| 标题 | 教育保险理赔存在的问题与对策 |
| 范文 | 摘要：保险理赔是保险公司业务的重要组成部分。保险理赔问题是限制我国现阶段保险行业发展的主要问题之一。本文首先界定了保险理赔的概念及方式，并以教育险为例，通过比较当前中美教育保险理赔模式，分析了我国教育保险在理赔现状中存在的问题和原因，从而提出了教育保险理赔工作需要遵守的原则。最终给出了改进我国教育保险理赔的对策与建议。 关键词：教育保险;保险理赔;理赔模式 保险理赔作为保险业务当中最重要的一个环节，也是保险人履行经济补偿资者责任的体现。在这一环节，能够反映出保险公司在相关业务处理上的服务态度和服务质量。当前，国内的保险公司在理赔服务上依旧存在大量问题，难以满足保险消费者的需求，导致产生了理赔难的发展现状。本篇文章采用对比分析的方法，通过分析美国教育保险的实践经验，希望从中发现能够借鉴的地方。 一、保险理赔的概括 随着保险业的发展，越来越多额客户选择购买保险抵御风险，但保险理赔问题也日渐显露，保险理赔作为业务环节的最后步骤，是保险人履行其责任的主要形式，以下是对保险理赔的介绍。 （一）保险理赔的含义 保险理赔是指当被保险人遭遇险情，向保险公司申请理赔，保险公司确认险情为保险责任事故，赔偿被保险人或者受益人保险金的方式。 理赔过程也是保险合同的履行过程，人们购买了保险产品之后希望可以在险情产生之后获得保险公司提供的金钱上的赔偿，在销售过程中，保险合同的履行处于一种待定状态，并非是可以准确预测到的。这样的无形的商品想要转化为有形，则需要一定的流程。这个流程就是保险的理赔。 保险合同属于双方当事人权利义务对等的合同类型。投保人支付了保险金作为义务的实行，保险公司需要提供对应的保险服务来履行自己的义务。 （二）保险理赔的方式及程序 保险公司根据保险合同约定向被保险人赔偿的方式有两种，一个是赔偿型，另外一个是给付型。 赔偿型是一种补偿性质的赔偿方式，一般是财产险等保险的赔偿方式，其保险标的为财产及其有关利益。保险公司在保额的基础之上，根据被保险人出险时受到的损失进行赔偿。这类保险只补偿损失掉的部分，最多与损失部分相等，但不会多于损失部分。 给付型主要出现在人身保险中，其保险标的是人的生命和身体健康状况，保险公司在被保险人在合同约定时间内出现险情或发生合同约定的情况时，按照合同规定向被保险人或者受益人一次性给付保障金。 保险赔偿方式指的是当被保险人遭遇险情，向保险公司申请理赔，保险公司确认险情为保险责任事故，给予被保险人或者受益人保险金的方式。 （三）保险理赔的程序 包括拨打报案电话、现场勘查和登记立案、审核证明材料、核定保险责任、给付保险金义务。 保险公司受理保险事故之后，应当先登记立案，再进行单证审核，在简要确立了保险责任之后，保险公司需要根据实际的损失情况来决定是否出险，并为之后的现场查验做好充分的准备。 现场勘查的时候需要明确具体的时间和地点，找到事故的根本原因，合理安排受到损失的保险标的物，并发现收集有关证据。勘查完毕之后，确定责任的归属，再根据实际的损失情况，来计算实际需要赔付的金额。 二、教育保险的理赔模式 分析教育保险将的理赔模式，将中国教育保险与美国教育保险进行比较，中国教育保险理赔模式包括以下几点： （一）中国教育保险的理赔模式 1.教育保险与其他险种不同，教育保险属于长期投保的险种，主要以为孩子准备教育金、投资为主。所说的赔付情况仅仅限于购买的教育金保险中带有重疾或意外类的保障，而且是发生了保险合同中规定的风险的情况下才可以获得赔付，理赔时要第一时间内通知保险公司，告诉详细出险经过，然后给出医院的确诊书即可获得一次性的重疾赔款，因为重疾险通常都是确诊即可获得赔偿的。如果是发生意外医疗事故，要保存医疗费用单据，以便于后期理赔。 2.目前市场上的教育保险现金返还形式主要有三种：一是自投保生效之日，每隔几年返还一定金额的教育金。二是从指定时间点开始，每年返还一定金额。三是在约定时间节点一次性返还，不但提供了一定时期的高等教育费用，还提供了生存金。 （二）美国教育保险的理赔方式 美国保险行业以保险理赔主动、高效、公平、合理著称，在美国，教育保险在很多方面类似于人寿保险，但专门用于确保满足孩子未来的教育需求。