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标题

腰麻联合硬膜外麻醉与气管插管全身麻醉在输尿管软镜肾结石钬激光碎石术中的应用效果

范文

王艳艳

[摘要]目的探討腰麻联合硬膜外麻醉与气管插管全身麻醉在输尿管软镜肾结石钬激光碎石术中的应用效果。方法选取2017年1月～2018年12月我院收治的60例输尿管软镜肾结石钬激光碎石术患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组（30例）与研究组（30例）。对照组实施腰麻联合腰麻硬膜外麻醉（CSEA），研究组实施气管插管全身麻醉（GA）。比较两组的术后血流动力学，包括心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），不同时间段视觉模拟评分量表（VAS）评分;比较两组的体动、进镜困难及术中不适发生情况。结果研究组的体动、进镜困难、术中不适发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的HR、DBP均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的SBP低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的术前评分、术中1 h、术毕VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 GA用于输尿管软镜肾结石钬激光碎石术的安全性和有效性更优于CSEA，值得临床推广应用。

[关键词]腰麻联合腰麻硬膜外麻醉;气管插管全身麻醉;输尿管软镜肾结石;钬激光碎石术;安全性;有效性

[中图分类号] R617? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）10（c）-0097-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of spinal anesthesia combined with epidural anesthesia and tracheal intubation for general anesthesia in holmium laser lithotripsy of ureter soft mirror renal calculi. Methods Sixty patients with renal calculus undergone holmium laser lithotripsy under ureteroscope were enrolled in our hospital from January 2017 to December 2018 as subjects. They were divided into the control group （n=30） and the study group （n=30） according to the random number table method. In the control group， combined spinalepidural anesthesia （CSEA） was used， while in the study group， tracheal intubation for general anesthesia （GA） was performed. The hemodynamics of the two groups were compared， including heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， visual analogue scale （VAS） score in different time periods， the occurrence of body movement， difficulty in endoscopy and intraoperative discomfort. Results The incidence of motor movement， difficult endoscopic access and intraoperative discomfort in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The HR and DBP of the study group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The SBP of the study group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in preoperative VAS score， intraoperative 1 h VAS score and postoperative VAS score between the two groups （P>0.05）. Conclusion GA is better than CSEA in safety and efficacy of holmium laser lithotripsy for ureteral calculi under soft ureteroscope， and is worthy of clinical application.

[Key words] Spinal anesthesia combined with epidural anesthesia; Tracheal intubation for general anesthesia; Renal calculus underureteroscope; Holmium laser lithotripsy; Safety; Effectiveness

输尿管结石属于临床上比较常见的泌尿系结石疾病，且该类型疾病患者多合并不同程度的肾积水等并发症，对其身体健康、心理健康、生活质量等均造成极大损害。而临床上治疗肾积水伴输尿管结石的常用手段是手术治疗[1]。输尿管软镜肾结石钬激光碎石术为临床常用手术方式，以治疗较深解剖位置的输尿管结石、肾结石，该术式可以取得良好的效果。输尿管镜下钬激光碎石术具有疼痛感轻、损伤性低、手术时间短、起效快速等优点，而且因其手术后复发率低、无相关后遗症，越来越受到患者的广泛接受[2]。由于支配肾脏的神经处于较高位置，而且与输尿管行程存有一定关系，术中容易出现输尿管痉挛蠕动现象或者进镜困难现象，此现象均与麻醉术式的选择存有密切关系[3]。相关临床研究表明，麻醉方式不同，对患者的术后康复、麻醉满意度等均有一定影响[4]。本研究旨在探讨腰麻联合腰麻硬膜外麻醉（CSEA）与气管插管全身麻醉（GA）在输尿管软镜肾结石钬激光碎石术中的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月～2018年12月我院收治的60例输尿管软镜肾结石钬激光碎石术患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组（30例）与研究组（30例）。研究组中，男18例，女12例;年龄20～69岁，平均（43.50±6.50）岁;体重44～74 kg，平均（58.50±11.20）kg。对照组中，男19例，女11例;年龄20～69岁，平均（43.35±6.70）岁;体重44～74 kg，平均（58.75±10.85）kg。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。纳入标准：①符合手术指征患者;②具有齐全临床资料患者;③配合手术患者。排除标准：存在凝血功能、心脑血管、慢性肺功能疾病者。

1.2方法

两组患者在术前30 min均接受5 mg咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司;国药准字H20041869）肌注;入室后，给予常规开放上肢静脉通道，给予常规补液治疗[5]。

