张仲景经方本源剂量的传承与发展
邸莎 李青伟 杨映映 宋珏娴 赵林华
摘要 通过梳理历代度量衡对经方本源剂量的影响，分析仲景经方本源剂量折算的历史变迁。介绍历代医家及当代医家在尊崇经方剂量的基础上，结合临床实际灵活加减，尊古而不泥于古。认为仲景经方本源剂量的折算应用探索应在综合考虑临床用药疗效与保证安全性的基础上明确量效关系，寻找最佳临床合理用量，从而提高临床疗效。
关键词 历代度量衡;经方本源剂量;张仲景;量-效关系;合理用量;因药施量;因病施量;因方施量
Abstract Through the analysis of the effects of ancient weights and measures on dosage of classical prescription，the historical changes of dosage conversion of ZHANG Zhongjing′s classical prescription were observed.On the basis of respecting the dosage of classical prescription，ancient and contemporary doctors control dosage flexibly combining with clinical practice，which was systematically introduced.In the future，the dosage conversion and application of ZHANG Zhongjing′s classical prescription should be explored on the basis of comprehensive consideration of clinical efficacy and safety.The dosage-effect relationship should be clarified，and the optimal clinical dosage should be sought，so as to improve clinical efficacy.
Keywords Ancient weights and measures; Dosage of classical prescription origin; ZHANG Zhongjing; Dosage-effect relationship; Optimal clinical dosage; Dosage based on herbs; Dosage based on diseases; Dosage based on prescription
中图分类号：R289文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.026
张仲景的《伤寒杂病论》确立了中医辨证论治体系基本框架与临床理法方药应用的基本规范，是集秦汉以来医药理论之大成，并广泛应用于医疗实践的专书，在中医学史上地位极高，在近现代国际中医学术界影响极为广泛。何谓经方，说法众多。经方是汉以前临床医方著作及方剂的泛称，又专指《伤寒论》《金匮要略》中的方剂等[1]。《金匮心典·徐序》云：“惟仲景则独祖经方，而集其大成，惟此两书，真所谓经方之祖。”经方是《伤寒杂病论》辨证论治理法方药的核心所在，是后世医家最为看重和最常运用的方剂，但从东汉至今已近2 000年，经方剂量的换算逐渐扑朔迷离。经方用量是决定临床疗效的关键因素，是经方的“灵魂”所在。然而，经方用量在历史传承上存在重大分歧，其折算方法竟有32种之多，临床应用莫衷一是，无“法”可依，直接影响经方的临床应用效果[2]。我们对仲景经方本源剂量折算历史源流和如何用现代多学科方法得到的证据指导临床应用进行综合阐述，系统介绍经方原方剂量折算的历史脉络、古代及当代中医师对经方运用和用量的体悟，供临床科研同道借鉴。
