| 标题 | 北京市海淀区医养结合试点发展现状及建议 |
| 范文 | 谢呈嫡 熊婧佚 王艺霏 刘诗阳 贺康哲 江俞成 摘 要：与传统养老模式相比，“医养结合”新型养老模式能够更好满足老年人对医疗卫生服务和生活照料服务的双重需求。本文以国家级试点地区北京市海淀区医养结合的实践为例，对医养结合的三种基本模式进行SWOT分析，探讨它们各自的优劣势，并提出鼓励社会力量举办养老机构和医院、放开对养老机构的限制、发展长期照护险等针对性建议。 关键词：医养结合 新型养老模式 北京市是我国老龄化率第二高的城市，仅次于上海。2018年底，北京市60岁及以上户籍老年人口约349.1万，占户籍总人口的25.4%。其中，海淀区老年人口总数在北京市各区排名第二，60岁以上老年人口数为51.5万，约占户籍人口总数的21.3%。其中80周岁及以上老年人口数量10.8万，约占老年人口的20.0%[1]。 2016年6月，海淀区被选定为第一批“国家级医养结合试点单位”。2017年，海淀区出台了《北京市海淀区开展国家级医养结合试点工作方案》，积极落实医养结合试点任务，通过健全完善医养结合服务体系、盘活现有医疗资源与养老资源、创新探索医养结合服务模式等方式，稳步推进试点工作。 一、案例分析 （一）甘家口社区卫生服务中心 甘家口社区卫生服务中心于1956年成立，又称甘家口医院，是一所综合性一级甲等医院，与医养康养老服务公司（下称医养康）达成紧密合作形成“甘家口模式”。医养康负责“养”，甘家口医院负责“医”，属于典型的医疗机构内设养老板块的医养结合模式。二者主要在以下三方面建立合作关系： 1.养老床位。养老床位针对医疗服务需求较频繁、依赖度较大的老人，设在甘家口医院内。入住老人的日常护理工作由医养康的养老服务人员负责，老人产生医疗需求时由甘家口医院指派医生进行诊治。 2.养老驿站。医养康在甘家口街道设有5个养老驿站，1个照料中心，与街道展开长期合作。此外还设有10个以上站外服务点，提供居家咨询和助餐服务。对于行动不便难以行走到驿站的老人，站外服务点提供上门护理服务。此外，医院的社区卫生站建在医养康的养老驿站中，便于进行医养深度结合。 3.“互联网+”养老。医养康为老人建立健康档案，由养老驿站对老人的健康情况进行信息采集，通过数据库筛查出需要特定护理的老人，再针对性地为老人提供特定服务。老人通过专属APP预约后，养老驿站会就近安排工作人员上门服务。“互联网+”模式的运用使驿站与医养康、甘家口医院的资源紧密相连。 （二）西三旗社区卫生服务中心 西三旗社区卫生服务中心是一家非营利性医保定点社区卫生服务机构①，辖区人口11万。中心医养结合工作的基本内容如下： 1.“健康指导”工作。社区卫生服务中心定期派出团队对老人进行健康指导、健康检护、巡诊，同时举办健康讲座，旨在提高老人的健康意识。中心同时为老人提供免费健康体检、免费测血压、血糖等服务。 2.常见病、慢性病管理。中心为老人建立电子档案，记录老人的个人情况、就诊情况、随访、每年体检报告的评估等信息。定期取药的老人在中心可享受排队就诊优先、免除部分服务费、挂号费等优待。 3.失能、半失能老人的关怀。针对居家养老的失能老人，中心提供家庭病床服务，医护人员定期上门看护老人;对于行动不便的老人，中心定期派医护人员上门服务，在饮食、护理用药、起居安排等方面给出建议，同时也提供精神关怀、家庭关系协调等综合服务。 （三）北京清河医院 清河医院是一家大专科、小综合现代化血液病专科医院，已与附近的养老机构达成合作，共同为西三旗社区的老人提供医养结合服务，属于较为典型的医疗机构与养老机构建立松散合作关系的医养结合模式。医养结合工作主要内容有： 1.义诊与知识宣传。医院经常开展养老知识宣传大讲堂和义诊活动，每月举行4-5次。每次举行派出不同科室的医生，轮流交替。医院会提前对社区居民的需求进行调查，以更好地确定居民的养老知识需求。 2.与养老驿站合作。医院与诚和敬养老驿站结成医养结合对子，自2018年起开始合作。