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连续性血液净化治疗儿童肾病综合征难治性水肿患儿的效果观察及护理体会

范文

刘丽杰陈学兰

【摘要】目的探讨连续性血液净化治疗儿童肾病综合征难治性水肿的护理经验。方法于2017年的6月～2018年的8月选取来我院进行血液净化治疗的50例肾病综合征难治性水肿患儿为研究对象，采用计算机随机数字表法将其分为对照组（实施常规护理干预）和观察组（实施强化护理干预），观察两组患儿的治疗依从性、水肿程度及并发症情况。结果实施干预后，观察组患儿的治疗依从性为96.00%，明显高于对照组的68.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。实施干预后，观察组患儿的轻度水肿例数多于对照组，中度及重度水肿例数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实施干预后，观察组患儿并发症发生率4.00%，明显低于对照组并发症发生率32.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论连续性血液净化治疗儿童肾病综合征难治性水肿中强化护理干预，可以提升患儿的治疗依从性，改善其水肿程度，减少相关并发症发生，值得临床推广应用。

【关键词】血液净化;儿童肾病综合征难治性水肿;护理;并发症

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.6..03

目前临床对于肾病综合征患儿多采用激素、免疫抑制剂类药物治疗，对难治性水肿患儿常规药物治疗无效，水肿程度逐渐加重，重者出现胸水、腹水，严重威胁患儿生命。连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）也称连续性肾脏替代治疗，是一种连续、缓慢清除体内水分和溶质的方法[1]。血液净化技术的应用极大地缓解重度水肿患儿的症状，但肾病综合征病情复杂，患儿年龄较小，穿刺难度大，治疗过程中难免出现情绪的波动，影响血液净化的顺利进行，护理干预是重要的临床治疗辅助措施，可以改善患儿心理状况及家属的依从性，提升治疗效果，减少临床并发症的发生。本文为进一步观察护理干预在血液净化治療中的应用效果，开展随机对照研究，进行汇报如下。

1 资料与方法

1.1 ?一般资料

选取2017年的6月～2018年的8月医院接受治疗的50例肾病综合征难治性水肿患儿，将其进行计算机随机数字表法分组，观察组与对照组各25例患儿。

纳入标准：符合肾病综合征难治性水肿的诊断标准;患儿家属知情且同意研究。

排除标准：存在血栓栓塞性疾病、心律失常;伴有精神疾病和先心病。

观察组（25例）：组内男14例、女11例，年龄1～16岁，平均（8.03±1.23）岁。

对照组（25例）：组内男15例、女10例，年龄3～18岁，平均（8.67±1.94）岁。

两组各项基本资料进行对比发现，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 ?方法

1.2.1 治疗方法

两组患儿均实施CBP治疗，治疗方法如下：滤器型号选择膜面积不超过患儿的体表面积（Kg×0.035+0.1），体外循环的血量一般控制在总血容量的10%以下，选择生物相容性佳，对溶质和水通透性大的滤器。根据年龄、病情危重情况选择导管，需急诊或临时治疗的患儿采取动静脉留置针直穿，对于穿刺难度大，需多次治疗的患儿行深静脉置管，婴幼儿选择5F双腔导管;学龄期儿童选择7F或8F双腔导管;青少年儿童选择11F双腔导管，对照组37例行动静脉留置针直穿，13例行颈内静脉置管，观察组44例行动静脉留置针直穿，6例行深静脉置管，血流量3～5 ml/（kg.min）。使用肝素抗凝，凝血功能正常的患儿将12500 U肝素钠加入0.9%氯化钠3000 mL中预充管路，血流动力学不稳定患儿采用血浆或白蛋白预充，首剂肝素用量0.5 mg/kg，维持量1～2 ml/h，低出血风险患儿肝素适当减量，高出血风险患儿进行无肝素治疗。

