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坏死性肺炎38例临床分析

范文

黄跃海

【摘要】目的总结坏死性肺炎（NP）的病因、临床特征、治疗和预后，提高对坏死性肺炎的临床认识。方法回顾性分析38例坏死性肺炎患儿的临床资料。结果 38例患儿中明确病原24例，占比63.2%。前三位分别为：肺炎链球菌9例，金黄色葡萄球菌7例，肺炎支原体感染6例。除1例患儿外，所有患儿均出现肺炎性胸腔积液、胸膜积脓或支气管胸膜瘘，中位持续住院时间为26（21， 30）d，中位抗生素治疗时间为28（22.5， 32.5）d。没有死亡病例，患儿均顺利出院。随访6个月～1年，胸部X光片显示所有患儿肺和胸膜病变完全或几乎完全消除。结论坏死性肺炎是一种相对罕见且严重的疾病，可以成功地用药物和胸腔引流治疗，无需大手术干预，积极治疗预后良好。

【关键词】坏死性肺炎;治疗;预后;儿童

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.34.010

Clinical analysis of 38 cases of necrotizing pneumonia ? HUANG Yue-hai. Zhongshan Boai Hospital， Zhongshan 528400， China

【Abstract】 Objective ? To summarize the etiology， clinical characteristics， treatment and prognosis of necrotizing pneumonia （NP） and improve the clinical understanding of necrotizing pneumonia. Methods ? The clinical data of 38 children with necrotizing pneumonia was retrospectively analyzed. Results ? Among the 38 children with necrotizing pneumonia， 24 cases were identified， accounting for 63.2%. The top three were Streptococcus pneumoniae in 9 cases， Staphylococcus aureus in 7 cases and Mycoplasma pneumoniae in 6 cases. Except for 1 patient， all patients had pneumonia pleural effusion， pleural empyema or bronchopleural fistula. The median duration of hospitalization was 26 （21， 30） d， and the median antibiotic treatment time was 28 （22.5， 32.5） d.

There were no deaths and the children were discharged smoothly. After 6 months to 1 year follow-up， chest X-ray showed that all the lung and pleural lesions were completely or almost eliminated. Conclusion ? Necrotizing pneumonia is a relatively rare and serious disease， which can be successfully treated with drugs and thoracic drainage without major surgical intervention， and prognosis was good after active treatment.

【Key words】 Necrotizing pneumonia; Treatment; Prognosis; Children

壞死性肺炎（Necrotizing Pneumonia NP）是社区获得性肺炎的一种严重并发症。虽然坏死性肺炎的数量相对较低，但近年的报道逐渐增多。大多数表现出严重的临床症状，伴有高烧、长时间发热、呼吸困难和和广泛实质的影像学改变。坏死性肺炎并发胸腔积液（PPE）/脓胸、支气管胸膜瘘（BPF）、败血症和呼吸衰竭。目前国内对本病的病因、临床特征、治疗和预后的文章不多。本文总结了本院明确诊断的38例坏死性肺炎患儿的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选择中山市博爱医院2010年1月～2018年1月诊断的坏死性肺炎患儿38例作为研究对象，其中男21例，女17例;中位年龄4岁。

1. 2 纳入及排除标准[1， 2] ①病初X线胸片或肺部CT表现为大片的肺实变影，之后在实变影的基础上出现多发含气空洞或低密度区，可有液气平面;②排除肺脓肿、肺囊肿、肺结核等X线胸片或肺CT上可出现空洞的肺疾病;③排除患有先天性肺囊肿或先天性心脏病等基础疾病或免疫缺陷病的患儿。

