品采购环节的内部控制工作非常有必要。与此同时，还会面对药品供应过程中存在的问题，这与内部控制也有关，因此必须要强化内部控制，确保药品的质量，不断提升用药安全，这也是时代发展下，提高人民生活质量的一个重要方面。

    二、药品管理内控制度审计办法

    药品属于流动资产，对于药品采购的管理应以国家制度为准绳，对药品管理制度采取调查、测试和评价，探究药品管理表现出的不足进行内控制度审计，增强药品流通的安全性、经济性与有序性，以此确定审计范围和方式。首先是理解内部控制制度，这就需要理解业务中处理的程序和药品管理整个环节的彼此关系和彼此制约的关联，探究药品管理制度实施状况，判定其完善和健全情况。其次工作人员审查内控制度运转情况，也就是内部控制制度的运转，再次是各项工作的重要审查，以最开始的结果为前提条件，找到薄弱环节，继续分析会造成的影响，并控制薄弱环节，分析是否存在一定的错误，有没有补偿措施，潜在问题的影响大小情况，或者会造成药品因此损失浪费，让不法分子钻空子。最后是根据分析及查出的情况，提出能够实施审计意见和建议。

    三、新医改时代下二级综合性医院药品采购过程中内部控制风险点和防范

    （一）采购新药进入医院基本用药目录的风险。采购新药时采购品种的人员和药品供应商有着直接的接触，他们会形成某种直接或者间接的利益关系，采购品种的人员为了个人利益会答应供应商的要求，或者和供应商暗箱操作，通常会把药品的质量放在一个次要位置，引进一些不符合要求的药品。因此为了杜绝这类风险发生，医院医务处要集中接受新药报送工作的处理，当收到的药品采购审批表后，进行及时的整理，整理好的审批表再由有关的专业科做审批工作，审批完成后专业科的主任进行签字，然后把申请表送至医院的药剂科，药剂科会根据医院对新药的需求量给出他们的起始建议，并送药事管理委员会复审，需要注意的是新药的采购，药品的生产厂家不能直接指定，药事管理委员会详细探讨后才能确定用哪种药，这样一系列的流程可以有效避免采购药品风险。

    （二）药品招标环节的贿赂风险。药品招标过程中，一些药品生产企业为了中标，会对药品采购人员进行贿赂，药品采购人员出现利欲熏心，反而会减小对药品质量的把关，存在引进不合格药品。为了杜绝这类问题的发生，要形成一个监督和被监督的过程，一方面成立药品采购委员会，在新药采购时，抽取一定数量的采购人员，组成药品采购招标小组，并对这次采购药品进行书面承诺，不接受任何形式的商业贿赂，同时对新采购的药品信息在医院信息平台上进行发布，包括药品名、剂型、规格、价格、厂家和数量等信息，便于全医院员工对药品信息有所了解，并进行监督。另一方面，招标小组设立公众举报热线与举报信箱，主动公开所采购药品和签订的承诺书，并接受医院内外的所有人员监督，假设所采购的药品有质量问题，招标小组主动承担责任，同时还有连带责任的就是负责药品采购的副院长，需承担一定的间接责任。只有从多方面的监督，和共同的责任承担，采取有效杜絕该环节的贿赂风险发生。

    （三）验收的药品和合同标的物不一致的药品质量风险。当采购的药品到医院药房时，药房的工作人员就会对采购的药品进行及时的检查核对，如发现异常，或者是药品的质量问题，需要停止验收入库，拒绝该药品入库，然后向药剂科汇报，再向药事管理委员会汇报。采购人员应停止对该药的采购，终止和这样的生产商合作。

    还有会出现上一次采购的药品如果出现药效欠佳，以及药品使用数量有不准确的状况，再下一次进行药品采购时就要做好对药品的审批，由医院的专业的医务人员进行讨论分析，并且获得医院超过三名医务人员的签字以及获得专业科室里面的主任的签字认可，并撰写书面审批表，再到医院药剂科、药事管理委员联合审批，再决定是否淘汰该类药品。还有如果医院在每一个月使用药品的统计中发现，某类药品出现2-3个月连续用量排名前5名，并且金额较大，需向医院的主管人员反映药品规定使用量的异常状况，待药剂科的调查后，向医院药事管理委员汇报，是否存在风险，以决定是否继续采购该药品。

