ADHD儿童的心理辅导案例分析
熊雅清
〔摘要〕为探讨多种辅导方法对ADHD儿童的效果，本研究结合对1名ADHD儿童实际情况的了解，制定辅导方案，辅导持续了一学期，共分为三个阶段。综合使用绘画心理辅导、音乐疗法、沙盘游戏联合团体治疗、亲子关系辅导多种辅导方法，有的阶段性使用，有的持续使用，有的交叉使用，基本上发挥了各种辅导方法的优势。在辅导前及辅导过程4、8、12周时使用干扰行为评定量表（DBRS）对D进行评定，并记录结果。在辅导过程中D的注意力不良和多动冲动等方面行为逐步减少。通过 12 周的辅导，注意力不良和多动冲动总分较辅导前有所降低。四周后的随访测试结果显示被试 ADHD 症状稍有回升，但相比辅导前，仍有较大的改善。在ADHD儿童心理辅导的过程中，心理教师要结合多动症儿童的个体情况，有针对性地设计适合他们的心理辅导方案，才能有效改善其注意力不良和多动冲动行为。
〔关键词〕注意力缺陷;多动症;音乐疗法;绘画心理辅导;ADHD儿童
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2020）34-0054-06
一、研究的起源与意义
注意力缺陷、多动症（ADHD）是儿童期常见的神经行为障碍，是儿童最常见的慢性健康问题之一。表现为与年龄和发育水平不相称的注意力不集中、注意时间短暂、活动过度和冲动，常伴有学习困难、品行障碍和适应不良[1]。临床研究显示，约有70%的儿童症状会延续至青春期，30%的儿童症状延续至成年，严重影响儿童学业、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力[2]。
近年来，由于社会和家庭的原因，有越来越多的孩子出现了不同程度的多动症倾向，主要表现为自制力差，不能专注于学习和日常活动，爱乱动，导致学习较差，严重地干扰了教师教学和周围同学的学习，也让家长有苦难言，却束手无策。对于多动症儿童，老师应该如何给予心理辅导和科学引导，这是值得研究的问题。
本研究对我校1例多动症儿童综合使用了多种辅导方法，有的阶段性使用，有的持续使用，有的交叉使用，基本上发挥了各种辅导方法的优势，如绘画法、沙盘治疗、亲子关系辅导、团体辅导。
二、研究设计
（一）研究对象
由于多动症幼儿的特殊性，本研究尊重被研究者的个人隐私，因此，在研究对象的选择方面格外慎重。本研究是在研究对象允许的范围内获取的研究内容及结果，选取学生D。
（二）研究方法
对ADHD儿童进行有针对性的辅导，时间持续了一个学期，每周至少一次辅导，共12周辅导时长。期间综合使用了多种辅导方法，基本上发挥了各种辅导方法的优势。使用干扰行为评定量表（Disruptive Behavior Rating Scale，DBRS）对心理辅导过程的效果进行评估。
（三）研究目的
本研究探究适合多动症儿童的有针对性的心理辅导方法，旨在使得其在辅导过程中，注意力不良和多动冲动等方面行为逐步减少。
三、个案介入
（一）案例基本情况
D，男，10岁，小学五年级学生，三年前，经医院鉴定为多动症儿童，日常表现与正常儿童不同。为了深入地了解ADHD儿童日常学习和生活中的真实表现，心理辅导老师进行了参与式观察，并对他的父母进行半结构式访谈。
个案概况：该学生平时话多，较为喜欢与人交流，在与人交谈时常表现为没有礼貌，如经常自顾自地说自己想说的话，不关注对方的反应;在校期间，人际关系较差，好与人争斗，与他人合作性差，情绪变化快，难以自控;对他人的批评过分敏感，容易生气或发脾气，容易承认错误，却不易改正，老师和家长反映该学生对待老师和家长的态度经常表里不一。注意困难，平时上课，坐立不安，经常和其他同学说话或者看与上课无关书籍，不能安静学习或独立完成一件事。难以遵守指令，缺乏自律、没有组织条理性、懒惰甚至逃避责任。
