病历数字档案馆的构建及实现路径研究
何志丽 陈子丹
摘? 要：针对近年来医疗机构形成的电子病历档案呈几何级数增长态势，该文提出构建集中统一管理电子病历档案的病历数字档案馆，并对构建的必要性进行阐述，同时详细论述病历数字档案馆构建的核心内容，并着重从理念等七个方面讨论构建的实现路径，以期对病历数字档案馆的理论研究和实践工作有所裨益。
关键词：病历档案;病历数字档案馆;构建;路径
Abstract： The electronic medical records formed by medical institutions are increasing exponentially， this article proposes to build a digital medical record archive for centralized and unified management of electronic medical records. Then， it discusses the core content of the construction of medical digital archives， and the realization path of the construction.
Keywords： Medical record archive; Digital medical record archive; Construction; Path
当前，在我國现有病历档案管理体制下，在不同医院间就诊患者最大的痛点在于不同医院诊断的病历难以共享，导致了医疗资源的浪费，造成了患者的经济负担，延误了就诊时间。
2016年10月，中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》中指出：“要加强健康医疗数据应用体系构建，推进医疗健康数据开放共享、深度挖掘和广泛应用，消除数据壁垒，建立跨部门跨领域密切配合、统一归口的健康医疗数据共享机制。”，医疗数据共享共通的问题亟待解决。
然而，目前我国医院电子病历的管理缺乏统一规划、设计与管理，以邻为壑，无法共享共通。同时，医院病历档案越来越多地以数字化方式产生、保存和管理，所产生的数据体量巨大、类型复杂，是具有重要价值的医疗档案信息资源。鉴于此，笔者提出了构建专业性的病历数字档案馆，并对其构建及路径选择进行分析，以期能对此工作有所裨益。
1 病历数字档案馆概念的提出
目前，学术界尚未提出“病历数字档案馆”的概念，仅部分学者提出了建立“医学（医院）数字档案馆”的观点。[1][2][3]
笔者认为：病历数字档案馆是指数字化的病历信息系统，把分散于不同载体、不同地理位置的病历信息资源以数字化的形式存贮，以网络化的方式相互连接，实现资源共通共享的一种数字化的虚拟档案馆。
2 病历数字档案馆构建的必要性
2.1 促进病历档案管理模式蜕变，加强病案管理。长久以来，我国病历档案管理模式是由各医院单独设立病案室，对病历进行人工收集与整合，随着病历档案的数字化，部分有条件的医院建立了以电子病历档案为中心的管理信息系统，传统的纸质病历档案逐步被数字化的电子病历档案所取代，其管理由人工模式逐渐向自动化模式转化。
然而，由于顶层设计缺位、经营分割和技术壁垒，各医院电子病历档案信息缺乏统一的技术和运行平台，只在自己医院的局域网上运行，在电子病历管理的规划构建、系统设计、标准制定、数据接口甚至名词术语等各个环节，都各自为政，无法形成统一模式，更无法共通同享，阻碍了医院、病患及科研机构对病历档案的开发与利用。而病历数字档案馆的提出与构建，改变了目前病历档案的管理模式，使之由“双套制”管理向“单套制”管理转化，由“信息孤岛”向共享共通转化，由半人工半自动化模式向完全信息化管理模式转变。
