基于口胃管饲联合量化食物稠度吞咽训练对脑卒中吞咽障碍功能恢复的护理干预评价

    姚巍 茆冬梅 朱春苗

    

    【摘要】目的 探討在口胃管饲基础上联合量化食物稠度吞咽训练对脑卒中吞咽功能障碍患者功能恢复的干预结果。方法 选取我院神经内科2019年01月～2019年12月收治的早期吞咽功能障碍脑卒中患者60例，随机均分为对照组和观察组，各30例。对照组实施传统长期经鼻管饲模式，观察组采用间歇口胃管饲基础上，给予联合量化食物稠度摄食吞咽训练模式。入院30 d后，对比两组吞咽功能恢复情况（功能性经口摄食量表FOIS）、管饲相关并发症、日常生活活动能力（改良Barthel评分）和营养状况改善指标，包括身体质量指数（BMI）及实验室检查项目（Hb、TP、ALB）。结果 入院时，两组FOIS评分、改良Barthel评分及营养状况各指标比较无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）;入院30 d后，观察组FOIS评分及改良Barthel评分均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组管饲相关并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组营养状况各指标改善幅度（BMI、Hb、TP、ALB）均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对脑卒中吞咽障碍患者实施基于间歇口胃管饲基础上联合量化食物稠度摄食吞咽训练干预，可显著促进患者吞咽功能恢复，减少管饲相关并发症发生，改善患者营养状况及生活活动能力。

    【关键词】吞咽训练;量化食物稠度;脑卒中;吞咽障碍;并发症;营养状况

    【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.28..03

    【Abstract】Objective To explore the results of interventions combined with quantified food consistency swallowing training on the basis of gastrointestinal tube feeding for patients with stroke dysphagia.Methods Sixty patients with early swallowing dysfunction stroke admitted to our department of neurology from January 2019 to December 2019 were randomly divided into a control group and an observation group， 30 cases in each group.The control group adopted the traditional long-term nasal tube feeding model，and the observation group was given intermittent gastrointestinal tube feeding， combined with a food feeding and swallowing training model with combined quantitative food consistency. 30 days after admission，compare the recovery of swallowing function （Functional Oral Food Intake Scale FOIS），tube feeding related complications， activities of daily living （modified Barthel score） and nutritional status improvement indicators including body mass index （BMI） And laboratory inspection items （Hb， TP， ALB）.Results At admission， there was no significant difference between the two groups in FOIS score， modified Barthel score and nutritional status （P> 0.05）;30 days after admission， the observation group FOIS score and modified Barthel score were significantly better than the control group （P <0.05）;The incidence of tube feeding related complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （P <0.05）;the improvement of nutrition indicators （BMI， Hb， TP， ALB） in the observation group was significantly better than that in the control group （P <0.05）.Conclusion Intervention based on intermittent gastrointestinal tube feeding for patients with stroke dysphagia combined with quantitative food consistency feeding and swallowing training intervention can significantly promote the recovery of swallowing function of patients，reduce the occurrence of tube feeding related complications， and improve the nutritional status and life activities of patients.

    【Key words】Swallowing training;Quantifying food consistency;Stroke;Dysphagia;Complications; Nutritional status

    脑卒中是一种发病率、致残率、病死率、复发率均极高的急性脑血管病，是由于各种原因发生的脑血管供血障碍而致局部脑组织缺血缺氧出现坏死或软化灶，导致相应神经功能缺损而出现临床各种神经功能障碍的症状[1]。吞咽功能障碍是卒中后常见的临床症状及主要后遗症，表现为饮水呛咳、误吸、进食困难等，可导致营养摄入障碍，严重影响患者营养状况及身心康复[2]。目前，针对脑卒中吞咽障碍所采取的传统长期留置胃管管饲模式，是脑卒中患者综合治疗的主要手段之一。但是长期留置胃管管饲常可导致相关并发症的发生，如吸入性肺炎、腹泻、呃逆、食管狭窄、营养不良等。因此，临床上对多种间歇管饲模式、吞咽训练等改良技术的研究具有重要的临床意义[3-4]。我院神经内科护理组在对脑卒中早期吞咽障碍患者实施基于口胃间断管饲基础联合量化食物稠度的摄食吞咽训练干预模式，收效满意，现总结如下：