就诊及治疗情况：D同学在二年级时去机构测试为读写障碍，于四年级开始接受读写障碍的训练，效果甚微。五年级上学期，于多个医院就诊，瑞文推理测验百分等级28%，智力水平中等。中国修订韦氏儿童智力量表（C-WISC）智商得分97，分析各种能力，与同年龄组相比其手眼运动协调、注意力和记忆力较差。服用药物两天后有失眠等症状，因此停药。
（二）个案介入
1.音乐疗法
通过查阅资料发现，对于多动症儿童，简单的打击乐练习是提高他们专注力的灵丹妙药。音乐活动是一种人与人之间情感交流的桥梁。当疾病使人与外界的正常联系减少，产生孤独感的时候，音乐是弥补这种情感需要的一种良好的手段。
在一次心理辅导的开始之前，我给D欣赏了打击乐《春天在哪里》，欣赏音乐后我告诉他，这首曲子是用打击乐演奏的，我想观察他对音乐是否感兴趣，没想到他很好奇居然看向我。我拿起桌上的沙锤给他演示，又拿起三角铁进行敲击。我告诉他在桌上的打击乐器（沙锤、三角铁、木琴）中可以任选一个像老师一样尝试一下怎么让它发出声音，我在一旁观察和指导他，他感到非常有趣，并且愿意和我一起合作。我利用这个优势进行了尝试，在之后的几次辅导中都穿插进行音乐辅导，这样明显有效地提高了D专注力。
在辅导设计上我强调多变性，通过节奏、音量、速度、演奏形式的变化让他在多样的方式中参与到学习中来。这一举措有效地提升了他的专注力，培養了他在音乐的魅力中承担角色的责任感，他也感受到了音乐带给他的快乐。
音乐活动为ADHD儿童提供了一个通过音乐和语言交流来表达、宣泄内心情感的机会。在情感交流中相互支持、理解，他在音乐活动中获得了自我表现和体验成功的机会，从而增加了自信心，恢复了心理健康。
2.绘画心理疗法
绘画是儿童天然的表达方式，绘画能够反映儿童内在的潜意识层面的信息。由于D同学在与人交流的时候注意力不集中，自控能力差，但其对绘画很感兴趣，因此在前三次辅导的时候是由母亲陪同一起进入心理辅导室的，这样做的目的是增加孩子的安全感，逐步让孩子与心理辅导老师建立熟悉感。因此我决定将绘画法作为主要的辅导手段，一开始选择绘画辅导能够在引起孩子兴趣的同时，拉近彼此的距离。
心理辅导老师在向D同学的班主任与家长了解其基本情况和医院诊断后，与D同学进行咨询辅导。心理教师在与其交谈后发现：其表现为话多、情绪控制力弱、人际交往能力差、安全感低等特质。结合医院诊断建议，为了训练该学生控制情绪、集中注意力、手眼协调的能力，首选了绘画作为第一个阶段的治疗方式。
由于绘画是一种注意力需要非常集中的活动，在画线条、轮廓以及色彩时，一不留神就会出错，特别是着色时，稍微一点偏差都会造成难以弥补的错误，这就要求儿童必须排除干扰，注意力保持集中，少出错。同时，绘画过程需要孩子眼、手、脑并用，干预训练也提高了它们的协调性。
绘画心理辅导有助于减少多动症儿童的冲动性与冲突性。如果给足够的时间和空间，任儿童多动、自由动，待其能量宣泄后，必然会出现安静过程[3]。绘画作为情感表达和宣泄的工具，儿童可以借助线条、图形、色彩等方式来表达心中的欢快，宣泄心中的愤怒。
本研究在干预训练中设置的涂鸦以及几个随意画，就是为了让儿童尽量地宣泄情绪，一番宣泄之后，咨询师晓之以理，对他们倍加关心、爱护、帮助，并耐心倾听，再动之以情，使其情绪得以渐渐整合。稳定的情绪可以使他们避免在日常活动与学习中出现伤害自己、伤害他人，以及因焦虑不安而发生的破坏、冲突行为。
对多动症儿童实施以热身练习、肖像画、场景画以及自由画等内容为主题的干预训练。其中，热身练习采取以涂鸦、随意画、画直线、画形状、画颜色、吹墨画等为内容开展，目的是让儿童稳定个人情绪，熟悉实验环境，建立与咨询师之间的信任关系，减少他们对绘画疗法的排斥性，以达到积极配合实验辅导的目的;肖像画采取以自画像、画爸爸、画妈妈、画老师、画同学、任意画像等为内容开展，通过创作不同人物的肖像，让多动症儿童注意力转移到与自己密切相关的周围人的外貌、体型和态度上，感受到周围人对他的关注与关爱，促进其学会看待和改善与周围人的人际关系;场景画采取画自己房间、画教室、画老师办公室、画超市、画天安门广场、画任意场所等内容开展，通过对不同场景的想象，了解多动症儿童情感与情绪的健康状态，让他们感知周围空间的美好，从而培养他们看待与对待社会公共环境的积极态度;自由画主要以画花草、画动物、画天空、画大海、画高山、画森林等为内容开展，以达到拓宽其广阔的心灵空间，激发他们对环境的热爱，逐步减少不良情绪的产生，降低他们对社会认知偏差的目的。
