| 标题 | 刘锋治疗免疫性血小板减少症经验撷英 |
| 范文 | 刘晶 郭小青 刘锋 关键词：名医经验；刘锋；免疫性血小板减少症；中医疗法 中图分类号：R259.546.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）05-0111-03 免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病的1/3[1]。根据年龄的不同将其分为儿童ITP和成人ITP。儿童ITP常于感染或免疫接种数日或数周内起病，80%在诊断后12个月内血小板计数（PLT）可恢复正常[2]。成人ITP常起病隐匿，且自发完全及持久性缓解者<10%[3]。糖皮质激素及静脉丙种球蛋白输注仍为一线治疗[1-2]，但较多的不良反应和高昂的费用限制其临床使用。近年来，中医药因疗效稳定，不良反应少，耐受性好，吸引了大批ITP患者，尤其对长期治疗无效的慢性ITP有明显优势，进而积累了丰富的临床经验。中国中医科学院血液病学科带头人刘锋教授从事血液病临床工作30余年，有丰富的ITP中西医治疗经验。笔者有幸侍诊，对刘师治疗ITP经验有初步的认识，现总结如下。 1 病因病机 目前ITP发病机制尚不明确，可能与多种原因引起的机体免疫紊乱有关，其中病毒感染最受关注。现已发现10余种病毒如疱疹类病毒、人类微小病毒B19、EB病毒与ITP的发病有关。另外，免疫因素导致人体自身免疫耐受机制被打破，体液免疫和细胞免疫紊乱，产生抗自身血小板抗体或激活细胞毒NK淋巴细胞，导致血小板破坏增加和/或生成障碍。幽门螺杆菌感染、脾脏的破坏等因素亦可导致血小板破坏增多。 本病不仅可出现肌衄、鼻衄、齿衄、舌衄、吐血、呕血、便血、尿血、崩漏等中医整个血证门类表现，还囊括了脑出血引起的“中风”等特殊临床表现。刘师将其归为“血证”“发斑”“斑毒”“肌衄”“葡萄疫”“虚劳”等范畴。外感内伤均可致脉络失约或迫血妄行而形成血证，病位多在肺、脾，久则及肾。病机可 归纳为热毒熏蒸和气不摄血两大类。瘀血作为病理产物亦可加重出血。ITP患者多有迁延，常久服激素治疗，故激素所致的药物损伤致使病机复杂。 1.1 外感内伤均可致病，病位在肺、脾，久则及肾 刘师认为，ITP发病原因可归为外感内伤。外感多为热毒之邪内袭机体，毒邪依附热邪，熏蒸之力倍增，踞于脉中，灼伤脉络或迫血妄行而致出血耗血，多急性起病，邪气由外而入，肺气失固，故病位在肺。小儿常形气未充，肺气常虚，卫外无权，易感外邪，故外感致病多见于儿童。内伤者多为脾脏功能失调，脾气亏虚，气不摄血，血溢脉外而出血，病程较缓，多见于成人，病位在脾。疾病日久，脾阳不振，脾虚及肾而致肾阳亏虚，亦可因久服药物而使肾脏损伤，病情迁延难愈。故其病位在肺、脾，久则及肾。 1.2 热毒熏蒸，气不摄血 ITP病机可归结分为热毒熏蒸和气不摄血两类，前者致病多为实证，后者多为虚证。邪热内盛熏蒸，或灼伤脉络，或迫血妄行而出血，又因毒邪极易损伤形体，易入难去，正气损耗而转虚，故疾病发展过程中，病机多有转化；气不摄血者，正气亏虚，血溢脉外而出血，起病隐匿，自觉乏力明显，但出血症状不明显，发病时少有前驱感染病史[3]，常难治愈，日久瘀血内阻，蓄结体内，可加重出血而转为实证。最后，瘀血作为ITP的病理产物，贯穿疾病始终，如不及时清除，则可诱生变证，或反复出血，缠绵难愈。 1.3 药物所伤的复杂病机 糖皮质激素作为ITP的一线治疗，其疗效虽显著，但毒副作用常使病机更加复杂。刘师根据患者糖皮质激素使用的不同阶段分为3期，各期药物所伤均有不同。一期为糖皮质激素冲击治疗期，此期患者因火热邪气熏蒸及血液外泄，阴液已有不足，加之大量激素为大热之品，故阴液耗伤明显，可见多食易饥、两颧潮红、怕热、手足心汗出及盗汗等阴虚症状；二期为激素维持期和激素依赖期，此期患者需长期服用小剂量激素维持，阴虚日久伤气，可见乏力、食少、盗汗自汗及反复外感等气阴两虚症状；三期为激素停用期，此期患者因长期服用激素，体内糖皮质激素正常分泌受抑，加之长期阴血耗伤，阴损及阳，可见怕冷、乏力、纳呆、腰膝酸软等脾肾阳虚之候。 2 辨证论治 本病辨证在于分清虚实，辨清气血阴阳虚损。应根据出血颜色及量的多少、病程长短、起病缓急、出血部位、年龄、预后及全身情况等进行综合分析，才能做到辨证准确。实证者，病程短，出血量大，血色鲜红，来势猛，上部出血多见，控制后不易复发，无气血阴阳虚损见症，小儿常见；虚证者，病程长，出血量少，血色淡红或黯红，来势缓，下部出血多见，易复发，有气血阴阳虚损见症，常见于成人。刘师根据病机不同，治疗多以清热解毒、活血凉血、益气健脾摄血为主，辅以补肾活血，同时注重分期论治。 