一般情况是在约定的日期为孩子支付一笔总金额，以换取每月保费。 1.学期政策： 教育保险通常是定期保险单。这意味投保人和保险公司同意保险单将运行一段时间，通常是投保人希望自己的孩子接受教育的时间。在此期间，投保人定期向保险公司支付保险费用。如果保险人在此期间的任何时候遭受承保事件（死亡，疾病，受伤），该政策将支付赔偿金。有些政策允许投保人开始支付保费，并从孩子出生时的保护中受益，而不是等到他们开始上学。 2.保证金额：与保险公司核实，了解保单支付的效果如何。许多政策都是在保证基础上实施开展的。这意味着该政策将列出一套适用的支付金额（“保额”），无论支付保费多长时间以及在死前支付的总金额，都会适用。在某些情况下，保险公司会将支付作为单笔付款交付。在其他情况下，保险公司将支付保险人孩子的实际教育费用，直到达到支付总额或保险期限结束为止，以先发生者为准。 3.重大疾病和永久性残疾：如果保險人去世，教育保险不仅要付出代价。如果由于医疗而无法工作，许多政策也会支付，从而失去支付孩子教育所需的收入。这可能包括永久性残疾，例如：意外事故丧葬费用：一些教育保险政策以丧葬费用的形式提供额外的福利。这意味着如果投保人死亡，保险公司将支付葬礼费用，帮助消除投保人家人在这次不幸事件中将面临的一些压力。 4.储蓄计划：对于多种形式的保险，即使投保人在保险期间从未提出过索赔，也不会收到保费。但是，教育保险有一个例外，即储蓄计划。这提供了普通教育保护政策的所有保险福利，但也意味着投保人在保险期限结束时支付保险金并支付利息。 （三）我国教育保险与美国教育保险理赔的区别 中国保险公司在经营方式和险种设计都是按中国的习惯来定，美国的保险公司由于经营历史长，经验丰富，法律完善，管理比较严格，险种设计更加合理，理赔服务也是有条款和法律严格执行，在教育险理赔上，中国的教育险理赔模式强调投资理财功能，忽略了保险的保障功能，而美国的教育险理赔模式，先保障客户的风险，再谈收益，即使客户资金不富裕也能有高额保障，并且保险的期间较长，美国保险公司的教育险在孩子出生时便生效，而中国教育险要在孩子上学时才生效。而且中国教育险保费成本高，收益低。美国教育险保费恰到好处，保额适宜，一定能保障客户面临风险时有足够的理赔源自科学分析，美国教育保险条款的设计更人性化，理赔效率更高。 三、中国教育保险理赔模式存在的问题 通过比较中美两国教育保险的理赔模式的区别，分析出我国教育保险在法律制度、理赔速度等方面存在问题，主要有以下几点： （一）教育险保费成本高、收益低 购买教育保险，是一种长期的理财投资行为，但忽略了保险自身的保障功能。家长购买教育保险，为了给孩子做一个投资储蓄计划，通过向保险公司有规划地、强制性地缴纳保险费用来完成，实质上是一种投资工具，由于国内教育保险的期间长度都很短，保证收益和非保证的红利收入低，不能弥补费用缺口，易出现投入与产出比较低的现象，投入产出比是衡量教育保险的重要指标，投入产出比越低，对于以后所获取的教育金需要支付的成本增加，获取教育金的收益越低。 （二）教育保险理赔法律体系不完善 各个行业的经济健康发展都要有健全完善的法律体系去管理和保护。因为现阶段我国没有颁布新的约束教育保险理赔的法律法规制度政策，保险理赔涉的相关部门没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了保险理赔调查取证的难度，延迟了理赔时间。并且保险公司的理赔制度基本上还是沿用旧的规章制度，造成理赔方面的漏洞越来越大，出现了许多逆向选择和道德风险，导致赔付率急速升高。 （三）教育保险存在理赔难、效率低问题 最大诚信原则是保险的第一原则，坚守诚信，切身地为客户着想，客户才会愿意相信和接受保险公司推荐的产品，但是目前我国保险业的诚信环境并不乐观，一方面因为保险公司信用度很低，主要表现：第一，客户办理保险很容易，有些业务员为了提高业绩，不惜隐瞒欺骗客户，损害了保险公司的形象。第二，理赔程序烦琐，环节众多，理赔效率低，速度慢，存在拒赔现象，我国《保险法》规定了赔付金额的时限，但许多保险公司都没有严格履行赔偿时限的业务，许多业务的赔款时限超出了《保险法》的规定。