1 历代度量衡对经方本源剂量折算的影响
历代度量衡变化对经方剂量折算影响重大。秦朝在全国实行了统一的度量衡，西汉基本沿用了秦朝的度量衡，并予以完善。采用黄钟累黍法确定度量衡，《汉书·律历志》记载：“权者，铢、两、斤、钧、石也……本起于黄钟之重，一龠容千二百黍，重十二株，两之为两。二十四株为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石。”根据“永平大司农铜斗”“光和大司农铜斛”“永平大司农铜合”等实物考证得出，东汉时期1斤约折合现今220～250 g、1两为13.75～15.625 g[3]。东汉后至隋，存在大小不同的秤量，医药常用小制，但单位量值整体逐渐增加。陶弘景《本草经集注》曰：“今则以十黍为一铢，六铢为一分，四分成一两。”此为“神农秤”之起源。其“以十黍为一铢”与《汉书·律历志》中“百黍之重为一铢”比较，重量缩小10倍。隋代隋文帝进行了度量衡的第2次统一，其中1尺合今29.6 cm，1升约合600 mL，1斤约合660 g。而隋炀帝推行古制（秦汉之度量衡），因此导致大小制并存。唐朝沿袭了大小制，大制是秦汉之制的3倍，但医药仍用小制，并出现了新的重量单位即“錢”，并以十钱为一两取代二十四铢为一两。经考证，“分”即六铢为一分、四分为一两的“分”，出现于南朝至魏晋时期，沿用到隋唐[4]。而“神农秤”定于孙思邈，“神农秤”之1两约为1.38 g。虽“神农秤”对中国医药用量并无影响，但对日本汉方医学影响深远，并以此推测仲景之经方用量。
宋朝沿袭隋唐及五代的大量制，以“忽、丝、毫、厘、分、钱、两”的十进制取代“铢、累、黍”，而十六两仍为一斤，并把“钱”纳入到法定度量衡单位。宋朝常用剂型是煮散，药物计量以分、钱为主，其剂量是历代最小的，平均用量仅为汉唐时期的1/3～1/5，部分甚至为1/9[5]。宋代1斤合634～640 g，1升折合现今的考证有2种结论，一是折合585 mL，二是折合700 mL或以上[6]。明清时期，废除小制，医药度量衡沿用宋朝十进制度量衡。其度量衡折算为一尺约合33 cm、一升约合1000 mL、一斤约合600 g，一两约合37.5 g。明代李时珍《本草纲目》：“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”傅延龄教授认为陶弘景及孙思邈、李时珍“以十黍为一铢”及“神农秤”并没有错误，只是其并不是一种实物的秤具，而是一种权衡标准，但应用范围很局限[7]。1928年中华民国进行度量衡的第3次统一，即1公升为1市升，1公斤为2市斤，1斤为16两即500 g，1两为31.25 g，1米为3市尺。1977年中华人民共和国进行第4次度量衡的统一，并规范中医处方遣药计量单位为g[8]。因此，随朝代更迭，经方中1两折合为现代用量为13.74～41.25 g，其用量范围甚广。
2 历代医家对经方的运用与发挥
隋唐时期孙思邈著《千金要方》《千金翼方》，而唐本《伤寒论》正载于后者之卷第九、第十，其《千金要方》亦可见与经方相关的内容。唐本《伤寒论》及《千金方》中有关整理《伤寒论》以及在原方基础上灵活创制新方的内容，说明孙思邈既尊崇仲景学说，同时又结合当时社会、自然环境及患者本身病情变化来发展经方。如在麻黄汤基础上，根据患者病情变化而形成的麻黄升麻汤、麻桂各半汤、理中丸等加减方，与孙思邈治疗外感热病方剂相似。如《伤寒论》第6条“若发汗己，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾”与《千金要方》卷九“治风温之病，脉阴阳俱浮，汗出体重，其息必喘……”内容相似，然《伤寒论》未言明治疗方法，孙思邈则用葳蕤汤（玉竹、白薇、麻黄、独活、杏仁、川芎、甘草、青木香各二两，石膏三两）予以治疗，其原因为依据风温之汗出兼喘与麻黄杏仁甘草石膏汤[麻黄四两，杏仁五十个（去皮尖），炙甘草二两，石膏半斤]治疗汗出兼喘且无大热相似，在其基础上加独活、川芎祛除外邪，玉竹、白薇、青木香滋阴清热。再如仲景之桂枝汤（桂枝三两、芍药三两、炙甘草三两、生姜三两、大枣二十枚）治疗外感风寒表虚证，并以桂枝与芍药用量比例不同化裁为桂枝类方。孙思邈运用桂枝类方时，灵活确定桂芍比例，不拘于仲景类方之比例，并且几乎用于治疗所有疾病[9]。