可以说，病历数字档案馆的提出与构建，是病历档案管理进程中具有转折意义的模式更迭。
2.2 满足病历档案信息服务需求，适应时代要求。信息时代，医院、病患、卫生主管部门及相关科研机构对病历档案的信息服务提出了更高的要求，包括高效便捷获取、全面系统获取、服务系统化与差异化、知识化组织等。
病历数字档案馆的构建，能很好地满足以上要求。病历数字档案馆通过信息技术实现病历档案信息资源的互联互通，达到病历信息资源共建共享，从而提供更为高效便捷、全面细致、系统多维的信息服务。
2.3 减少医疗资源浪费，保障医患双方权益。当前，重复性医疗行为普遍存在于我国医疗系统中，同一病患每到一个不同的医院都要进行一系列重复且相似的检查和诊断，形成大量重复且无法共享的病历档案，不仅浪费病患大量的时间、精力和金钱，也浪费国家和医院的诸多医疗资源。
将病患在各家医院形成的以诊断、化验和影像为主体内容的病历档案跨平台共享，保存在不同医院的各类电子病历信息数据得到有效整合与充分挖掘，解决我国国民“看病难”问题，是一个值得思考的课题。
通过病历数字档案馆，医院和病患通过终端设备可以快捷搜索到所需要的病历信息，得到及时、准确、可靠的病案信息，从而优化流程，节约时间，保障双方的合法权益。
3 病历数字档案馆构建的核心内容
构建病历数字档案馆，须具备明确的构建目标、遵循严格的构建原则、经历特定的构建阶段、形成一定的构建模式，最终实现完全构建。
3.1 构建的目标。构建病历数字档案馆的根本目标在于运用技术手段写好病历档案、建好病历档案、用好病历档案。
即依靠现有的信息化基础设施，充分利用计算机和网络技术，推动病历档案存量数字化、增量电子化，并开发利用符合功能要求的病历档案管理系统，集成建立适应医疗卫生行业工作需要的病历档案信息网络平台，实现病历档案信息的共建共享和多层次多渠道的病历信息开发利用服务。
3.2 构建的原则。构建病历数字档案馆的应遵循两个重要原则。
一是遵循国家有关数字档案馆构建的原则，即“统筹规划、循序渐进，项目带动、重点突破，需求导向、保证安全，合理适用、稳步实施”[4]的原则。
二是遵循医疗行业的专业性原则。构建病历数字档案馆，要充分考虑医疗行业的专业性，遵循严谨细致、讲究证据、尊重隐私等医疗工作的基本原则。
3.3 构建的阶段。病历数字档案馆的构建一般经过独立构建、互联互通、云计算三个阶段。
单個病历数字档案馆构建阶段的核心是各家医院所藏病历档案的数字化及网络化、新增病历档案的全部电子化及网络化，运用的技术主要有多媒体技术、海量存储技术、数据库技术等。
多个病历数字档案馆互联互通阶段就是通过网络互联技术，将个体数字档案馆联合起来，实现数字化信息共享。[5]
基于云计算的病历数字档案馆阶段通过大量的分布式计算机，将待处理的病案数据迁移至互联网上的超级计算机集群中进行计算和处理，使病历档案信息系统根据自身需要获取计算力、存储空间和信息服务，有效地降低应用计算的成本。
3.4 构建的模式。目前，我国尚无构建病历数字档案馆的统一模式。笔者认为，可以探索在全国城市人口密集、三甲医院云集的省会城市，建立省级的多方联动构建的病历数字档案馆。
例如：在云南昆明建立云南省病历数字档案馆，由省政府牵头，云南省档案局和云南省卫生健康委员会联动筹建，云南省档案馆和省内各医院合作实施，并在此基础上形成一个由上述各方人员组建的“云南省病历数字档案馆管理委员会”，负责该区域病历数字档案馆的具体运作和日常事务。其中，构建的主要任务由云南省档案馆和各家医院联动完成，云南省卫生健康委员会和云南省档案局负责监管和协调。
3.5 构建的实现。病历数字档案馆构建的基本路径需在理念、体制、资源体系、运行平台、管理流程、安全保障、资源配置等方面实现有效衔接、统筹共建。
