| 标题 | 基于心电图身份识别防范急性心梗保险欺诈的探索 |
| 范文 | 李丽+李仿彬 【摘 要】心电图是一种常用的临床诊断工具，基于心电图信号的普遍性、唯一性和稳定性，其作为一种新兴的生物识别特征也逐渐进入人们的视线，将其作为生物识别特征防范急性心梗保险欺诈是可行的。识别保险欺诈的一个很有效的方法是：根据被保险人的治疗方式（是否进行溶栓或PTCA）判断是否有欺诈嫌疑，基于心电图进行身份识别。 【Abstract】Electrocardiogram is a common clinical diagnostic tool， based on the universality， uniqueness and stability of ECG signal， as a new biological recognition feature， it gradually entered people's sight， it is feasible to prevent the insurance fraud of acute myocardial infarction as a biometric feature. An effective way to identify insurance fraud is that based on the way the insured is treated （whether to do thrombolysis or PTCA）， according to the ECG to indentify whether or not they have suspected fraud. 【关键词】心电图；身份识别；急性心肌梗死；保险欺诈；防范 【Keywords】electrocardiogram； identification； acute myocardial infarction； insurance fraud； prevention 【中图分类号】Q984 【文献标志码】A 【文章编号】1673-1069（2017）09-0122-02 1 引言 随着我国国民经济的快速发展，人们的保险意识逐渐增强，保险业也迅速崛起，取得了令人瞩目的成就。然而与此同时，频频见诸报端的“保险欺诈”现象却如蛀虫般悄然与之相生相伴。我国在保险业恢复初期，保险骗赔案发生较少，近几年来，由于拜金主义思潮影响和一些人思想道德滑坡，保险骗赔在我国各地频频发生，且愈演愈烈，严重影响我国保险业健康发展和广大人民的生命财产安全，引起保险界和社会人士的普遍关注，尤其是发生在寿险公司以伪造虚假病历骗取重疾保险金的案例越来越多。 2 保险欺诈瞄上“急性心肌梗死” 保险欺诈案件中有很大比例并不是投被保人个人所能完成的，而是与保险公司内部人员合谋或者与医院医务人员合谋进行的。近年来，笔者曾遇到多起被保人以患有“急性心肌梗死”为由申请重疾理赔的保险欺诈案例。常见的操作手法是：被保人在购买重疾保险后，因冠心病住院治疗，根据其临床表现及检查并未达到急性心肌梗死的诊断标准，可能仅是慢性心肌供血不足或心绞痛等。于是串通医院医生，包括主治医生和检验科医生，出具虚假病历及检查报告，从而达到符合重疾条款约定要求获得重疾理赔。此类欺诈案件的频繁发生，与理赔审核的关注度有一定关联。 第一，从临床医学理论及实践上讲，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI，简称：急性心梗）的诊断主要依靠典型的胸痛症状、心电图及心肌酶异常即可诊断，一般治疗以溶栓或经皮冠状动脉腔内血管成形术（Percutaneous transluminal coronary angioplast，PTCA）为主。在理赔实务操作中，理赔申请需被保险人提供医院出具的诊断证明、住院病历（含心电图及心肌酶检查）。如果被保险人提供资料齐全，则一般核赔人不会特别关注案件的真实性。 第二，从统计学上看，国家统计局公布的《中国统计年鉴》中全国城乡居民主要疾病死亡率数据显示，恶性肿瘤、心脏病和脑血管疾病已成为我国城乡居民最主要的死亡病因。根据各家寿险公司2016年年度理赔数据分析，在我国内地与重大疾病相关的赔偿原因排名前两位的是恶性肿瘤和急性心肌梗死。可见急性心肌梗死已是严重危害人民群众生命健康的头号“杀手”，也是重大疾病保险理赔中的一类重要疾病，所以此类疾病本身不会引起核赔人的关注。 因此，此类案件如果是个案，涉及金额不大，在发生后很难被保险公司核赔人发现。但此类案件一旦正常赔付，往往会让被保险人、涉案医生从中获得非法利益，从而导致保险公司遭受损失。 3 利用“心电图身份识别”技术巧辨急性心梗重疾保险欺诈 如何能够从众多急性心梗案件中发现异常呢？识别保险欺诈的一个很有效的方法是：根据被保险人的治疗方式（是否进行溶栓或PTCA）判断是否有欺诈嫌疑，基于心电图进行身份识别。 3.1 关于心电图身份识别研究概况 心电图（electrocardiogram，ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形，即心脏收缩之前先产生电激动，传导到体表的电激动通过心电图机记录下来，形成随心动周期规律变化的动态曲线。正常心电图波形一般包括P波、QRS波、T波、U波、P-R间期、Q-T间期和ST段，其形态、电压、时限都有一定范围。理论上讲，一个人只有一个心脏，世界上不应有两颗完全相同的心脏，而心电图是心脏电活动的记录，因此全球70多亿人每个人都应拥有自己的心电波形。也就是说，每个活体个人的心电图波形都表现了每个个体所独有的心脏特征，都应具有他本人的心电生物特征，即具有唯一性。 国外在心电图身份识别方面有着比较早的研究，据总部位于英国的《新科学家》2001年9月1日报道，美国的研究人员发现：和每个人的指纹各不相同一样 ，每个人的心电图也是独一无二的 ，就像任何人签名的字体各有特点一样。 在国内，不少医学专家也曾开展过更为详细的研究，郑州大学第二附属医院李中健教授曾指出，18岁以上成年人12导联心电图心电波形，虽同一人心电图各波段时限、电压、形态可以受到多种因素的影响而发生或多或少的改变，如心脏跳动的快慢、强弱，个体的高矮、胖瘦，心电图描记时的体位，心脏病变等多种自身因素；不同型号的心电图机、不同操作人员、不同环境季节、不同时间以及药物等多种非自身因素等，但其形态尤其是QRS波基本形态变化很小或基本不变。并针对会引起QRS波形态改变的疾病因素進行研究，结果发现即使当心脏发生传导阻滞、心肌梗死等病变时，心电波形的变化可以是局部的、部分的，不可能12个导联都发生变化，不会影响心电图整体波形识别。只有当正常心律被室性心律替代时，QRS波的基本形态特征改变，无法再用心电波形进行识别，但事实上很少发生这种变化。因此，以12导联心电图QRS波形态作为身份识别的依据，从而将心电图检查技术应用于18岁以上成年人身份识别的完全可行。 3.2 防范急性心梗保险欺诈操作实务 保险公司可依据心电图判读技术进行被保险人身份识别，通过判读病历资料中的心电图与被保险人本人是否属同一人，进一步判断被保险人是否存在伪造虚假病历进行保险欺诈。 首先保险公司的核赔人可以在被保人提供的病历中发现案件异常，即诊断急性心梗但未行溶栓或PTCA治疗；其次，将由调查人及专业医务人员完成相关核实工作，可将被保人投保时或者既往理赔记录中心电图进行比对，也可陪同客户到医院复检心电图进行判断。 综上所述，基于其心电图信号的普遍性、唯一性和稳定性，而且心电生物识别技术方法简便快捷，费用少，可重复检查，对人无创伤，将其作为身份识别的一种手段来防范急性心梗保险欺诈是可行的。在保险公司的理赔工作中，理赔人员通过积极探索利用新的医学技术及手段，有利于为公司减少损失，维护保险的公正性。 【参考文献】 【1】万学红，卢雪峰.诊断学（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2013. 【2】师黎，郭豹.基于心电图的身份识别方法[J].计算机工程，2011（01）：175-177. |
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