医院医疗保险管理现状及改进措施

    罗文英

    医院能够对医保基金进行直接的控制和运用，他在进行引导管理的过程中具有重要的意义，怎么样在新形势下发挥医保管理的重要价值是至关重要的问题。各个医院应该要注意对医疗保险的管理情况进行了解，要注意采取一些有效的应对措施来对医疗保险的管理进行加强和维护，这样能够有效地保障参保患者的利益。

    医疗保险是指按照医疗保险制度可以实现对医疗费用的减免的问题。在我国经济的不断发展下，我国的新医改方案得到了有效的实施，越来越多的人参与到医疗保险中去，要对医保基金进行有效的利用，这样才能够保证医保管理实现重要的价值。

    一、新医保制度的概念和特征

    在发展医疗事业时，对于医疗制度的完善程度，能够影响到社会的发展，也能够对社会的和谐以及人们的生活水平产生重要的作用。这与医院传统的经营方式和经营的理念比较，新医保制度会有比较大的特别性，需要各个公立医院对新医保制度加大研究力度，这样才能够更快的保证经济效益与医保制度之间的关系，能够很好地结合现在医院的发展情况，取一些有效的措施来保证新医保制度的有效实施，从而能够使得老百姓实现顺利就医的生活保障。从客观上来说，现在的新医保制度实施，能够有效的避免一些医保工作上的问题，同时还能够取得覆盖面越来越广泛，能够让群众都加入到投保中去。此外，要注意这类医保制度是需要让用人单位以及职工来对医保的费用进行承担，对社会统筹以及个人账户等管理模式进行有效的协调工作，这样能够使得社会的统筹达到更好的作用效果，让社会保障制度得到更全面的完善。

    二、医院医疗保险管理现状

    （一）应用的传统经验决策方式相对落后

    传统的医疗保险制度主要是在制定以及效率评估方面，都是根据工作经验以及业务知识来进行管理的，最近这些年，我国的医疗保险的覆盖率不斷的提升，这会使得医疗行为更加的繁杂，这会让传统的经济决策方式没有办法能够满足现有医疗保险业务的需求。同时因为信息技术的不断提升，医疗的数据也在不断的积累，对于大数据的应用等较为先进的方式会使得医疗保险业务得到更快的发展，在制度运行模拟、资金压力测试和政策效率估评下，能够让决策实现精确和高效的作用效果，这对医疗保险业务的发展有着重要的意义。

    （二）医疗保障效果还未满足参保人员的实际要求

    目前新医保制度的实施，其覆盖程度以及发挥的效果还不够明显，很有可能会导致医疗费提高的情况发生，这会对我国的医疗保险的发展产生阻碍作用。到底如何才能够使得医疗服务水准达到同步的效果，同时还能够节约医疗的成本，这些都是现在医疗保险机构以及医院去深思熟虑的问题。

    （三）医院信息系统的更新未能紧跟新医保政策调整步伐

    现如今，我国的医院报销的类型出现多样化，同时报销的范围深度也提升了，在不断的进行医保支付模式的优化下，会计核算数据量越来越复杂多样，这会给医院内部的信息系统提出了更高的规范标准。但在实际的实现过程中，往往会出现一些问题，有些医院医保会计审核系统在进行升级的过程中没有达到与新医保制度的同步效果，这就会使得医院的内部成本核算出现不规范的情况发生，这就会导致医院的经济效益得不到很好的保障。

    三、加强医院医疗保险管理现状的改进措施

    （一）加强医保宣传，提高知晓率

    需要对医疗保险政策进行合理的培训，同时需要对医疗保险进行有效的宣传和普及工作，要保证医院的工作人员对医疗保险政策进行一定的学习和了解，在实施的过程中需要充分的结合医院的实际情况，与领导进行协调合作，做出有效的，合理的，较为科学的服务流程;要让工作人员对医保工作更加的注意，这样能够避免一些医保违规的问题出现。并且需要定期的举行一些培训班，这个培训班需要对于一些在医保发展过程中出现的问题进行有效的分析，同时还需要对医保服务协议进行解读等，这样能够使得医保流程得到优化，同时还能够让一些问题得到有效的解决;此外，需要对最新医政策根据科室特征来进行划分，参与培训。

    （二）实现医疗保险的智能辅助审核

    在城市不断的进行全面统筹医疗保险的过程中，市级以及县级的医院也逐步的开始对医疗保险辅助审计信息系统进行运用。医疗保险监管机构能够根据大数据技术对医疗账单进行监测工作，能够实现在短期内完成对医疗费账单的审核，能够在许多订单当中查找出一些疑似违规的单子，还能够对一些存在疑点的单子进行初步的判断工作，有效的提升了工作效率和效益。以前旧的审核模式主要是根据人工的方式来进行审核，在审核的过程中，确定存在疑点的账单，每一个账单大约需要20分钟来完成，采用智能化的辅助审计信息系统审核后，需要的时间少于一分钟。如某一患者由于肠胃消化功能不良而需要住院进行治疗，其医生采用的是“黄体酮”，这样系统就会在该医生的计算机屏幕上显示出相关的审计制度和进行提示“不符合临床用药规则”，此外，还会向医生介绍“黄体酮”的相关用药标准等信息。应用智能系统还可以筛选出一些不合理的医疗费用，这样能够加强医院对医疗保险管理工作的质量，从而使得医疗行为更加的规范、合理。能够在短时间内发现其中存在的不良情况，并进行及时的调整和改善，这样能够让医院的损失降到最小，同时还能够切实的保障参保人员的利益，使得医疗保险基金能够到平衡的效果，实现医院医疗保险管理工作的质量以及效率上的提升。