构建一个以病人为中心运转的大型信息系统，其实质上是一个动态、完整、连续、真实和结构化的临床大型数据库，能真正实现病历档案信息的增值与增效。
4 病历数字档案馆构建的实现路径
4.1 理念：开展顶层动员与设计。一方面，要转变思想观念。从国家层面的卫生行政管理部门，到每个具体的医院，都需认识到病历档案不仅仅是一种档案实体，更是实体与信息的统一体，对它的管理更应强调对内容信息的整合、管理与开发利用。同时，要对病历数字档案馆的构建具有“信任”观念，相信它可以承担病历档案生命周期各个阶段的任务，相信病历档案信息共通共享的趋势不可逆转。
另一方面，要从文件生命周期理论、文档一体化理论、全程管理理论等角度出发，站在高起点的国家层面，对病历数字档案馆进行统一的顶层设计与规划，进行多层次、多方面、多要素的科学规划与统一部署。
4.2 体制：构建强有力的新型管理体制。电子病案信息管理具有全程性和复杂性，具有多部门交叉管理、多领域协同运作的特点，因此，对管理体制提出了新要求。
首先，我们构建的主要是省级病历数字档案馆，故应建立国家卫健委与国家档案局总管，各省卫健委和各省档案局共同主管，各省级档案馆与省内各医院具体操作执行，各省“病历数字档案馆管理委员会”具体管理的病历数字档案馆管理体系。
其次，应拓展档案行政管理部门职能，使之充分利用自身档案专业能力，参与病历数字档案馆的构建。
最后，应成立跨部门的病历数字档案馆协调机构，专门负责协调卫生行政管理部门、档案行政管理部门、医院等各方关系，解决病历数字档案馆构建与运行过程中各行其是、甚至相互掣肘的难题。
4.3 资源：完善病历档案资源体系建设。实际工作中，病历档案实体与电子病历常共存，应逐步完成传统载体病历档案的数字化进程，并注重对新形成的电子病历档案进行采集、组织和存储。
一是加快存量数字化。将传统病历档案资源由纸质信息变为数字信息，激活静态档案信息资源的潜力，将束之高阁的病历纸张变为流动的、能创造价值的信息与知识，满足病历档案用户个性化、专业化、便捷化的利用需求。
二是保证增量电子化。应加强数字环境下新增的电子病历档案的接收和归档工作，树立前端控制和全程管理思想，形成安全、有效、快捷的电子病历档案积累机制，确保电子病历应收尽收，确保其质量与安全得到保障。
4.4 平台：开发应用基于云计算的电子病历档案信息系统。构建病历数字档案馆，要先将单机版的电子病历系统发展到多机版的电子病历系统，然后形成以电子病历档案为中心的管理信息系统，最后构建完成基于云计算的集成化的电子病历档案信息系统。
首先， 建立基于云计算的电子病历管理系统，一是让数据信息储存在服务器端，不是在本地，而该服务器端能够通过专业的技术管理团队，对病历数据进行管理，让电子病历信息可靠安全地存储;二是由于云计算下的病历档案信息是保存在服务器端，所以只要用户得到相应授权，就能在任何地方任何时候访问所需要的病历数据，实现电子病历信息的高度共享;三是云计算能使病历数字档案馆构建的成本降低，传统的信息系统管理耗费的人力、物力和财力较为巨大，而云计算系统能使整个系统的信息资源和硬件资源利用率得到较大提升，极大地降低了总体成本。
其次，应用基于云计算的电子病历档案信息系统。一是应用混合云系统。医疗单位可以将PaaS （平台即服务）、Iaas（基础设施即服务）和Saas（软件即服务）部署在公有云上，而将电子病历档案的详细数据资源部署在医疗单位自己独有的私有云上，这样既节省了成本，又保证了数据的安全防护。[6]二是建立电子病历档案云服务系统。各个医院是云计算服务的接入层，是系统的主要数据来源;设备的维护、数据的安全、运行的监测等工作，由云计算管理层负责进行;平台上所有病历数据资源的存储、管理、备份和挖掘，由云计算存储层负责进行。
