| 标题 | 金匮肾气丸化裁治疗变应性鼻炎 |
| 范文 | 袁晓琳 关键词：变应性鼻炎；鼽嚏；金匮肾气丸；小青龙汤；消风散；标本兼治 中图分类号：R276.521.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）05-0109-02 肾气丸出自《金匮要略》，故后世称金匮肾气丸，主治肾阳不足，有温肾纳气之功效。变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）即过敏性鼻炎，是机体接触变应原经IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]，是临床常见且发病率逐年攀升的慢性难治性疾病。AR属中医“鼽嚏”范畴，其主要症状有鼻塞不通、鼻流清涕和喷嚏频作等。近年笔者运用金匮肾气丸为主治疗本病取效良好，兹介绍如下。 1 肾虚是变应性鼻炎的发病关键 中医学认为，AR的发生是内外因共同作用的结果。内因归于肺脾肾亏虚，肺主气，开窍于鼻，卫表不固则腠理空虚，易感风寒，正邪交争，驱邪外出，可见喷嚏连连；外因为风寒等邪袭肺，肺失通调，则见鼻窍不通、鼻甲肿胀、黏膜苍白。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚则运化津液不利，清阳不升，湿浊停聚，寒湿久凝鼻窍，可见鼻塞等症状。鼻为肺之窍，从鼻部症状看，AR与肾似乎无明显关联，但究其根本原因还在于肾虚。肾为元阴元阳之根，肺依赖肾阳之温煦才能行使宣发肃降的功能而令鼻窍通畅。肾虚可致肺气虚而难御外侵，肺脾失温，造成机体免疫力降低，内外合邪，导致AR发生及复作。 《素问·宣明五气论篇》言“肾为欠，为嚏”，“肾主液”，涕为五液之一，肾虚不藏，肾气失调，津液为涕，自鼻窍外泄而为“鼽嚏”。《景岳全书·杂证·鼻证》云：“凡早风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞，而多鼽嚏。”肾主藏精纳气，肾虚则摄纳无权，气不归元，气浮于上，导致喷嚏发生。鼽嚏涕清多属寒，有临床研究认为鼽嚏与寒证密切相关，但亦有少部分属热者，如《素问·至真要大论篇》有“少阴 2 温肾纳气是治疗变应性鼻炎有效方法 AR治疗难点在于它是与过敏性体质密切相关的全身性疾病，且易反复发作，故不能见鼻只治鼻，而应调理体质，减少发病频次。有报道，迟冷质是临床AR最常见体质类型，而金匮肾气丸温补肾气、调燮阴阳，可为调理体质、减少AR复发之佳选。 金匮肾气丸方中附子、桂枝性温辛散，蒸发津液于上，助命门以温阳化气，则水有所主矣；熟地黄滋阴补肾，培阴血于下；山萸肉涩肝肾之精；山药补肺脾肾而益精血，阴旺则津血充足，上润官窍；伍泽泻、茯苓利水渗湿泻浊，则水有所导也；牡丹皮活血散瘀通窍，并有防滋阴药腻滞之功效。总之，本方“有地黄之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收涩脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之”。 现代药理学也显示，金匮肾气丸具有明显抑制或消除AR临床症状的作用，温肾补阳法能减轻上皮下组织嗜酸性粒细胞、肥大细胞浸润等，减轻鼻黏膜变态反应，这可能与其纠正失衡的Th1/Th2细胞因子，使T细胞分化偏移发生逆转，促进Th1/Th2分泌的细胞因子恢复平衡有关。研究发现，AR鼻黏膜存在重塑现象，随着变应原的持续接触，重塑将加重，发生不可逆性病理改变，而金匮肾气丸可有效控制AR临床症状，并可减缓或一定程度逆转鼻黏膜重塑。 3 典型病例 案例1：患者，男，40岁，2013年4月25日初诊。阵发性鼻痒、喷嚏、清涕滂沱，目痒，上颚痛、痒感间作，嗅觉下降，伴头昏、头痛10余年。患者每日晨起即鼻痒，喷嚏连作，清涕量多如注，时伴眼结膜充血作痒，夜卧时鼻塞严重，并伴阵发性咳嗽和呼吸困难及哮鸣音，难以入睡。鼻镜示：鼻黏膜苍白水肿，分泌物检验见大量嗜酸性细胞。被确诊为AR。曾服“氯雷他定”，鼻喷“异丙托溴铵气雾剂”，以及鼻炎康片、玉屏风散等，疗效不佳。诊见：面色偏白而晦黯，手足及半身以下畏寒，腰痛膝酸，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉细无力。此为肾虚停饮之本虚标实证，需温肾化气以固本，温肺化饮以治标。拟金匮肾气丸合小青龙汤化裁：生地黄10 g，山药15 g，山萸肉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，桂枝10 g，制附片（先煎）10 g，牛膝10 g，车前子15 g，白芍10 g，麻黄10 g，干姜6 g，细辛3 g，五味子6 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，诸症明显缓解，但仍有清涕出，守方去开宣肺气之麻黄、细辛，继进3周。