1. 3 研究方法 38例患儿入院后均完善病原学检查，胸片提示大片肺实变影或胸腔积液时，行64层高分辨率肺部螺旋CT扫描（层厚2 mm，从肺尖扫描至肺基底部），对于肺部CT平扫存在胸腔积液的患儿，常规行胸部三维彩超，根据胸腔积液的深度及积液的性质行胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术等检查及治疗，对胸水常规行生化常规检查，并行细菌培养，对符合行纤维支气管镜检查指征的患儿常规行纤维支气管镜检查。根据病情选择合适的抗生素进行治疗。患儿出院后回顾性分析患儿的一般资料（包括年龄、临床表现、实验室检查、影像学表现和动态随访结果）、住院时间、发热持续时间。出院后随访6个月～1年，追踪患儿的预后情况（包括实验室指标，肺部影像，肺功能等）。

2 结果

2. 1 病原学结果 38例坏死性肺炎患儿入院后均完善了血培养、胸腔积液培养、支气管镜下冲洗液培养，完善了肺炎支原体抗体检测。明确病原24例、占比63.2%。前三位分

别为：肺炎链球菌9例。金黄色葡萄球菌7例，肺炎支原體感染6例。见表1。

2. 2 临床特征 38例患儿均表现为发热、咳嗽，部分表现为气喘、胸痛，胸片表现为大片实变影和胸腔积液，肺部CT表现为肺实变、空洞和胸腔积液。除1例患儿外，所有患儿均出现肺炎性胸腔积液、胸膜积脓或支气管胸膜瘘，中位持续住院时间为26（21， 30）d，中位抗生素治疗时间为

28（22.5， 32.5）d。

2. 3 治疗转归所有患儿应用抗生素治疗，对于细菌培养阳性患儿均根据药敏结果选用万古霉素或利奈唑胺治疗

2～3周，待患儿体温平稳后将抗生素更换为头孢曲松或利福平继续抗感染治疗，中位抗生素治疗时间为28（22.5， 32.5）d。对于细菌培养阴性，但白细胞计数及C反应蛋白（CRP）、降钙素原出现明显平行性升高，提示细菌感染时，也首选万古霉素和利奈唑胺治疗，疗程1～2周。对于细菌培养阴性，未见明显细菌感染指标升高时，不排外肺炎支原体感染，予阿奇霉素抗感染5～7 d。在合理使用抗生素治疗的同时，如患儿仍高热不退，和（或）合并胸腔积液、胸膜粘连，全身应用常规剂量糖皮质激素治疗。本研究38例患儿中8例应用甲基强的松龙冲击治疗，剂量为20 mg/（kg·d），疗程为3～5 d;25例应用甲基强的松龙免疫调控，剂量为2 mg/（kg·d），疗程为5～7 d;5例采用口服强的松片口服治疗。效果不佳选择静脉注射丙种球蛋白（IVIG）10例，剂量为400 mg/（kg·d），疗程为3～5 d。

2. 4 预后所有患儿无一例死亡，均顺利出院。出院后随访6个月～1年，胸部X光片显示所有患儿肺和胸膜病变完全或几乎完全消除。

3 讨论

坏死性肺炎是儿童社区获得性肺炎的严重并发症。早在19世纪就报道了， Kerem等[3]，第一次详细描述了4例由肺炎链球菌引起的儿童坏死性肺炎病例。从那时起，该疾病的发病率一直在增加。Bender等[4]发现10年间肺炎链球菌感染导致的坏死性肺炎发病率已经超过5倍。坏死性肺炎的发病率表现出季节性变化。在秋冬季发病率较高。随着研究的进展，相关文章[5， 6]的观点均支持肺炎链球菌感染被认为是儿童坏死性肺炎最常见的病因。Sawicki等[1]在马萨诸塞州波士顿的儿童医院。80例患儿中38例（48%）的坏死性肺炎病因为肺炎链球菌感染。在其他病原体方面，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌越来越引起人们的关注。Lema?tre[2]报道

41例儿童坏死性肺炎的细菌感染阳性率为51.2%，最常见原因是金黄色葡萄球菌（13例， 61.9%）。所有金黄色葡萄球菌菌株均携带耐甲氧西林的耐药基因。国内许多学者[7-9]发现肺炎支原体感染也是坏死性肺炎的重要致病菌，部分为合并感染或者单独肺炎支原体感染。杨男等[10]对49例坏死性肺炎患儿进行病原体分析，发现其中19例存在肺炎支原体感染。本组病例中，排名前三位的也是肺炎链球菌感染，其次为金黄色葡萄球菌，然后为肺炎支原体感染，与其他报道相符。