宋代庞安时所著《伤寒总病论》是继承和发展《伤寒论》的有力证据。《伤寒总病论》在引用《伤寒论》方药以尊崇仲景之理法方药的同时，结合临床实际灵活增补了181个方证。庞安时对药量度量衡变化进行了考证，认为当时之一两相当于古之三两，药物用量可按仲景方用量一半折算进行使用，但唯独石膏除外，同时提出半两以上大附子相当于经方一枚半，四钱以下可以用两枚。再以暑病用药为例，如代桂枝并葛根证、桂枝加葛根汤，代麻黄证、麻黄汤，代青龙汤证、大青龙汤等，与仲景药方相比，庞安时把热性药减半并加入寒凉药，进而扩大了仲景方药的治疗范围[10]。
清代叶天士著《临证指南医案》，其用药思想遵循仲景用方但不拘于原方，随证加减。叶天士善用泻心汤、桂枝汤、炙甘草汤、小建中汤等，在仲景用方原意上又巧妙变通;并且善于抓疾病主证及病机，化裁原方以扩大其应用范围。如仲景之乌梅丸用于厥阴蛔厥，叶天士扩大其治疗范围亦用于呕吐、泄泻、暑证、癥瘕、疮疡等。再如仲景之大半夏汤（半夏两升、人参三两、白蜜一升）治疗胃反呕吐，而叶天士将大半夏汤用量大大降低且加之姜、连、乌梅等（人参一钱、茯苓三钱、炒半夏一钱半、生白芍一钱、乌梅七分、小川连二分、淡生姜二分、广皮白一钱）以柔肝安胃治疗肝气上逆致胃失和降证[11]。另外，清代医家使用附子多为炮附子，与仲景方中生附子有别，且剂量减少，如真武汤中炮附子常用三至五钱，按当时一钱为3 g，则炮附子用量为9～15 g;如茯苓四逆汤，炮附子常用一至三钱或一枚[12]。
3 当代医家对经方的运用与发挥
当代不乏临床应用经方治疗多种疾病的大家，他们的有效治疗经验也被广泛推广。从药物用量、方剂剂量方面对经方运用进行思考和总结，是经方现代研究的重要内容。经方的用量换算、历史传承脉络需要被厘清，现代经方用量与疗效关系也是严重影响中医临床疗效的关键因素。在继承古代经方运用的基础上，当代医家也有着不同的体悟与应用心得。
当代有许多大剂量运用经方治疗各类疾病的临床大家。李可老中医是当代著名经方大家，以擅长应用大剂量附子治疗急危重症而著称。他认为经方剂量换算当尊1两合15 g，方可救重危急症，收一剂知、二剂已，攻无不克之奇效[13-15]。李老总结，凡用经方治大症，在辨证得当的基础上，须见机即投，不可犹豫，并且掌握经方的基础有效剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。仝小林教授是当代遵循并应用经方本源剂量的中医大家，擅长经方治疗糖尿病及其并发症，尤其对于黄连治疗糖尿病的临床应用及剂量有着独特见解。他将现代糖尿病的发展过程分为郁、热、虚、损4个阶段[16]，郁、热阶段以实证为主，火热偏盛，黄连用量宜大，一般30～45 g;对于血糖极高，甚至出现糖尿病酮症者，亟需清泄火毒，直折火势，此时黄连用量可达60～120 g，方能迅速消解火势，缓解危急。虚、损阶段以虚证为主，或虚实夹杂，火热不甚，黄连用量不宜偏大，或配伍辛热之品，如干姜、吴茱萸、肉桂等，去其苦寒之性而取其降糖之用[17]。
除大剂量应用经方，当代不乏小剂量运用经方的中医大家，他们一般遵循经方1两合3～6 g的折算標准。其中有代表性的如黄煌教授，他善于运用经方治疗肠易激综合征，他认为肠易激综合征最常见的体质类型有半夏体质、柴胡体质和干姜体质。半夏体质者的特点是多痰湿，柴胡体质者特点是多气滞，干姜体质者特点是多脾寒，对应方证包括大柴胡汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、理中汤证[18-20]。黄煌教授重视经方剂量及加减，他认为剂量包括绝对剂量和相对剂量2种含义，绝对剂量指仲景原方之量相当于今天多少量。黄教授临床常根据患者病情和体质灵活调剂，通常按照仲景1两合3～6 g进行换算。相对剂量即方剂诸药相互之间的比例，尤其是主药的比例是经方配伍的关键[21]。