2个月后已无清涕，鼻黏膜肿胀已明显消退，停服汤药。改服金匮肾气丸4个月后，上述症状均消失。2015年4月9日复查鼻镜示无明显异常，随访至今未见复发。 按：本案患者属阳虚质，病源在于肾阳亏虚，不能正常行使温化固摄水液功能，以致清涕下注为鼽；肺主鼻，鼻为肺之窍，肺气虚，卫表不固，故见面色不华、清涕长流。肾为气之根，主纳气，肾虚则肺气亦虚，摄纳无权。虽曰肺寒，实则元阳首先无火，使鼻窍无温煦之气以养。治宜调和肺气、重振元阳。故以金匮肾气丸温补肾气以治本，小青龙汤温肺化饮以治标，标本兼治；患者病情迁延，清涕难控，故加用车前子利水、牛膝活血导下，以加强利水消肿、消减鼻黏膜水肿之功。 案例2：患者，男，17岁，2012年3月22日初诊。鼻痒、鼻塞、喷嚏频作、清涕淋漓5年，不闻香臭，兼见畏寒肢冷，腰酸膝软，眩晕耳鸣，小便清冷，鼻镜示“鼻黏膜苍白水肿，涕清稀量多”，诊断为AR。伴发特应性皮炎，周身皮肤瘙痒、干燥明显。舌淡、边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。辨证属肾阳不足，兼风邪侵袭。中医认为，痒自风来，止痒必先祛风，故需在温补肾阳的基础上祛风止痒。拟金匮肾气丸合消风散加减：生地黄10 g，山药15 g，山萸肉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，桂枝10 g，制附片（先煎）8 g，当归10 g，防风15 g，荆芥10 g，蝉蜕5 g，苦参10 g，苍术10 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，诸症均有缓解，但鼻塞仍明显，前方去炙甘草，加苍耳子3 g、辛夷（包煎）6 g以加强通利鼻窍之功。继服2个月后，患者鼻塞明显缓解，后改服中成药“金匮肾气丸”3月余，并清淡饮食，上述症状消失。经1年半随访，未见复发。 按：本案患者在肾阳不足基础上，鼻痒严重，且并发特应性皮炎，故用金匮肾气丸合消风散去苦寒之知母、牛蒡子及润燥之胡麻仁等，祛风止痒。消风散出自《外科正宗》，功效疏风养血、清热除湿，多用于治疗病邪浸淫血脉、郁于肌肤腠理而发之皮肤瘙痒疾患。临床也有用于治疗AR的报道。AR、特应性皮炎和哮喘均属变态反应性疾病，其病因、发病机制、病理改变和治疗方面有许多共同点[9]。此类疾病常并发或先后发作，故治疗时应尽量兼顾。 4 小结 临床上，AR反复发作是治疗的棘手问题，而金匮肾气丸的治法正是抓住复发的关键机制——肾气不足。AR的缓解期可单用金匮肾气丸固肾气，防复发；发作期，鼻塞、流涕严重，用金匮肾气丸合小青龙汤治疗肺肾两亏兼伏饮之证型，温补肾气、温肺化饮；遇以鼻痒为突出症状、伴发特应性皮炎等风胜证型，可遣金匮肾气丸合消风散化裁补益肾气、祛风止痒。化裁均以金匮肾气丸原方为基础固先天之本，再侧重于发作期的突出症状，祛除标邪，标本兼治。总之，临证循益气固表等常法治疗AR不效时，不妨从“肾”着手尝试，兼顾体质调理，或可取得意外之佳效。 参考文献： [1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南[J].中国临床医生，2010， 38（6）：67-68. [2] 周小军，安辉，田道法.实验性鼻鼽与证候的相关性初步研究[J].中医药研究，1998，14（1）：10-12，7. [4] 裴玉蓁，樊长征，张文江，等.略论中医古文献对变应性鼻炎的认识[J].国医论坛，2014，29（6）：47-48. [5] 阮岩，杨占军，陈蔚，等.温肾补阳法对肾阳虚变应性鼻炎大鼠模型血清Th1/Th2细胞因子表达的影响[J].中药新药与临床药理，2006，17（1）：29-32. [6] 李笋，王培源，钟萍，等.金匮肾气丸对肾阳虚变应性鼻炎缓解期小鼠Th1/Th2细胞因子的影响[J].中药新药与临床药理，2013，24（3）：258- 260. [7] 杨占军，阮岩，王慧敏.温补肾阳法对肾阳虚变应性鼻炎大鼠模型鼻黏膜重塑的影响[J].新中医，2013，45（2）：130-133. [8] 杨茂森，张晶.消风散加减治疗变应性鼻炎临床观察[J].中国当代医药，2011，18（11）：88-89. [9] 谢瑾玉，董竞成.哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎的共性与个性[J].国外医学：呼吸系统分册，2005，25（4）：298-300. |
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