3.沙盘联合团体治疗
目前国内关于沙盘游戏治疗多是涉及临床领域，把沙盘游戏治疗作为一种解决问题的手段，应用在心理分析、辅导及治疗中并且取得了良好的成效。整合性沙盘游戏治疗是在沙盘游戏治疗的基础上，与其他心理治疗技术相结合的心理疗法，在咨询师营造的“自由与受保护的空间中”，求助者通过摆放沙具，制作作品，以一种积极、健康的心态来面对自己的无意识。杨美容等[4]研究表明，对多动症儿童进行综合性心理干预可显著改善儿童的症状，单纯心理干预方式疗效较为缓慢，临床效果并不理想。
心理辅导老师让D先摸一摸沙子，然后給予指导语，并强调：不能把玩具弄坏，不能拿走玩具，不能将沙子洒到沙盘外面。他立即领会了，马上一排排玩具看过去，动手取出喜欢的摆上沙盘。
在D摆放沙具的过程中心理辅导老师发现，他偏爱拿取枪支、兵器的沙具，而飞机、汽车代表力量的东西也反复出现。草 地、树等有嬗变象征的东西在盘中占了不少的比重，透露出他内心变化的欲望。
在D摆盘后一起分析沙盘的时候，他虽然说不上来为什么摆这些东西。但是通过他的摆盘，让我想到之前D的爸爸告诉我的一件事，因为D身边的同学很喜欢枪支，因此自己买了很多让同学们来家里玩，还送给同学们，以此来拉拢同学，希望他们能够和自己玩。通过沙盘，发现D由于生活中人际交往方面没有安全感，他其实很敏感，也很想通过一些方式改变自己的现状，让同学们都和自己玩，但是自己又说不清楚。因此，通过沙盘治疗，不仅能够让他在游戏的过程中放下心理防御，还能够发现他潜意识里的内容。
于此同时进行团队沙盘创造游戏，以6个同学为一组，每周1次，以增进ADHD儿童与其他儿童之间感情，提高其自我管理能力和团队合作能力。治疗均持续1个月观察效果。
沙盘游戏辅导以心理分析之无意识理论为基础。在对D进行沙盘游戏联合团体辅导的过程中，注重共情与感应。在“沙盘”中发挥原型和象征性的作用，有助于进行心理分析与心理治疗，结合其他辅导方式后，对减轻儿童的临床症状，促进儿童的自我治愈与提高儿童社会功能均有较高价值[5]。
4.家庭心理辅导
多动症是儿童时期较为常见的一种心理障碍疾病，患病期间儿童常表现为活动频繁、注意力不集中或存在注意力缺陷等情况，可持续性影响儿童的情绪、行为、社会功能及生活质量。儿童行为问题极易导致父母的负性情绪介入，当儿童出现不良行为时，父母通常采用责备、训诫、惩罚或暴力等方式，试图改变儿童的不良行为，但粗暴的教养方式会形成恶性循环，加重儿童的病情，增加了违抗、攻击等外化性问题。研究显示，对于儿童的不良行为管教问题，若长期使用负性介入方式，不仅达不到行为矫正的目的，而且可能使其内化和外化性的问题加重，严重影响儿童的身心健康[6]。家庭环境是儿童接触最早也是最重要的场所，父母的家庭教育对儿童成长具有无可替代的作用。研究表明[7]，和谐的家庭环境对儿童生理心理、行为方式、社会交往及价值观均具有一定的积极作用。因此，父母教养方式的科学性和合理性，不仅有利于儿童症状的缓解，而且对身心健康的成长具有重要作用。
据D的母亲反馈，他们夫妻关系从D上一年级时便越来越差，两人经常因为教育孩子的问题（做作业的质量、速度、学习间歇时间等）发生分歧，经常很激烈地吵架，很多时候D都在场。父亲经常责怪、批评母亲，后导致母亲患上严重的抑郁症，曾几次自杀未果，母亲经过长期治疗，近两年病情有所好转。母亲好胜心强，认为制定目标就是要完成的，不赞同D的父亲对D的要求经常随意改变。