1.2.2 护理方法

对照组患儿实施常规护理干预，如对患儿及家属讲解血液净化的基础知识以及注意事项，使患儿及家属对治疗方案有更多的了解;严密监测血液净化过程中患儿的生命体征，出现异常情况及时进行处理;做好病房的环境护理，每日进行病房清扫及相应物品的消毒，开窗通风保持空气清洁等。

观察组患儿在常规护理基础上实施强化护理干预，措施如下：（1）强化心理护理，由于持续性血液净化治疗时间长，无家属陪伴，会对孩子心理造成不同程度影响，护理人员在治疗期间要注意观察患儿的心理状况，治疗中可播放患儿喜爱的动画片、听音乐、玩偶陪伴等，多与患儿沟通交流，了解患儿需求，及时疏导患儿因穿刺导致疼痛而产生的抵触、焦虑等不良情绪，提高其治疗依从性。（2）强化饮食护理，多数患儿均伴有不同程度水肿情况，在饮食上应予以充足的热量，控制钠盐摄入量，对食物中蛋白质含量进行计算，保证蛋白质供给，给予优质蛋白饮食，如瘦肉、蛋、牛肉、鸡肉、鸭肉、鱼等种类，对水肿、少尿的患儿应给予充足的维生素。（3）强化水肿护理，患儿若伴有重度水肿，易导致其皮肤张力增加、皮肤变薄，易增加其皮肤感染和皮肤受损风险。故此需加强患儿皮肤的清洁，防止皮肤长期受压。对于卧床患儿，应协助其多次翻身，每2小时到3小时翻身一次，翻身动作应保证轻柔，避免擦伤皮肤。并给予其透气、柔软的水垫床，床单被褥应保持干净和整洁;（4）强化穿刺和导管护理：管路的成功建立是儿童血液净化顺利开展的前提，因此置管前做好健康宣教，禁食6～8小时，禁饮4小时，保持皮肤清洁干燥。置管中应严密进行消毒，严格执行无菌操作。置管后对家属进行导管护理详细健康教育，发放纸质宣教单，观看管路护理宣教片，强调管路的重要性，告知家属避免污染导管周围，保持清洁卫生，避免剧烈活动，如发现有渗血、渗液等情况及时告知医护人员，对哭吵、咳嗽、呕吐及不配合的患儿及时安抚，避免发生感染、栓塞及意外拔管等并发症，嘱病人穿宽松衣裤，穿脱衣裤时要注意保护导管，以免打折或脱出，颈部留置导管病人睡眠时尽量取仰卧位或向对侧卧位，避免过度活动，防止导管滑脱。护理人员操作前后加强护理，上机前常规消毒导管接口处，抽吸导管腔内上次封管时注入的浓肝素1～2 mL，并将抽出液体丢弃。治疗结束时，先用生理盐水10 mL分别将管腔内残血冲净，再用肝素盐水封管 [2-4]。（5）强化血液净化护理：由于患儿有效循环血量相比成人较低，其体外循环管路预充容量在有效循环量中占比较大，特别对于体外循环开始时，其能够严重影响患儿循环。故此应选择儿童专用小透析管道，避免血流速度过快，上机引血速度小于10 ml/min;并与患儿病情相结合，在初始治疗前应用全血或血浆预冲，根据情况补充白蛋白，治疗过程中应每15 min监测一次血压，从而达到防治低血压的目的，在上机的30 min～1 h内以保证液体平衡为主，平稳上机后再调至治疗量，总超滤量不超过体重5～8%，必要时外周补液扩容。合理的抗凝是CBP治疗中的关键步骤，研究[5，6]显示.CBP治疗过程中体外循环堵塞发生率为67.6%～74.6%。发生滤器凝血现象，影响CBP治疗效果，延长治疗时间，额外加重患儿的血液丢失，增加经济负担等。因此治疗前常规检查血常规、凝血酶原时间，测定静脉血活化凝血时间（activated coagulation time，ACT），上机前肝素生理盐水充分预充滤过器，循环15 min以上，治疗中ACT维持在180～250 s，每15 min巡视一次，严密观察机器运行情况，如果发现管路颜色变暗、静脉壶出现血凝块、静脉压升高等提示凝血，应及时处理。低体温易导致外周循环血容量不足，严重影响患儿体液平衡，婴幼儿可住新生儿辐射台或暖箱，回血端接输血恒温器加温管道，治疗过程中可使用肛温探头持续监测，维持体温35.5℃～36.5℃，严重者予以扩容，改善自身循环。