对照组实施CSEA，具体为：患者调整体位为侧卧位，硬膜外穿刺点选择T12～L1间隙，予以硬膜外穿刺;穿刺成功后，置入3～4 cm硬膜外导管于向头端，以作备用;选择L3～L4间隙实施腰麻穿刺，并结合其身体情况等，予以1.5～2.5 ml 0.75%罗哌卡因（生产厂家：瑞典Astra Zeneca公司;生产批号：20110415）注入蛛网膜下行腰麻，观察5 min，然后结合麻醉平面硬膜外腔适当给药，以使麻醉平面达T6[6]。

研究组实施GA，具体为：研究组患者接受3～4 μg/ml瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司;国药准字H20030197）+2～3 μg/ml丙泊酚（西安力邦制药有限公司;国药准字H19990281）+0.15 mg/（kg·min）顺阿曲库铵[东英（江苏）药业有限公司;国药准字H20060926]作诱导，采用静脉靶控输注（TCI）进行泵注，待供氧充分后，将气管导管置入，适度给予气囊充气，控制呼吸;待导管位置确定无误后，使用胶布固定导管。手术中给予TCI泵入丙泊酚，TCI血浆靶控输注浓度控制为2～4 μg/ml、控制顺阿曲库铵0.12 μg/（kg·min），并给予2～4 μg/ml瑞芬太尼持续静脉泵注，以维持镇痛，通过持续微泵注射以有效维持麻醉[7]。

手术过程中结合两组患者的血压指标情况，合理使用升压药物，若患者血压降低至术前基础值30.00%，则应给予多巴胺（广州白云山明兴制药有限公司;国药准字H44022388）2 mg/次，仔细观察5 min，并结合患者的血压变化给予适当追加剂量，并加快输液[8]速度。

1.3观察指标及评价标准

观察比较两组患者的术后血流动力学指标;比较两组患者不同时间段视觉模拟量表（VAS）评分;比较两组患者的体动、进镜困难及术中不适发生情况。①术后血流动力学包括心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。②VAS评分法：在纸上面划一条横线（长10 cm），横线一端为0分，另一端为10分;0分表示无痛，10分表示剧痛。得分越高，表示疼痛越严重;得分越低，表示疼痛越轻[9]。③进镜困难发生情况，即输尿管软镜未能顺利到达机体的肾盂肾盏。④术中不适发生情况，即患者发生体动或者不适，需予以暂停手术操作[10]。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术后血流动力学指标的比较

研究组的HR、DBP高于对照组，研究组的SBP低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组不同时间段VAS评分的比较

两组术中1 h、术毕的VAS评分均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术前、术中1 h、术毕的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组体动、进镜困难及术中不适发生情况的比较

研究組的体动发生率、进镜困难发生率、术中不适发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

肾结石为临床常见的一种泌尿系结石疾病，以采取手术治疗作为常用治疗手段。临床应用肾结石钬激光碎石术作为有效的治疗方式，而且具有手术操作方便简单、手术出血量少、手术后机体恢复迅速，以及结石排净率高等优势。在实施肾结石钬激光碎石术的过程中，由于机体肾脏移动，输尿管软镜操作容易受到一定程度的影响。而且，不同的麻醉方式，也对肾脏移动造成影响[10-11]。输尿管软镜肾结石钬激光碎石术治疗肾结石的效果与患者手术过程中呼吸控制、泌尿解剖特点以及手术技巧等均存有密切相关性[12-13]。

以往临床选择CSEA作为肾结石钬激光碎石术的常用手术麻醉方式，手术过程中容易进境困难，因而无法有效开展手术操作[14]，但该麻醉方式患者多处于清醒状态，若改变患者体位，则容易导致患者产生不适感，甚至未能有效坚持，因而需辅助额外的麻醉镇静药物，个别患者甚至因此需暂停手术，明显增加了手术难度，延长了手术治疗时间，不利于术后康复[15-16]。GA可以通过人工控制呼吸，取得更好的肾脏移动可控性，且手术过程中可以结合手术需求，适当调节潮气量，从而有效控制呼吸动度，以有效降低结石在肾内移动目的[16-17]。

本研究结果提示，研究组的HR、DBP均高于对照组，SBP低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组的体动、进镜困难、术中不适均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而两组的术前、术中1 h、术毕VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），与彭汉新等[18]的研究结果“麻醉后及术中，CSEA 组有明显血压下降和心率增加（P<0.05），需要加快补液及使用升压药;GA组无明显变化，患者无明显体动，呼吸控制良好，易于碎石手术操作，患者无不适反应率低于CSEA组（P<0.05）”均相符。

综上所述，落实开展GA，临床结合输尿管软镜肾结石钬激光碎石术，麻醉安全性高，有重要的临床应用价值。

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（收稿日期：2019-05-24? 本文编辑：焦曌元）

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