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腹腔镜胆道再次探查在胆管复发结石中的应用

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高贤锐成雨

【摘要】目的探讨分析腹腔镜胆道再次探查在胆管复发结石中的应用效果。方法 42例复发性胆管结石患者，按照治疗方式不同分为开腹组（17例）与腹腔镜组（25例）。腹腔镜组行腹腔镜再次胆道探查术治疗，开腹组行开腹再次胆道探查术。比较两组患者术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间及术后感染情况。结果腹腔镜组患者术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间及术后感染率分别为（66.5±14.1）ml、（24.9±8.2）h、（7.1±2.6）d、5.8%，均优于开腹组的（72.5±21.67）ml、（62.4±

12.9）h、（12.6±3.9）d、16.0%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论复发性胆管结石患者，采用腹腔镜再次胆道探查术可以减少患者术中出血量，加快患者康复速度，值得推广以及应用。

【关键词】腹腔镜手术;开腹手术;胆管复发结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.34.025

胆石症作为临床外科中一种常见的疾病，目前临床上最主要的治疗手段为手术治疗，尽管术中结石已取净，但术后结石复发在临床中也比较常见，所以复发胆管结石和结石残留也成为了肝胆外科中的常见疾患[1]。随着现代技术的发展，以及运用腹腔镜技术的日臻娴熟，利用腹腔镜胆道探查术成为了一种可能。国内外相关文献显示，腹腔镜胆道探查术应用于复发性胆管结石效果显著[2-4]。本次研究通过回顾性分析本院收治的复发性胆管结石患者，分析腹腔镜胆道再次探查在胆管复发结石中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2015年3月～2018年12月本院收治的复发性胆管结石患者42例作为研究对象，按照治疗方式不同分为开腹组（17例）与腹腔镜组（25例）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准所有患者均符合胆管结石的临床诊断标准;均知情同意本研究，并經过医院伦理委员会批准。

1. 2. 2 排除标准急性胆管炎发作者;存在严重精神障碍的患者;病历不全的患者;无法耐受手术的患者等。

1. 3 方法

1. 3. 1 腹腔镜组行腹腔镜再次胆道探查术。采用全身麻醉，选取头高脚低右侧抬高位。切口位置至少需要与既往切口相距5 cm，运用气腹针在脐周适当位置建立人工气腹，并将视鞘管于此处插入，在直视下建立第 2、3、4 戳孔。进而分离腹壁粘连，沿着肝脏脏面进行分离，最后找出胆总管，验证方法为细针穿刺并抽出胆汁。用电凝勾沿着穿刺针孔在胆总管上段前壁横径中间位置切开胆总管，具体切开长度试情况而定，但一般长度在2 cm左右。然后通过一定方法将结石取出，方法可以采用间接挤压、生理盐水加压冲洗、取石篮取出等。最后用胆道镜进行探查，确保胆总管下端通畅和肝内外胆管无明显结石，探查过后根据患者实际情况进行T 管引流或者胆总管一期缝合，然后放置引流管，引流管拔出时间约为术后2～3 d， T管2周后拔出。

1. 3. 2 开腹组行开腹再次胆道探查术。采用手术切口位置选取右肋缘下切口或右上腹旁正中切口，分离肝脏脏面粘连，进而找到胆总管位置，切开胆总管。用取石钳取出结石，用胆道镜进行探查，探查过后根据患者实际情况进行T 管引流或者胆总管一期缝合，然后放置引流管，引流管拔出时间约为术后2～3 d， T管2周后拔出。

1. 4 观察指标比较两组患者术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间及术后感染情况。

1. 5 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组患者术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间及术后感染率分别为（66.5±14.1）ml、（24.9±8.2）h、（7.1±2.6）d、5.8%，均优于开腹组的（72.5±21.67）ml、（62.4±12.9）h、（12.6±3.9）d、16.0%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

复发性胆管结石作为临床肝胆外科的一种常见疾病，发病率高且治疗难度大，所以对于复发性胆管结石的治疗在临床中一直存在争议[5]。过去很长一段时间上针对这种疾病的治疗方法为开腹胆道探查术，近几年随着腔镜技术的高速发展，越来越多的学者和临床实践者开始重视腔镜技术在复发胆管结石的运用，并且发现，腹腔镜下胆管探查术相对于开腹探查术具有创伤轻、恢复快、住院时间少、术中出血量少、感染率低等优点。

为了更好的探究腹腔镜再次胆道探查术的治疗效果，本次实验特意选取了开腹再次胆管探查术作为对照组进行对比研究。本次研究结果显示，腹腔镜组患者术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间及术后感染率分别为（66.5±14.1）ml、（24.9±8.2）h、（7.1±2.6）d、5.8%，均优于开腹组的（72.5±21.67）ml、（62.4±12.9）h、（12.6±3.9）d、16.0%，差异均有统计学意义（P<0.05）。这也说明了腔镜下胆管探查术确实可以取得更好的临床疗效。这主要是因为腔镜手术切口创伤小，能够更好的保护患者的切口，术中造成的副损伤更小，能够减少无关脏器的损伤并且能够减少粘连性肠梗阻的发生，患者恢复更快。

但值得注意的是，在行腹腔镜胆道探查取石术时，必须格外注重分离粘连与显露胆总管的操作。接受过腹部手术的患者均会出现不同程度的腹腔粘连，因此为了使腹内脏器免受损伤，气腹的建立和穿刺非常关键。闭合法是建立气腹的最常用方法，其安全性较高、密闭性较好。而接受过胆道手术的患者，通常会在右上腹或肝门部出现粘连，因此手术过程中要注意这两个部位的粘连分离。

置入腹腔镜后通常要进行全面的探查，目的是为了清除或分离严重遮挡视线的粘连。为了使胆总管充分暴露，首先应将腹腔脏器与腹壁的粘连、网膜与肠管的粘连小心分离，接着应沿肝下缘进行粘连的分离，如此才可使Winslow孔、肝十二指肠韧带和胆总管较好暴露。分离粘连、确认胆总管是关乎腹腔镜胆道探查取石成功的关键，因此这就要求手术医生在做好充分准备，比如在术前根据CT、磁共振成像

（MRI）片仔细分析及判断腹腔内粘连情况，在术中对损伤的肠管进行镜下缝合。另外，若在术中出现粘连难以分离或者损伤难以修补时，应果断中转开腹，避免造成严重后果。

综上所述，对于复发性胆管结石患者来说，采用腹腔镜再次胆道探查术可以减少患者术后出血量，加快患者康复速度，值得推广以及应用。

参考文献

[1] 牛小娟，宋京海，陈剑，等. 腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开途径行胆道探查术在老年胆总管结石患者中的应用. 中华老年医学杂志， 2016， 35（9）：960-963.

[2] 刘文松，孙冬林，朱峰，等. 腹腔镜胆总管探查治疗胆囊切除术后复发或残留胆总管结石的临床疗效. 中国普通外科杂志， 2016， 25（2）：209-213.

[3] 向桂华，彭红琼，黄健华. 改良入路及胆管途径入路腹腔镜胆道探查术治疗老年胆总管结石的疗效. 实用医学杂志， 2017， 33（16）：2706-2710.

[4] 李宇，郝杰，孙昊，等. 一期腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查取石与分期内镜取石和腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的比较. 中国普通外科杂志， 2016， 25（2）：202-208.

[5] 许俊峰，郭献廷. 腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石的外科技巧与应用价值. 中国微创外科杂志， 2017（7）：615-617.

[收稿日期：2019-04-25]

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