合作形式主要有两种：一是医院人员前往养老驿站为老人提供义诊，有效监控老人的身体状况;二是为身体不适的老人提供诊疗和转诊的服务。两种方式的结合有效保障了驿站老人快速就医的需求。 二、海淀区医养结合三种基本模式的SWOT分析 基于对以上案例及相关文献的分析，海淀区医养结合实践可总结为三种具体模式：医疗机构内设养老板块、养老机构内设医疗板块、医疗机构与养老机构建立松散的合作关系[2]。三种模式因地制宜，各有特点，下面对它们分别展开SWOT分析： （一）医疗机构内设养老板块 医疗机构内设养老板块是指医院内设置养老病床，开设老年病科等，为老年人提供诊疗住院、康复护理、生活照料、临终关怀等一系列醫养结合服务。对该模式的SWOT分析如下： 优势：医疗机构充分了解老人的医护需求，在此基础上能更有针对性地提供医护服务、医疗设施，有利于充分利用有限的医疗资源。且医疗机构能够为老年人提供持续而全面的照护。 劣势：多数医院开设养老机构的动力不足。首先，养老板块的嵌入或要求医院扩建，或要求医院将原有空间改为养老所用，而刚刚嵌入的养老板块在经济效益上不及医疗部门。其次，二、三级医院人满为患，医疗资源紧张，多数医院没有精力增设也不擅长提供养老服务。 机会：国务院于2013年出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出“医疗机构要积极支持和发展养老服务，有条件的二级以上综合医院应当开设老年病科，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理”。2019年国务院办公厅出台《关于推进养老服务的意见》，明确“具备法人资格的医疗机构可通过变更登记事项或经营范围开展养老服务”。有利政策因素对于医疗机构开设养老机构起到激励作用。 威胁：最大风险在于可能发生滥用医保资金为养老服务付费的现象。医院内提供的养老服务和医疗服务之间的界限比较模糊，监管难度较大，因此政策对医疗机构内设养老机构持反对态度。此外，医疗机构内设养老机构或造成不同级别的医疗机构之间产生分化，基层医院将愈加无法同大医院竞争。 （二）养老机构内设医疗机构 养老机构内设医疗板块是指养老机构、老年公寓、敬老院等在其内部设置诊所、卫生室（所）、医务室、护理站等。对该模式的SWOT分析如下： 优势：通过设置专业医疗设施并提供专业医护服务，养老机构可以满足机构内老人的慢性病护理与指导日常健康检查、康复、急救等需求。由于老人，特别是半失能、失能老人对于医疗的依赖度很高，医养结合水平正成为很多老年人选择养老机构的关键考虑因素，因此内设医疗板块可以提高养老机构的吸引力。特别是如果机构内设诊所拥有医保定点资质，还能为老人报销医疗费用，减轻经济负担。 劣势：养老机构内设医疗机构须达到一定的硬性要求，如人员配备、设备要求等，这些要求一些中小型养老院是难以达到的，因此只有相对完善的大型养老机构才有能力在内部设置医疗板块。但大型养老机构也面临着医护人员供给不足，人力资源费用高昂等问题[3]。 机会：政府积极推进医养结合，提供政策支持。2015年，养老机构内设医务室开始实行单独序列医保审批，并在资格认定上提供了倾斜。2017年，养老机构内设医疗机构的管理机制由行政审批改为备案管理，并设置审批与执业登记“两证合一”[4]。2018年3月，北京市正式将行政审批制转为备案制北京市卫计委《关于做好养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理工作的通知》。2019年4月，国务院提出“医疗保障部门要根据养老机构举办和内设医疗机构特点，将符合条件的按规定纳入医保协议管理范围”《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》国发办〔2019〕5号。 威胁：医养结合的其他模式带来了竞争威胁，特别是一些养老机构与社区卫生服务中心利用地理优势展开紧密合作，在享用专业的医疗资源优势下不需大幅增加医护成本。