母亲工作比较忙，平时辅导D的时间较少，生活中与D的相处也不多，在辅导D写作业的时候，经常对D要求较为严格，要求D一定要坚持一段时间才可以休息，如果母亲认为还不到休息的时间，即使D恳求也一般置之不理。因此生活和学习中D在面对母亲时是比较畏惧的。而面对父亲的时候，不仅没有礼貌，还经常对父亲大呼小叫，对父亲要求做的事情讨价还价。父亲在看管其写作业时D经常拖拖拉拉，完成作业速度慢，父亲认为自己非常理解孩子，因此就常常退让。但是据父母反映，D和父亲在一起虽然作业拖得时间长，但比和母亲在一起写作业质量高。因此更加激化了夫妻在教育孩子问题上的矛盾。
夫妻教育D的观点差别很大，经常吵架，后来母亲觉得自己经常被父亲责骂，因此提出以后D的学习由父亲管理。夫妻关系愈来愈差，母亲与D之间的亲子关系也变得冷漠。自此以后D的母亲极少管教D的学习了。直到D上到五年级，学业内容越来越多，父亲感觉力不從心了，开始向妻子寻求帮助。而此时夫妻关系不和的问题也日渐明显。双方在冷静考虑下决定前来做家庭心理治疗。
经过心理咨询后，D的父母认识到在教育孩子时候需要同心协力，因此双方都愿意为了孩子做出让步和努力。
随着家庭关系的改善，咨询师引导D的父母用科学的方法与孩子一起制定学习计划。介绍了有助多动症儿童养成良好习惯的方法，包括使用计分表、代币制度以及奖励制度等的具体方法。让D的父母讨论如何用科学的方法对D的学习制定计划。父母对于孩子的放学回家时间、零花钱、上网打游戏的时间限制、课外学习时间以及学习成绩等，与D协商讨论，一起制定了具体的学习计划与目标。
之前与D家庭一起制定的目标为：总目标为改善亲子关系。具体的目标为：（1）母亲至少毎周两次与孩子在一起交谈半小时以上。（2）每个月至少两次家庭聚会，内容可涉及外出郊游、购物、吃饭等。（3）每两周D与家人与社工见面一次，进一步学习科学的教育方法及改善多动症孩子亲子关系的技巧。（4）每周记录下家庭日记，包括与家人之间的快乐事件，并记录鼓励D的次数和内容，每周要超过3次。
根据D家人的反馈，所有目标基本达成，而且D的母亲现在会寻找更多的空余时间陪伴孩子，对孩子的关心照顾多了，带孩子出游的次数慢慢増多。不仅母子间交流的次数频繁了，D母亲回家的次数也多了，和D外公外婆的互动也加深了，家庭中的冲突也在慢慢减少，家庭关系变得更融洽了。D的外公外婆说，自从用了一些适合多动症孩子的教育方法，D的多动症状在注意力、情绪和行为方面都有所改善。D之前做作业时很容易受到干扰，外面稍微有动静就会跑出来凑热闹，如今能比较安静地做几十分钟作业再去玩一会。也比以前更听话了，如通过和D商量后，每天玩平板电脑时间减少了两个多小时;能完成80%以上的学习计划，此次的月考排名有所上升。之前D很容易激动，和别人争吵，现在情绪比以前要稳定，遇到不合意的事情没有以前那么暴躁了，大喊大叫的情况少了很多，待人也更有礼貌了。
5.团体辅导
团体辅导过程中，心理辅导老师在班级中成立5组“心理小卫士”小分队，分别进行团体沙盘、心理绘画等活动。
D情绪容易冲动，较难接受他人批评。心理绘画小组老师在小组内对儿童进行分组指导与训练，同组之间相互学习、监督，不同组之间相互良性竞争。在集体荣誉感面前，儿童会逐渐体会到其他同学的关爱[8]，也会逐步学会关心别人，学会改善与同学之间的关系，这无形中从心理上缓解了他们爱冲动的特性，也降低了发生冲突的可能。
开展沙盘小组活动，一组6～8人，共两组。D和另一名ADHD儿童分别分在不同组，目的是开启团体辅导的力量，让团队中的其他成员相互产生积极的影响。沙盘游戏以荣格心理学作为原理，可有效通过创造轻松的氛围使儿童对内心进行表达，促进其自我治愈，在多动症的治疗中应用价值显著。崔静静[9]研究表明，沙盘游戏结合团体辅导对多动症儿童有较好的治疗效果。D人际关系不良，规则意识不强，较难接受他人的批评。但是在团体沙盘中，大家进行团体活动，相互制约，强化彼此的规则意识，不然团体沙盘活动很难进行。因此，开展团体沙盘治疗，让ADHD儿童在团体中加强规则意识的建立，最后的沙盘分享环节还能够增加彼此之间的友谊，实现孩子们之间心与心的交流。