更多的经方使用者充分借鉴了以上2种经方剂量运用的方法，在临床中不拘泥大小，根据实际病情调整用药剂量。代表医家如国医大师邓铁涛教授，他善于活用黄芪剂量治疗多种病证，如治疗重症肌无力，邓老重用黄芪为主药，用量60 g起步[22-23]。黄芪能够升压同时能够降压，在治疗低血压时，邓老善用补中益气汤，黄芪一药分量一定小于15 g;而在治疗高血压时，经常使用黄芪合温胆汤，黄芪则从30 g起步[24]。而在使用补阳还五汤治疗偏瘫患者时，如果诊断为气虚血瘀型，则黄芪必重用至120 g，甚至达到200 g，不会少于60 g[25-26]。邓老在经方用量方面并不墨守成规，而是审时度势，辨清病机，随证加减剂量。
由于历代度量衡的变迁，当代经方换算标准大小不一，无规范可循。按照经方本源剂量应用经方能够取得更好的临床疗效。李宇铭博士以汉代一两等于15 g的折算方法，运用经方原方以及原方剂量，回顾性分析250例病案的临床体会，发现2剂内病情减半的占八成，3剂内病情减半的占九成多，初步验证了应用经方原方以及原方剂量于当今临床，具有“一剂知、两剂已”之速效[27]。而当代医家很少使用经方原方剂量的原因，多认为一两折算15 g的方法剂量甚重，事实并非如此。东汉经方一般分多次服用，较多为“日三服”，如桂枝汤中桂枝三两，按3次服计算，则桂枝的一次量为15 g，现代不少中医师的临床处方也基本是这一剂量。另外经方药味数很少，平均在（4.81±2.28）味，而相较现代临床处方，药味数平均在（15.52±4.16）味，若从全方的总剂量来看，现代临床处方的剂量与古代不相上下[28]，说明使用本源剂量有益于提高经方疗效，且安全性良好。
4 经方用量的展望
无论是古代还是当代，长久以来，经方临床用量始终存在“误、乱、缺、惑”4个弊端：“误”为经方本源剂量折算之误，“乱”为临床实际用量之乱，“缺”为方药剂量理论及研究方法之缺，“惑”为经方本源用量实践之惑。不同的朝代均会根据当时社会背景而制定出不同的折算方法和标准，而这些折算方法间具有较大的剂量差异，如东汉1两约13.8 g，而唐代孙思邈“神农秤”之1两约1.38 g，其间差异可达10倍。因此，维持经方本源剂量是临床取效之关键，但是根据时代特征进行不同折算亦是可取之举，如宋代煮散剂在取效的同时也节省了大量药材。目前我国中药材资源与民众需求之间存在较大供需矛盾，因此运用现代技术手段效仿宋朝大力发展煮散剂，并确定最佳量效关系，可在保证疗效的基础上节省药材，此即“因药施量”。
历代及当代医家尊崇又不拘泥于仲景本源剂量，灵活对待经方本源剂量。如仝小林研究团队通过现代实验研究证明，不同剂量的经方具有不同的临床效应，现代煎煮技术可增加有效成分的溶出、减少药材用量，比如葛根芩连汤的经方本源煎煮法之有效成分为现代煎煮法的47%～74%，使经方1两合现代9 g更为合理，减少药材浪费[29]。因此，经方剂量折算需要结合时代背景，更需要运用现代研究手段，探究不同病种的最佳量效关系，即“因病施量”。
现在临床传承体系繁多，处方方法多样。有的医家常用大剂量小处方，有的则常用小剂量大处方，但不管处方方法如何，能在临床取效即为好方法。因此经方剂量也需要根据处方的类型进行界定，“霸方”起沉疴，固然需要重剂出击;“围方”治慢病，亦需小剂缓图。此即“因方施量”。
综上所述，临床医生在运用经方时，需要根据病种差别、病情轻重等因素选择不同折算标准，以尽可能地实现在保证疗效的前提下优化药材资源。因此，探寻经方合理用量对于现代临床合理用药至关重要，在确定疗效性与安全性的基础上，寻找最佳量效关系;准确把握最佳治疗窗以及剂量阈，提高临床疗效。
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（2019-10-01收稿 责任编辑：芮莉莉）