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取连云港市灌云县人民医院神经内科2019年01月～2019年12月收治的早期吞咽功能障碍脑卒中患者60例，随机均分为对照组和观察组，各30例。纳入标准：（1）符合中华医学会神经病学会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]脑卒中诊断标准，且均经头颅CT/核磁共振证实存在急性脑梗死或脑出血灶;（2）发病时间14d内，患者病情稳定，认知功能正常，能理解和配合医护人员;（3）经功能性经口摄食FOIS 判断为2～3级吞咽障礙。排除标准：（1）排除口鼻咽喉病，合并肝肾功能不全及严重营养不良患者;（2）合并认知障碍及精神类疾病;（3）入院时即并发肺部感染。其中对照组男19例，女11例，年龄35～81岁，平均（58.32±10.12）岁;平均病程（8.98±2.34）d;FOIS分级：2级19例，3级11例;病种：脑梗死18例，脑出血12例。观察组男20例，女10例，年龄36～82岁，平均（58.86±10.54）岁;平均病程（8.45±2.12）d;FOIS分级：2级20例，3级10例;病种：脑梗死17例，脑出血13例。患者及家属均知情同意主动配合。两组患者临床资料比较无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。

    1.2 方法

    1.2.1 对照组

    实施传统长期留置胃管营养管饲模式，经鼻置入复尔凯鼻胃管（长度45～55 cm）后遵医嘱间歇鼻饲流质和水，最常用流质为常温下能全力肠内营养液，1次/4 h，200 ml/次。利用流体学知识，鼻饲时使头、躯干处于高位以防止逆流、误吸。鼻饲配合早期吞咽功能康复训练，主要措施为咽部持续冷刺激，还可配合练习空吞咽及点头式吞咽动作训练[6]。

    1.2.2 观察组

    间歇口胃管饲基础上，联合量化食物稠度摄食吞咽训练模式。具体包括：（1）间歇性口胃管饲：患者取坐位或半坐卧位（床头>45°），选取合适型号营养管经口腔插入胃内，深度为45～55 cm，判断胃管在胃内后注入无渣流质匀浆食物、果汁、水或者药物后，指导患者屏气后拔出胃管。每天置管3～6次，每次注入200～250 mL[7]。（2）量化食物稠度的摄食吞咽训练：①先期管饲后指导患者做鼓腮、吐气等收缩颊部肌肉的面颊肌训练动作，以及噘嘴、咂唇、舌上下左右左右摆动、吸吮等唇舌肌训练动作，或者以冰冻好的大头棉签擦拭患者两侧咀嚼肌，然后依次擦拭患者软腭、鄂弓、舌根及咽后壁。每日2次，每次20 min。棉签冰刺激结束后，清洁口腔后给予饮水训练，从1 mL、2 mL、3 mL开始，自少量到多量，循序渐进，以患者不出现呛咳为准 [8]。②糊状食物摄食训练：患者饮水不出现呛咳后，采用蒸鸡蛋羹、酸奶制品、蔬菜泥、碎肉粥、水果泥、碎肉、豆腐脑、藕粉、芝麻糊、碎面条等营养丰富的食材制作蛋羹、糖浆、布丁状食物，协助患者取端坐位或半坐卧位（床头30～60°），操作者位于患者健侧，依次给予布丁状食物、蛋羹、糖浆状食物分别5 mL、10 mL、20 mL，食物送至健侧，嘱患者一口咽下，注意观察患者咽下后是否发生呛咳、声音改变、血氧饱和度下降情况。健侧喂食易刺激舌咽部，糊状食物不易松散，密度均匀，粘性适当，通过食团向舌根运送而引起吞咽动作，减少反流及误吸。从一口量逐渐加量，可减少食物从口中漏出或引起咽部残留导致误咽情况，不足一口量反而会因刺激不够而难以诱发吞咽反射[9]。③患者接受摄食训练时要保持正确的体位，食物形态、用量和质量都要保证安全，喂食速度不宜过快，不宜过量，进食后保持体位0.5～l h，之后再进行翻身等操作。

    1.3 评价指标

    患者入院当天和治疗30d后分别进行吞咽障碍、日常活动能力及营养指标评估和管饲相关并发症：（1）采用功能性经口摄食量表（FOIS）进行吞咽功能评价，FOIS将吞咽障碍严重程度分为7级：1级者完全不能经口进行，为最严重，7级正常[10]。（2）采用改良Barthel指数评分评估日常生活活动能力[11]，满分100分，60分为不依赖。（3）营养指标包括：①身体质量指数BMI[12]，18.5～23.9表示正常，17～18.4表示潜在营养不良，<17表示营养不良。②实验室检查项目包含血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）。 （4）管饲并发症评估：包括吸入性肺炎、腹泻、腹胀、便秘、焦虑不安、水电解质紊乱等情况。

    1.4 统计学方法

    采用SPSS 19.0统计学软件检验，计量资料数据以x±s表示，两组比较采用t检验，计数资料采用例（率）表示，采用精确概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结 果