其次，护理人员供给不足、知识水平较低、流动性大仍然是养老机构长期面临的问题。 （三）医疗机构与养老机构建立松散的合作关系 在该模式中，地理上靠近的养老机构与医疗机构达成合作、签订协议，为老年人提供理疗、康复医疗、免费体检等服务，同时满足老年人的医疗需求和养老需求。对该模式的SWOT分析如下： 优势：将现有的养老资源和医疗资源联系起来，降低了医与养之间的转换成本，节约资源;养老机构和医疗机构发挥各自优势，形成功能互补，有效降低运营成本;合作方式灵活多样，合作易于达成。 劣势：基层养老机构规模小，运营压力较大，难以与医疗机构建立稳定的合作关系。基层医疗机构的医疗和护理资源不足，难以为养老机构提供高效的医疗服务。医护人员在无补贴的情况下工作量加大，工作效率难以保证。因此，这种合作在基层医疗机构与中低端养老机构之间达成的成功率低。 机会：国务院于2009年发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》鼓励健康服务业发展，支持不同服务能力的服务机构建立协作机制;2019年4月，国务院发文明确指出要提升医养结合服务能力，“促进现有医疗卫生机构和养老机构合作，发挥互补优势”。同标注③同时，各地区域卫生规划也正在着手整合区域内养老与医疗卫生资源。 威胁：缺少相关硬性规定推动医疗机构和养老机构的联合，双方合作动机不强;合作易产生两极分化现象，导致医疗与养老资源进一步向大规模机构流动;合作机构归不同部门管理，产权划分不清晰。 三、海淀区试点情况分析与总结 （一）经验 1.多方力量协作，多种模式共同推进。在“医养结合”工作推进中，海淀区尝试了多种服务模式，通过不同方式探索各类老人对医养服务的需求。对于选择居家和社区养老的多数老人，海淀区通过医疗卫生服务机构的延伸为其提供基本的养老和医疗服务。社区卫生服务中心、养老驿站等机构广泛分布，能够为社区老人提供方便可及的医养服务。此外，对于对护理服务要求高、亟待治疗的高龄或失能老人，海淀区通过家庭病房、养老床位和养老机构等满足其医疗需求。同时，许多医疗机构正在向老年康复护理医院转型，综合医院增设老年病科，为老年病人提供专门专业的医疗服务。 2.海淀区医养结合事业的推进由政府主导，社会资本共同参与。社会资本在发展养老事业时具有灵活、高效、创新性强的特点，但也因价格过高而不够亲民，难以壮大。政府支持下的社区卫生服务中心成为医养结合的重要部分，弥补民营医养机构的缺点，能够使医养服务更广泛地触及老年人群。社会力量与公立机构的合作也是一大亮点，海淀区独具特色的甘家口模式正是民营养老企业与公立医疗机构合作的成功范例。 3.积极开展探索，大胆创新实践。北京市作为国内老龄化率仅次于上海的城市，率先开展医养结合试点，做出了许多独创性尝试并获得了较好效果。海淀区创新发展一键式家医服务体系，签约老年居民可通过家中安装的“一键式”智能服务电话迅速快捷地呼叫医务人员，大大提高了居家养老人群的社区卫生服务可及性;首创养老驿站为社区老人提供基礎养老照料服务，驿站点遍布各地区，提高了社区养老服务的可及性;建立了医养结合联合体并纳入多家社区医院和养老机构，为老人提供分级治疗、双向转诊、绿色通道，通过远程智慧平台进行智慧巡诊，降低成本并能连接优质医疗资源，正在吸引越来越多的三级医院、养老机构及为老服务组织加入;此外还将“互联网+”等新技术应用到了医养结合服务中。 （二）问题 1.医疗资源受限，医护人员短缺。许多医养结合服务依托于社区卫生服务中心，通过社区卫生服务中心与附近的社区、养老驿站、养老机构等合作来进行。但是社区卫生服务中心往往存在着医护人员紧缺和房屋面积狭小的问题。在医护人员方面，由于编制紧缺、工资水平和福利待遇较低，社区卫生服务中心对优秀医护人才的吸引力小，人员流失率较高，且有些社区医院日常诊疗量庞大，医护人员出现精力不足、心理压力大等问题。以上种种原因导致医护人员对于推进医养结合的积极性不高，服务质量受到制约。