另一方面，部分投保人为了自身利益，利用理赔方面的漏洞，出现了骗保现象。 （四）缺乏专业的理赔人才 保险理赔工作的专业性极强，保险标的涉及范围广，并且造成风险损失的成因十分复杂，目前现有的理赔人员大多数缺乏对事故鉴定的专业知识和理赔经验，辨伪能力较弱，导致在理赔过程中心有余而力不足，理赔效率低，对道德风险的防范缺少信心，更缺少强有力的手段，所以需要专业的理赔人员，对事故进行正确的鉴定，维护客户的利益，尤其是要精通估损、定损、勘查取证、索赔单据审核、赔款计算等这些方面，并且需要理赔人员在处理繁杂的理赔案件时，利用丰富的理赔经验和专业技能，准确做出判断。 四、对中国教育保险理赔的建议 通过对中国教育保险理赔模式存在的问题进行分析，针对教育保险理赔效率低，法律体系不健全等提出以下几方面建议： （一）调整教育险保费，提高收益 大部分的教育保险的保费很高，收益却很低，保险公司应该对教育保险的保费做合理的调整，并且对教育险的设计应该更加合理，做到投资理财的同时还要重视保险的保障功能，比如，在购买教育保险时包含健康险和意外险，在教育险理赔时，应加大对客户的補偿，完善教育险理赔模式，或者在教育险现金返还时，在保险公司可承受的范围内，适度提高客户的收益，在每年或隔年领取教育金同时领取相应的利息，投保时间越长，领取的利息越高等。 （二）健全教育保险法律制度 健全相关法律制度，做到切实保护百姓的利益，做到公平公正。目前保险行业所运用的法律条款已经很难适应新发展趋势的需要，保险监管部门及其他有关部门应对我国现行的保险法律法规进行梳理，对现有的保险法律规章制度条款重新修订，针对在实践中出现的新的问题、矛盾、纠纷，应该进行及时调整并制定相关制度条文，明确理赔的流程、方式、理赔的期限标准，向社会公开承诺，使得保险理赔做到合理公正。 （三）提高理赔效率，理赔网络化 提高理赔效率，要以满足客户需求为出发点，公平公正理赔是衡量保险理赔工作真正做好的标准，对于不该赔偿的情况用合理的方式让客户给予理解，当面对应该理赔的情况时，要用简单便捷的手续让客户感到服务周到，从而赢得客户的信任，使得理赔不再是难题，提升保险理赔服务质量，保险公司应该做好以下几个方面：首先，以客户需求为导向，树立正确的经营理念，完善保险公司规章制度，树立讲诚信、良好的公司形象。其次，理赔网络化。完善保险公司网络体系，线下做到准确理赔，正确判断，线上定期向客户进行理赔方面的咨询，当发生理赔案件时，第一时间收到通知，准确取证。最后，弘扬诚信文化。建立奖惩机制，在保险业内，对保险公司定期考核评比，针对信誉度较高的保险公司，在全国范围内的诚信建设中给予表彰，同时对保险从业人员和被保险人进行诚信信息查询，对于不良记录的保险公司、从业人员、投保人名单进行公布。这样不仅可以起到警示作用，也防止了骗保现象的发生。 （四）加强人才建设，提高员工素质 保险理赔工作的高技术化趋势越来越强，建立科学的理赔体系，提高理赔人员的素质尤为重要，我国保险公司可以借鉴美国的理赔经验，让保险专业律师和其他专业人士介入保险理赔处理，并加强理赔人员素质培养，制定出一套详尽的保险理赔考核方式，加强对理赔人员的监督，不断提升理赔人员的业务水平和专业技能，积极引进各类保险人才，重视保险理赔人员的职业教育，利用现有的专业培训学校资源，培养高素质、强技能的保险理赔专业人员，提高保险公司理赔的服务质量。 参考文献： [1]海风.别让理赔难阻碍前行[J].中国保险，2006（01） [2]中华人民共和国保险法[M].中国法制出版社，2006. [3]王彩霞，林略.当前我国保险理赔中的问题透视[J].经济问题，2001（04） [4]张洪涛，王国良主编.保险核保与理赔[M].中国人民大学出版社，2006. [5]李彦林.保险业在理赔中存在的问题[J].黑龙江科技信息，2007（18） 作者简介： 邹冬冬（1997.12-? ），女，吉林省辽源市人，吉林外国语大学国际经济与贸易专业。 |
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