    目前，福建省全面实行“两票制”“4+7”药品带量采购及平台采购结算，有效的防止因药品流通环节发生一系列风险，药品已量换价，大大降低了药品成本，减轻了群众就医负担，给群众带来了实惠。平台结算使供应商30天左右能收到回款，缓解了资金的压力，避免了资金被医院长期占用的风险，减少了坏账的可能。

    （四）医院药品供应管理存在的风险。医院药品除了采购存在风险外，医院药品的供应管理也存在一定的风险。药品供应、发放以及回收是一项连续性的工作，是医院有序推进诊疗服务的保障性工作，内部控制对其快捷无误的推行有着非常重要的作用。其中药品供应管理审计作用负责审查医院内部有无储存养护、发放出库、不合格药品和报损和退药等齐全的药品管理制度。所以对于医院管理层应该给予审计部门单独的审计权限，采取不定时对药品采购内控制度实施状况给予检查与考核。医院在药品供应管理过程中存在的风险点主要有如下几点：一是药品供应管理方面应该会有一系列的规章制度来规范药品供应的管理行为，但是存在药品管理制度不完善，管理出错，管理效率差问题突出。例如：药品报废审批权限分层设置差，报损审批权限过大，损失容易形成。在其策略的应对上需严格遵守《药品报损管理制度》，公平公正的把控报废药品的审批权限。同时为了提升管理效率，各个医务工作者要强化国家的药品管理制度学习，不断完备且有着一定执行力的药品管理制度。二是药房在药品发放方面存在的问题，例如药品流失问题，这与其药品发出领用审核不严有着很大的关系，关键是药品的流失无法追踪，缺少记录，因此从管理的方式上应该加强记录，库管人员发货时必须在发货单上签字，然后通过复核人员再复核，以避免药品流失无法追踪的问题发生。又如各药房药师发药存在粗心大意，这其实就是从制度上缺乏管理，平时缺乏指导指点，没有形成一定的复核意识，造成药品的用药错误，在其纠正上应该强化药剂师的培训，灌输“四查十对”的原则，以避免差错发生。再如一些特殊药品和贵重药品不及时盘点，以及账册管理发放欠规范，从经济上和信誉上都有损坏，从其应对策略上应加强人员的安排监督，通常安排2名人员从事特殊药品与贵重药品清点工作，并将记录做好。三是医院药房药品超积压问题突出，不但使得资金浪费，还会存在药品过期的问题发生，在其应对策略上应该做到按照药品消耗量和周转情况，采取药品实施计划领取，杜绝药品积压情况发生。

    四、结语

    随着新医改出台后，医院的外部宏观审计环境的改变，出现了“社会审计进入医院审计”、“医院慢慢引进注册会计师审计披露”等现象，不断提升了医院内部审计，实现了不定期对医院药品采购和供应内控制实施状况给予检查考核。因此，面对医院管理体系中药品采购环节的问题，不但需要应对较多的内外部人员，还要注意金额庞大、流程长等环节，这样无形之中风险明显增加，尤其是非常常见的是供应商向采购人员为利润化相互勾结、医生从中收取一定回扣或者是开药中存在过度用药等情况。针对这些我们强化药品采购环节的内部控制工作，同时，针对药品供应过程中存在的问题，进行了分析探讨，包括采购新药进入医院基本用药目录的风险，药品招标环节的贿赂风险，验收的药品和合同标的物不一致的药品质量风险，医院药品供应管理存在的风险。针对这些风险问题进行了认真分析，并采取了一定的应对策略。

    随着考核结果的应用，不但要对风险进行应对，还要进行一定的考核考虑，比较常见的方式方法是对有关部门采取奖励、处罚、督促整改等措施。针对医院方面的考核，必须要联系医院的实际情况，做到有针对性的处理。例如可以构建供应商绩效考评制度，量化交货时间，订单接受变化率、退货率、退货周期等考核指标。也可以为药品采购人员建立品质绩效、数量绩效、价格绩效等方面的考核指标，以此进一步提升采购效率和采购药品的质量，以及从供应方面提升管理效率，确保药品的质量，进一步提升用药安全。

    （作者单位：清流县总医院）