在硬件条件方面，由于北京市区地价昂贵、寸土寸金，房屋面积难以扩大，因此出现床位紧张、场所拥挤等问题。 2.医保制度缺陷阻碍医养结合推进。一是对于医疗机构内设养老板块这一模式而言，尽管已出现了很好的例子（如甘家口模式），能够为老年人提供全面专业的护理，但仍存在着不可避免的医保支付问题;二是部分医院利用养老服务与医疗服务之间的“模糊性”，使用医保资金为养老服务付费，造成医保资金的滥用[5]。由于无法实现精准的监管，这一模式常被界定为违规而无法大范围推行。 此外，养老机构内设的诊所通常难以取得医保定点资质。目前北京仅有三分之一的养老机构诊所拥有医保定点资质数据来自链老网，大多数机构养老的老人在内置诊所中接受治疗时将无法享受医保报销，对于入住机构的患病老人而言是沉重负担。 3.服务收费水平过高，不能满足多数老人需求。在居家养老、社区养老和机构养老三种养老方式中，选择机构养老的老人仅占4%，养老产业尚未形成足够大的规模，对于民营养老企业而言固定资本投入较多且难以收回，不可避免地导致成本升高，因而价格较高。在此基础上，医养结合型养老院因其具有更高层次的医疗服务，收费比普通养老院更高，这与最需要医养结合服务的失能半失能老人、患病老年人的经济状况不匹配。老年人对医养结合型养老机构的有效需求不足，入住率低，又进一步引起养老机构成本难以回收，形成循环。对于公立养老中心而言，由于政策利好，价格较低，但往往倾向于接收政府安排的老人，普通老人难以得到入住机会或者需要交纳更高的费用才能入住。 四、进一步推进医养结合的建议 （一）鼓励社会力量举办养老机构和医院 政府应鼓励民营养老机构和民办医疗机构发展，或将已有的公立社区养老机构和医院交由社会力量托管运营，使市场力量充分参与到医疗和养老事业中，发挥出低成本、高效率的优势。只有让市场机制起决定性作用，建立起成熟的醫疗和养老产业，才能真正使医养结合模式在更大范围内推广。 （二）进一步放开对养老机构的限制 2017年以前，养老机构内设医疗机构实行行政审批制，准入门槛高。2017年国务院计生委出台了《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》，明确了养老机构内设诊所实行备案制，取消审批制。此外，政府还应该把养老机构内设的医疗机构更多地纳入医保定点，以减轻患病老人的经济负担，使医养结合“平民化”、“大众化”[6]。 （三）发展长期照护险，实现医疗费用与养老费用的分离 部分医疗机构以设置养老机构的名义模糊养老服务与医疗服务的界限，滥用医保资金。为解决此类问题，政府除了完善协议管理规定，依法严格监管之外，还可发展长期照护保险，按照社会保险制度的基本原则进行筹资，在老年人丧失日常生活能力或患病时为老人提供护理保障和经济支持。 参考文献： [1]北京市老龄工作委员会办公室，北京市老龄协会，北京师范大学中国公益研究院.北京市老龄事业发展报告（2018）[M].社会科学文献出版社，北京，2019. [2]赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊，2014（9）：129-136. [3]黄佳豪，孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014，7（6）：63-68. [4]国务院计生委办公厅.关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知[Z].2011-11-15 [5]王震.“医养结合”与“医养分开”[J].中国医疗保险，2017（10）：28. [6]朱恒鹏.社科院|医养结合，想说爱你不容易[EB/OL].http：//www.sohu.com/a/209836442_139908. 〔谢呈嫡（通讯作者）、熊婧佚、王艺霏、刘诗阳、贺康哲、江俞成，中国社会科学院大学经济学院〕 |
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