四、辅导效果评价
（一）干扰行为评定量表评估
干扰行为评定量表包含 DSM-IV中的 ADHD、对立违抗障碍及品行障碍的症状。分为家长版和教师版，但教师版不包含品行障碍的题目。量表前 18 题里的奇数题项测量的是注意力不良的症状，偶数题反映的是冲动和多动症状。16-19 题反映的是对立违抗障碍（Oppositional Defiant Disorder，ODD）方面的问题。在家长版里，其余的十五个是非题，测量的是品行障碍方面的症状。
（二）干扰行为评定量表评估结果
由表1可知，D同学在注意力不良和多动冲动方面的总分在辅导过程中逐步降低，通过 12 周的辅导，注意力不良和多动冲动总分比辅导前有所降低。四周后的随访测试结果显示被试 ADHD 症状稍有回升，但相比辅导前，仍有较大的改善。
五、讨论
研究显示，处于儿童时期的多动症儿童其大脑具有较强的可塑性，通过行为矫正治疗，可促进大脑的发育和重建条件反射，可有效提升儿童的认知功能、稳定情绪、改善症状及持续增强注意力。心理辅导老师可根据多动症儿童行为反馈信息，为其制定合理的控制和调整行为方案，鼓励其父母、学校及社会对其各种行为进行正向或负向的强化，培养儿童积极的生活态度和正确行为[10]。临床实践证明，心理干预可有效改善多动症儿童的临床症状，而以心理护理为基础的父母教养干预能使效果更佳[11]。
本研究将亲子关系辅导联合其他心理辅导方法用于辅导多动症儿童，通过进行校内心理辅导，并促进其父母学习多动症儿童健康教育知识，使其增加对多动症相关疾病的认知，了解儿童行为属于病症所致。督促儿童父母转变教养方式，控制自身负性情绪介入，全面了解儿童心理状况，采取鼓励、关爱、交流及互动等形式的干预，通过循序渐进式的教育方法，帮助儿童矫正行为和疏泄情绪，减轻其内化和外化性的不良问题。
综上所述，对多动症儿童实施父母教养方式干预联合其他心理辅导方式，可有效改善儿童注意力、多动冲动行为，对改善儿童及父母的生活质量也具有重要作用。
六、总结和建议
（一）营造和睦的家庭氛围
一方面，和睦的家庭氛围对孩子的成长无疑会带来积极的影响。对于多动症孩子来说，请尽量不要对他们喊叫、批评，积极、耐心地对他们进行指导。少用“不要”，改用“要做……”，以肯定句代替否定句，如“不要跑”可用“一步一步走”来代替。他们更需要鼓励和赞赏，建议父母们不要吝啬使用称赞语，称赞语会增进亲子的良性互动，这樣会有利于孩子建立自信心。
另一方面，夫妻之间教育孩子的态度要一致，切不可当着孩子的面对孩子的教育问题进行争吵。一些家庭中父母对于教育孩子所持有的观点并不一致。这就会使得孩子夹在中间，被自己的父母“拔河”般地拉扯着教育。夫妻各自持有一种教育孩子的方式，为管教子女而冲突，孩子容易无所适从或从中钻漏洞来逃避处罚。孩子会从夫妻吵架中，学习父母处理压力的方式，先吵，再骂，然后对立，而且孩子在其中失去安全感。建议夫妻在孩子面前教育态度要一致而坚定，如有分歧可以趁孩子睡着或是孩子不在时一起讨论对孩子较为有效的管教方式。
（二）耐心进行教导
无论是教师还是家长，总会遇到ADHD 儿童频频生气或者发怒的情况。这时我们必须帮助孩子，把愤怒用一个可以接受的方式疏导出来，不要因为孩子的生气而去责备他们，应该去帮助他，了解他为什么生气，把生气的原因说出来，找一个出口把它宣泄出来，这对他的成长是很有帮助的。ADHD 儿童的教养比普通孩子的教养需要付出更多的耐心，需要教师和家长通力合作，在客观、科学的方法指引下帮助 ADHD 儿童的行为症状和心理功能得到改善。这个过程可能会持续很长时间，在此期间，如果老师和家长自身不足以有效应对 ADHD 儿童的问题时，应该及时就医或者求助于专业心理咨询。
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（作者单位：广东省广州市协和小学，广州，510000）
编辑/卫 虹 终校/张国宪
