| 标题 | 加强病历档案管理的建议 |
| 范文 | 陈乃辉 【摘要】近年来，医患纠纷时有发生。加强病历档案管理，使其更加原始、客观、及时与公正，既是一项刻不容缓的重要任务，也是档案管理人员面临的新课题。本文讨论了病历档案的形成过程，阐述了病历档案的作用和价值，探讨了强化病历档案管理的思路和建议，以期为相关人员提供借鉴。 【关键词】病历;档案管理;规范管理;创新管理 一、病历档案的形成 病历档案是患者从入院治疗到出院整个过程的记录，也是患者在医院接受诊断与治疗的真实记录。病历档案由医务人员建立，随着患者诊疗过程的深入，详细记录患者的病情发展、护理情况、诊断情况等内容，为临床诊疗活动储备资料。病历档案在形成上有两个特点：一是病历档案为纪实性资料，由患者诊疗过程中所产生的所有的数据、图像及文字记录组成。二是病历档案的责任主体为医护人员，档案中所收录的数据、图像等资料均由医护群体完成。 二、病历档案的作用和价值 （一）病历档案的作用 病历档案是医护群体对患者治疗过程的原始记录，可以为医务人员对疾病的诊断和治疗方案确立提供依据。病历档案是医护人员在临床治疗过程中所收集到的第一手资料，对于以后的临床诊断及治疗具有重要的借鉴意义。若没有病历档案的记录，在一些疑难杂症的诊断治疗上，医务人员很难做出确切的治疗方案。病历档案中所记载的病人的疾病情况、诊疗方法和治疗效果，可为医院后续的诊疗提供重要依据。 （二）病歷档案的价值 第一，病历档案具有客观、完整、连续的特点，能将患者的病史、病情、诊断和治疗效果等完整地记录下来，真实地再现了医务人员的诊疗及护理的全过程，具有重要的科研价值、教学价值，作为纪实性的文件，病历档案是医务人员智慧的结晶，是提高医院医疗质量的重要基础。第二，病历档案为医疗机构对全院进行监督检查和科学管理提供了可靠依据。第三，病历档案可作为连续而完整的第一手教材资料。第四，病历档案记录了患者的诊断过程、病情变化、护理过程、治疗效果、用药疗效等整个过程，涵盖了大量信息，能够为临床医学发展提供重要依据。第五，病历档案对病人的诊疗过程、病情变化等过程做出了客观、完整、连续的记录，属于患者的终身档案，是处理各种医疗事故、医患纠纷、伤残、司法鉴定等的重要资料来源。第六，病历档案是医疗机构统计医疗业务活动数量和质量的资料来源和重要依据。它真实、完整地记录了疾病发生、发展、转归、恶化，甚至死亡的预防、诊断、治疗及分析的过程，不仅是评价医疗质量的可靠依据，也为疾病防治措施提供科学依据。加强病历档案管理工作，能有效地提升医疗水平、管理水平，为医院科研、带教、医疗提供重要参考，为医生、调研者提供患者最为真实、原始的信息，同时医生也可以随时通过病历档案查阅、了解患者的治疗进展，提升自身医疗技术水平，为患者的生命健康负责。 三、加强病历档案管理的建议 （一）规范建档 病案经过整理归档之后则形成病历。有的医疗机构在病案管理方面尚存在一些问题。譬如，有的病案未能按规定的时间归档，有的病案则记录不够完整，甚至表述不到位。病案的入档不及时，会给病人及其家属带来不少疑惑，甚至引发不必要的纠纷。特别是在病方认为院方在对其开展医疗过程中存在过错的情况下，不能及时复印病历并存档，会导致病人误以为院方修改了病历，影响了医疗差错、事故技术鉴定的结果，对病人造成了伤害。凡此种种情况的产生，均为未按照档案管理的制度执行所致。要确保病案的客观性与时效性，病历形成必须及时、规范、完整。一是病历形成要及时。自患者踏入医疗机构的那一刻起，自医护人员接诊开始，就要注意开始建立病历，并随着诊疗行为的继续进行，依法积累患者的诊疗资料、检查及检验材料等，及时增加和完善病历内容，并最终形成完整的病历并及时存档。二是病历形成要规范。医务人员必须按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》等规定要求书写病历，而且书写过程中专业术语及符号等的运用也要规范，字迹工整，病历形成后不得随意涂改，更不能伪造、篡改、隐匿、销毁和窃取病历。三是病历形成要完整。一份完整的病案涵盖了每个诊疗行为的全过程，记录了诊疗行为的点点滴滴，必须将每个诊疗活动过程中所涉及的所有文字、符号、图表、影像、图片等一切资料都纳入进来，一直到诊疗活动结束。诊疗活动结束后首个工作日内必须归档。四是建立电子病历的，要注意保持电子病历与纸质病历的同步与统一，保证两者之间相互印证，不能有所偏颇，更不能顾此失彼。 （二）规范管理 病案管理具有很强的私密性。因为医方对患者的隐私未能密封而导致纠纷的问题也时有发生，这是涉及法律与患者尊严的重大问题，应引起医方高度重视。要保护患方就医过程中的隐私，医疗机构必须建立健全病案管理制度，规范管理，包括规范查阅制度与流程，增强医护人员及档案管理人员的保密意识等，以确保医患双方的合法权益。一是设立机构。要有领导分管、机构负责，实行岗位责任制，对病案管理成效显著的，要给予表扬或奖励，对因管理混乱、工作失职造成严重损失的，按照《档案法》的有关规定追究当事人和主管领导的责任。二是建章立制，建立病案管理的保密、保管、借阅、统计等各项管理制度，以及定期检查、评估考核等制度。三是尤其要注意保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料，非经法定事由、非经医疗机构分管负责人同意，严禁病案随意出借。四是提升手段。要为病案部门配备复印、录音、照相、录像等设备，结合本单位业务管理工作的现代化进程，逐步实现病案管理现代化。 （三）创新管理 病案管理必须适应信息化、现代化的需要，工作人员要不断学习新技术、新知识，敢于创新、敢于开拓，与时代发展同步。一是重视病案管理工作，院领导班子中要有具体负责病案管理工作的分管领导，根据形势发展定期提出工作目标、任务及工作标准，定期组织检查、考核。在业务管理中，要从房屋、人员、设备、资金等方面予以保障。要结合医院工作和医患关系的新动向，及时发现问题、总结经验，提出改进措施。二是认识到纸质文件和电子文件归档的差异，认识到电子文档的优势所在，掌握电子文档的录入、存储、积累、归档技术，逐步实现管理自动化。三是重视开发利用档案信息资源，充分发挥大数据的作用，在远程会诊、分级诊疗等新技术、新手段运用过程中发挥作用。四是在实现信息共享的同时，要注重做好病案信息的保密等工作，要不断探索新的管理制度和管理方法，确保大数据与病案保密工作的共赢共生。 参考文献： [1]曹雯君.大数据时代医院病历档案管理策略分析及研究[J].中国卫生产业，2018，15（33）：173-174+179. [2]李尤佳.医院加强病历档案管理与利用的思考[J].中医药管理杂志，2014，2（22）：280-281. [3]罗冰.如何做好医院档案管理及其开发利用[J].中国健康月刊，2010，5（5）：72-73. [4]吴萍.论医院门诊病历档案管理问题与应对策略研究[J].医药卫生，2016，19（6）：52-53. [5]谢芳.医院电子档案管理与应用效果的社会评析考究[J].中国卫生标准管理，2018（7）：835-837. （作者单位：信阳市精神病医院） |
| 随便看 |
|
科学优质学术资源、百科知识分享平台，免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。