1.3 ?观察指标

①治疗依从性，分为完全依从（治疗过程中患儿无哭闹现象，可以顺利进行血液净化治疗），部分依从（治疗过程中偶尔哭闹，在家属及护理人员的安慰下可以完成血液净化治疗）、不依从（治疗过程中频繁哭闹导致血液净化中断，无法正常进行，需采取强制措施完成治疗），总体依从性=（完全依从+部分依从）/总例数*100%;

②水肿程度，分为轻度水肿（手指按压患儿皮肤出现轻微凹陷可迅速恢复，患儿体重增加5～10%），中度水肿（手指按压患儿皮肤出现明显凹陷恢复较慢，患儿体重增加10%以上），重度水肿（患儿皮肤可见明显肿胀，出现胸腹水等症状）。

③并发症：在护理过程中，需对患者并发症情况进行记录，并发症类型主要包括低血容量性休克、导管感染、非计划拔管、深静脉血栓。

1.4 ?统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件分析本次研究结果和数据，计量资料进行检验，用t值检验;计数资料检验，用x2检验，若两组间差异存在意义，使用P<0.05表示，具有差异。

2 结果

2.1 ?两组患儿治疗依从性的比较

实施干预后，观察组患儿的治疗依从性为96.00%，明显高于对照组的68.00%，差异有统计学意义（P<0.05），详细见表1。

2.2 ?两组患儿水肿程度的比较

实施干预后，观察组患儿的轻度水肿例数多于对照组，中度及重度水肿例数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详细见表2。

2.3 ?并发症情况

实施干预后，观察组患儿并发症发生率4.00%，明显低于对照组并发症发生率32.00%，差异有统计学意义（P<0.05），详细见表3。

3 讨论

肾病综合征难治性水肿多是由于低蛋白血症、激素以及内分泌原因等引起，发病于儿童群体，病程长，治愈性差，严重影响患儿的生活质量。随着医疗水平的不断提升，血液净化已成为临床肾病综合征难治性水肿的常用治疗方式[7]，通过血液净化能连续将患儿血液中存在的水分和溶质清除，同时还能将人体血液炎症介质因子清除，将有害内毒素成分吸附，调节患儿机体免疫系统，维持患儿内环境稳定状况，改善患儿的预后，能保护患儿系统功能和脏器组织，促进患儿较快康复[8]。但是在临床研究中发现，血液净化治疗操作中对患儿进行穿刺，患儿及家属对血液净化治疗的认识不足，并且由于患儿年龄较小，对情绪的控制能力较差，造成患儿治疗依从性普遍较差，进而影响治疗效果，易出现滤器凝血、意外拔管、低血压等并发症，所以在治疗的同时加强护理干预，改善患儿的治疗态度是很有必要的。

本研究中，对照组患儿实施常规护理干预，观察组患儿在此基础上实施强化护理干预，通过结果可以看出观察组患儿的治疗依从性优于对照组，并且其水肿程度轻于对照组。进一步分析发现，通过实施强化护理干预，对患儿进行心理护理，有利于改善其不良情绪，使患儿的治疗态度有明显的改观;强化饮食护理及水肿护理可以改善患儿的身体状况;强化血液净化护理，穿刺及导管护理则降低了患儿的不良感受，使其能够顺利接受治疗，能够获得患儿及其家属积极配合，专科护理精细化，有效的家庭指导使血液净化治疗均顺利进行，降低了并发症的发生率。

综上所述，在血液净化治疗儿童肾病综合征难治性水肿中强化护理干预，可以提升患儿的治疗依从性，改善其水肿程度并减少相关临床并发症的发生，值得临床推广应用。

参考文献

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