坏死性肺炎的临床表现和其他社区获得性肺炎的临床表现类似，均以高热、剧烈咳嗽为主，伴有明显的感染中毒症状，病情进展迅速，积极有效的体检和辅助检查有助于发现病情变化，及时、有效、足疗程的使用抗菌素是治疗的保障。坏死性肺炎进展快，容易引起免疫相关的炎症反应，容易合并胸腔积液，甚至局部的坏死、空洞。

在治疗上，几乎所有情况下都是经验性的抗生素治疗，目前尚未见指南性文件，考虑其为社区获得性肺炎的一种严重并发症，可以参考我国儿童社区获得性肺炎管理指南[11]来进行抗菌药物的选择。在病原体明确后，可根据药敏试验来选择合适的抗菌药物。本组病例在疾病的早期一般选择青霉素和头孢曲松来进行治疗，后期患儿病情加重，实验室指标升高，根据药敏试验几乎均对万古霉素敏感，对于肺炎支原体则选择阿奇霉素静脉注射。

糖皮质激素能够减轻机体免疫反应，减少炎症因子的释放，在病情控制不佳，抗菌药物治疗效果不佳时大部分医师均会选择使用。但目前在选择时机、剂量和疗程方面尚未达成共识。在我国2013 修订的儿童社区获得性肺炎管理指南里明确指出，对于中毒症状明显的重症肺炎、有急性呼吸窘迫综合征者、胸腔短期有大量渗出者以及肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者，可以短期（3～5 d）使用糖皮质激素。本组病例均使用了糖皮质激素，早期给予甲基强的松龙

2 mg/（kg·d）。连续运用3 d后改口服治疗，效果良好。部分重症患儿予20 mg/（kg·d）， 3 d后改2 mg/（kg·d），维持5 d，后改为口服治疗，未见明显副作用或并发症。

坏死性肺炎患儿积极治疗后预后良好。本组患儿经过

6个月～1年的随访，均未遗留肺部的病灶，肺功能也未见明显受损。

综上所述，坏死性肺炎是一种社区获得性肺炎的严重并发症，发病率逐年上升，病原体以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体为主，临床表现主要为咳嗽、高热、胸痛及全身中毒症状。治疗上予抗菌素及糖皮质激素、丙种球蛋白为主要治疗，同时加强对症及支持治疗，密切观察病情变化，采取积极的治疗方式，患儿预后良好，基本不遗留后遗症。

参考文献

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[3] Kerem E， Ziv YB ， Rudenski B， et al. Bacteremic necrotizing pneumococcal pneumonia in children. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine， 1994， 149（1）：242-244.

[4] Bender J， Ampofo K， Korgenski K， et al. Pneumococcal Necrotizing Pneumonia in Utah： Does Serotype Matter？ Clinical Infectious Diseases， 2008， 46（9）：1346-1352.

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[7] 王玉靜，刘春峰. 儿童肺炎链球菌坏死性肺炎临床特点分析. 中国小儿急救医学， 2017， 24（1）：50-55.

[8] 李素荣，牟京辉，常丽，等. 肺炎支原体感染所致儿童坏死性肺炎30例胸部CT 表现及转归. 中华儿科杂志， 2013， 51（3）： 211-215.

[9] 刘帅帅，宋丽君. 16例儿童坏死性肺炎临床分析. 中国当代儿科杂志， 2014， 16（10）：993-996.

[10] 杨男，陈宁，尚云晓. 儿童坏死性肺炎49 例临床分析. 中华实用儿科临床杂志， 2017， 32（4）：280-283.

[11] 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童社区获得性肺炎管理指南（2013 修订）. 中华儿科杂志， 2013， 51（10）：856-862.

[收稿日期：2019-07-18]

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