最后，基于云计算的电子病历档案信息系统，要充分体现系统的收集功能、整理功能、保管功能、利用功能以及系统管理功能。在收集环节，要建立从临床业务系统接收电子病历及其元数据的接口，并赋予其能识别的唯一编号;在整理环节，该系统要能按电子病历整理规则，方便操作人员进行归档整理，建立标准化、规范化的著录标识;在保管环节，要能解决电子病历的长期保存、存储格式轉换、备份和移交等实际问题;在利用环节，要能满足符合权限人员的检索、浏览、借阅、编研等需求，并对电子病历开发利用和知识管理进行设置;在系统管理环节，要具备日志管理、系统设置管理、用户管理和权限管理等重要功能，对电子病历管理工作进行全过程记录和管理。
4.5 管理：形成统一的业务标准与业务流程。一方面，要进行病历数字档案资源标准规范的顶层设计，由国家卫健委、国家档案局联合牵头，根据信息技术与病案管理工作的发展，实时制定病历数字档案资源的管理标准、技术标准、评估指标等标准体系，且在此过程中引鉴国际标准，提高兼容性。具体来说，就是要建立电子病历的数据标准，包括电子病历数据结构、电子病历临床文档信息模型、电子病历临床文档数据组与数据元标准、电子病历临床文档基础模板与数据集标准。[7]
另一方面，要根据文件生命周期理论，形成病历数字档案管理的业务流程。要探索电子病历档案处理的规律，分析理顺各科室具体的业务流程，将业务流程转化为数据流程，从而构建电子病历档案的总体框架。[8]在此框架中，各环节展现出一个理念合理、功能协调、数据全面的业务流程。
4.6 安全：进行多形式的风险管控。一是要运用多种手段，制定相应的病历档案安全保管制度和安全防护体系，在采集、组织、存储和利用电子病历过程中，做到不泄密、不失密，充分保护病患的个人隐私，尊重病人对自身病案信息的知情权和隐私权，也为医院合法规避医疗风险提供屏障。
二是充分利用信息技术手段，采用权限设置技术、数据加密技术、病毒防御技术等新型手段，保障医院病历数字档案资源的信息安全。
三是对电子病历信息进行近线和离线备份，实现异地、异质备份存储，并做好出现自然灾害等突发情况时，电子病历信息的安全保管工作。
4.7 保障：强化人才建设与资源配置。一是要有足够的基础设施配置。要按照构建病历数字档案馆的基础网络架构和主要技术路线的要求，再统筹考虑未来一定时期内数据的增量与规模，配备符合电子病历管理各项要求的基础设施。
二是各医院要出台奖励政策，引进具备信息学、档案学、临床医学和管理学等学科知识的复合型人才，人尽其才。同时，要加大医院同高等院校、科研院所的合作，对现有病案管理人员进行培训，使之具备相应的知识储备和技术能力。
三是要自上而下地加大对病历数字档案馆的资金投入，只要需求合理、预算规范，各级政府和各家医院，都应鼎力支持，为病历数字档案馆构建奠定最坚实的物质基础。
* 该文为云南大学研究生科研创新项目“病历数字档案馆建设模式及路径选择研究”成果之一。
参考文献：
[1][5]傅荣校.关于数字档案馆的思考[J].档案学通讯，2001（5）：26-28.
[2]赵屹，陈晓晖.对“数字档案馆”的简单认识[J].档案学通讯，2003（5）：38-41.
[3]董云龙，胡家瑞，张凯元等.“互联网+”环境下的医学云数字档案馆建设[J].医学信息，2019，32（17）： 15-16.
[4]国家档案局.数字档案馆建设指南. [2020-04-17]. http：//www.saac.gov.cn/daj/gfxwj/201910/664c740247e54ca19b06abf2700243ec.shtml.
[6][8]龚小玲.基于云计算的电子病历档案管理[J].中国病案，2017，18（03）： 38-40.
[7]石峻峰，李茜倩，毕建新.云计算环境下电子病历一体化管理初探[J].中国医院管理，2015，35（02）： 44-46.
（作者单位：云南大学历史与档案学院? ? 来稿日期：2020-08-11 ）