    2.1 两组干预前后吞咽功能、日常生活活动能力及营养状况比

    较入院时，两组患者FOIS评分、改良Barthel评分及营养状况个指标比较无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）;入院30d后，观察组FOIS评分及改良Barthel评分均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组营养状况各指标改善的幅度（BMI、Hb、TP、ALB）均明显优于对照组。见表1。

    2.2 两组管饲相关并发症比较

    治疗30 d后两组管饲相关并发症;观察组发生腹泻2例，腹胀2例，便秘3例;对照组发生腹泻6例、腹胀6例，吸入性肺炎3例，便秘2例，水电解质紊乱2例，组间并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

    3 讨 论

    随着中国国民经济水平的快速发展，人民群众的医疗保障得到了明显改善。各级医院的医疗条件和诊治技术水平也在不断提高，政府对心血管疾病的三级预防宣传教育以及健康行动也在不断加强。大众对H型高血压等导致卒中的危险因素的认识水平及卒中早期救治的理念都发生了很大改变。因此，近年来的中国卒中流行病学最新数据显示，我国脑卒中死亡率逐年已呈下降趋势。但县级医疗机构承担了农村地区防控脑卒中的重点工作，也是卒中患者临床康复的主力军，对降低卒中致残率和死亡率有很大的促进[13]。

    脑卒中患者急性期约有51%～78%会因球麻痹或假性球麻痹而出现吞咽障碍情况，其中吞咽障碍导致物质摄入不足的发生率约为42%～67%，约50%患者可因吞咽障碍导致误吸，其中1/3的误吸可导致吸入性肺炎，甚至窒息或者死亡 [14]。

    本研究基于间歇口胃管饲基础上联合量化食物稠度摄食吞咽训练护理干预技术，可显著促进脑卒中吞咽功能恢复，减少管饲相关并发症发生，明显改善了患者营养状况及生活活动能力。临床上卒中主要后遗症和护理难点就是吞咽障碍，急性期后做好吞咽障碍的早期筛查和评估，制定针对性的护理干预措施非常重要，而其中的饮食管理尤其重要，可有效遏制长期管饲时相关并发症的发生，促进患者吞咽功能恢复，可有效改善患者营养状况，提高患者生存质量[15]。

    参考文献

    [1] 王 丹.脑卒中后谵妄65例的临床护理[J].中国乡村医药，2019，026（003）：71-72.

    [2] 張淑荣.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理体会[J].中国医药指南，2018，016（002）：281-282.

    [3] 宗敏茹，庞 灵，郑兰娥，等.间歇性管饲结合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍患者的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2017，39（12）：932-933.

    [4] 杨红英，杨桂云，肖文香，等.间歇性管饲技术联合常规吞咽康复训练在改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能和减少并发症发生率中的作用[J].中国医学创新，2019，16（21）：151-155.

    [5] 彭 斌，刘 鸣，崔丽英.与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读[J].中华神经科杂志，2018，51（9）：657-659.

    [6] 王 芳.出血性脑卒中患者吞咽困难筛查失败的危险因素分析[J].中国康复，2020，35（1）：27-30.

    [7] 温新颜，张雪梅，古晓琳.预见性护理预防老年脑卒中后吞咽障碍致肺部感染的作用观察[J].哈尔滨医药，2017，37（4）：391-392.

    [8] 常 红，赵 洁，张诗涵，等.量化食物稠度对减少脑卒中吞咽障碍患者误吸的效果评价[J].中华护理杂志，2018，53（1）：34-37.

    [9] 陈玉芳，刘祉嫣，曹露阳，等.协同护理在脑卒中后吞咽障碍患者功能康复中的应用效果[J].中国当代医药，2019，26（7）：247-250.

    [10] 祝小丹，廖金珠.品管圈活动对降低脑卒中吞咽障碍患者误吸发生率的效果[J].中西医结合护理（中英文），2017，3（8）：55-58.

    [11] 周海燕，陈多妹，王陈军.改良Barthel指数评定量表在脑卒中患者中的应用及影响效果分析[J].中国药物与临床，2018，18（12）：165-167.

    [12] 刘庆宪，罗 虹，冯妙莲，等.补中健脾法对老年营养不良患者身体质量指数和相关蛋白质物质治疗价值的临床研究[J].医学信息，2018，31（21）：160-163.

    [13] 刘 霞.脑卒中患者实施康复护理的临床效果及对降低肢体残疾发生率的影响[J].国际护理学杂志，2018，37（20）：2819-2821.

    [14] 张秀英，蒋红.2016版成人脑卒中康复指南解读：吞咽困难的护理[J].上海护理，2018，18 （8）：6-9.

    [15] 陈美珍，邱玉霞.吞咽障碍筛查和护理干预对脑卒中患者吸入性肺炎发生的影响[J].中国医药科学，2018，8（14）：142-144，187.