    （三）加强组织建设，及时更新医院医保管理理念

    医院医保管理工作具有任务重且工作量大的特点，要想使得这项工作能够做好，就要积极的适应新时代的发展，满足新时代对于医保的需求，与时俱进。各大医院应该注意提升医保管理工作的工作水平，要注意对这项工作进行组织和建设，例如，可以通过把“一把手”为组长，去建设一个医保管理组织机构，这样能够使得医保管理工作达到统筹协调的效果，同时还可以建设出一个医保质量管理体系网，这是一项重要的医保质量管理的体系，其内容是临床科室医保是受临床科室主任以及护士长的管理，而临床科室主任以及护士长是受医院医保部的管理，而医院医保部是受医保管理委员会来进行管理，这样能够实现医院的全院齐抓共管，让每个人都能够懂医保，让每个人都能够实现医保的监督。医院在进行强化医保管理组织建设工作的过程中，要重视对医院建立出一个医保管理的领导小组，这个组的组长是由院长来进行领导，可以把副组长的位置管给其他的领导来进行管理，其医保管理部门办公室的工作人员则是小组的成员，分管这方面的领导作为办公室的主任，他的工作主要是领导小组的一些日常事务以及对接调协和联络等工作。

    （四）建设医院医保信息系统

    在进行医院管理医保的过程中，要重视信息化系统发挥的效果。医院在进行对信息系统的完善时，需要对医保管理的特点进行有效的全面的分析，其中有开发医嘱系统、收费系统以及识别系统等。同时还可以通过聘请专业企业来充分的对系统进行完善，这样能够使得系统的运用率以及覆盖面得到有效提升，还要确保管理工作能够实现透明，给人们能够享受到更加便捷的服务。例如可以基于当前的医院信息系统，开发诸如医疗审批、疾病控制、出院医疗费用自动检测的软件，通过应用此类软件能够显著提升医生诊疗过程的便捷性，显著提升医疗保险的管理效率，促进医疗保险监管工作的顺利开展 ;此外，还可以聘请专业企业对数据分析系统进行研发，这样能够很好的应用在临床分科管理中去。信息系统能够提升了医院的管理效率，同时提供了许多的便捷，在医保费用的使用以及审批等方面都能够实现更好的控制效果。

    （五）打造多方医保和谐关系

    1.医患关系。需要多加注意加强对医患的沟通，在服务方面要尽量做到让患者满意，防止医保导致医患发生纠纷的问题。首先，医务人员在对患者进行服务时，需要严格的按照相关的制度来进行要求，提升医务人员的道德素养。其次，要对患者的用药进行严格的管理和控制，要保证是以“三大目录”药品为主，若是超出了“三大目录”的范围就需要让患者或者患者的家属进行签字，这样能够节省患者的费用，减少医患纠纷。再次，医保的窗口人员需要有一定的耐心，注意对患者进行答疑解惑，还需要把相关的资料进行采集和整理，防止工作出现纰漏。最后，对患者的身份信息和异地进行一定的核对工作，要让患者能够信任医院的服务，这样能够得到很好的医疗效果，建立出一个较为和谐的医患关系。2.医院与医保机构关系。首先，要及时的对新医保政策进行一定的学习以及了解;其次，需要加强交流和合作，要在业务方面进行充分的沟通，要保障医保的管理能够达到合理、规范的效果，尽量为患者提供更加合理节省的服务;最后，需要把医院的困难的地方对医保机构进行反馈，同时还能够提出一些合理的建议，通过协调的方式来使得一些问题得到有效的解决;最后，打造一个互信合作的关系，通过交流来实现更好的作用效果，让双方都能够满意，使得医保政策的實施以及患者的利益实现共赢。同时，医院和医保工作能够和谐合作，这能够使得医保管理工作更具有有效性和实际性。

    （六）加强对工作人员的继续教育与信息知识培训

    要想对医疗保险进行信息化管理，首先需要保证信息化技术以及网络电子设备的完善程度，就是还需要加强对管理人员的培训，要全面的提升整体队伍的职业素养。在先进的科学技术进行应用的过程中，相关人员需要不断的去了解信息化管理工作，在进行管理工作的学习过程中需要进行一定的科学技术的应用工作，这样能够更好的提升自身的业务处理水平，各级医院还需要定期的组织学习，但管理员进行培训工作，要全面的增强管理工作队伍的信息化了解程度，这样才能够使得医疗保险档案管理工作能够达到信息化的发展。

    四、结语

    综上所述，新时代下所进行的医改，给医院带来了机遇，同时也是一个巨大的挑战。构建科学有效的医院医疗保险管理体系，加强组织建设，及时更新医院医保管理理念，加强医护人员管理培训力度，科学设置医院医保工作监管岗位，加强医院信息化建设提升管理效率，积极打造多方医院医保的和谐关系，为患者提供更好的医疗服务质量。

    （作者单位：海南省东方市人民医院）