2.1 血热妄行 证见起病急骤，病程较短，出血量大而猛，紫癜颜色鲜红而密集，舌红，苔黄或黄腻，脉数有力，可伴畏寒、发热、咽痛等外感症状。此型多见于急性ITP、慢性ITP急性发作期、激素治疗初期，以发病急、病程短、兼见或近期有外感风热之证为本证诊断要点。本病为实热证，治宜清热解毒、凉血活血。组方以清热解毒药为君药，常选用金银花、连翘、贯众、白花蛇舌草等清疏卫表、凉血透热，水牛角、地黄、牡丹皮、玄参凉营，紫草、茜草化斑止血。 2.2 气不摄血 证见病程较长，起病徐缓或病情反复，久病不愈，出血症状较轻，紫癜色淡红而稀疏，时隐时现，经期后延，齿衄多见，出血量少，色浅而渗出不止，伴头晕、气短乏力、易外感，外感后PLT下降明显，面色无华、自汗、心悸，活动后诸症加重，舌淡，苔白，脉细弱。本证常见于慢性ITP患者，部分激素维持期及激素依赖期患者亦可见于此型。以发病缓、病程长、紫癜色淡红而稀疏、反复发作、劳累后加重，伴见各种气虚见症为本证诊断要点，病性属虚。治以健脾益气固表、摄血止血为主。方予四君子汤合玉屏风散加减，对激素治疗的患者，酌予二至丸顾护阴液。 2.3 阴虚火旺 证见病程较长，病情反复，发作时病势较急，紫癜呈黯红色或绛红色，下肢多见，经期提前、量多、色黯红，可见鼻、齿衄、便血、尿血，伴手足心热、盗汗、口干口苦、耳鸣、头晕目眩、腰酸腿软、急躁、多梦、便干等，舌红，少苔或无苔，脉细数或弦细数。本证常见于慢性ITP及久服糖皮质激素治疗的患者，以发作时病势较急，紫癜呈黯红色，病情反复，伴有各种阴虚火旺见症为本证诊断要点。治以滋阴降火止血为主，方药宜六味地黄汤，阴虚较重者可合二至丸。药物常用木香、当归、益母草、赤白芍、川芎等调血补血，亦可酌加紫河车等血肉有情之品以滋养阴血。 2.4 脾肾阳虚 证见病程较长，起病徐缓，多由气血亏虚证演化而来，临床表现在气血两虚型基础上紫癜日久色淡，出血不明显，但PLT低于正常，伴见面色无华，身倦乏力，畏寒肢冷，喜热饮，腹胀，不思饮食，腰膝酸软，双下肢水肿，小便清长，便溏，严重者见五更泄泻，夜尿增多，女子经血多，舌淡或淡胖、边有齿痕，脉沉迟。久病及停用激素的患者常见此型。气血两虚证基础上伴见阳虚诸证为本证诊断要点。病位在脾肾，病性属虚，治疗以补肾健脾、温补肾阳为主，常用药物以太子参、锁阳、淫羊藿、制附子及菟丝子等温补肾阳为主，酌伍仙鹤草补虚强壮之品兼以收敛止血。 3 典型病例 患儿，男，5岁，2011年6月，患儿双下肢皮服出现大片瘀斑，在当地医院查PLT 5×109/L，余正常，骨髓涂片正常，确诊为ITP，予激素及丙种球蛋白规范治疗后，PLT升至正常，但激素减量后PLT复降，数值波动较大。再予足量激素治疗无效。现间断以丙种球蛋白冲击治疗，未服激素。为求进一步诊治，2013年5月就诊于刘师。刻诊：双下肢密集出血点，上颚紫黯，盗汗，眠差，善叹息，大便干，易外感，舌红，苔白，脉细滑。查血常规示：PLT 10×109/L，余正常。西医诊断：慢性ITP。中医诊断：血证，辨证为气不摄血。治予健脾益气、活血养血。处方：炙黄芪15 g，白术10 g，防风6 g，当归12 g，木香15 g，益母草15 g，赤芍、白芍各12 g，川芎6 g，紫河车10 g，仙鹤草15 g，锁阳10 g，黑顺片（先煎）5 g，紫草10 g。每日1剂，水煎服。服用6个月后，患儿无明显出血症状，期间未再使用丙种球蛋白，就诊时有咽痛、流黄涕等外感症状，纳眠可，盗汗，舌尖红，脉细滑。复查PLT 24×109/L。外感新增，故宣解为要，守方去紫草，加连翘10 g。继服6个月后，无出血症状，眠差，舌红，苔白，脉细滑。查血常规示：PLT 59×109/L，血红蛋白125 g/L，白细胞8.27×109/L。处方：木香10 g，当归10 g，赤芍、白芍各10 g，川芎10 g，益母草15 g，仙鹤草20 g，卷柏20 g，紫河车10 g，鸡血藤20 g，萆薢12 g，锁阳12 g，淫羊藿10 g，黑顺片（先煎）6 g。继服6个月后，患儿易外感，手心脚心热，舌尖红，脉细滑。复查血常规正常。守方去萆薢，加黄芪15 g、白术12 g、防风10 g、猪苓15 g，继服2个月巩固疗效。随访半年，PLT维持正常范围，停药后PLT未降。 按：本案患儿病情日久，气血阴阳皆有损伤，且瘀血内阻，出血未止，虚实夹杂，久病难愈。刘师审症求因，治以补脾益肾、益气活血为主，方用玉屏风散补脾实胃、益气固表，佐以四物养血活血，加紫河车、锁阳增强益气养血之功，黑顺片为纯阳之品，能补坎中真阴，但壮火食气，故以小剂量温补肾阳；有皮肤出血，故予少量紫草凉血止血。二诊时，患儿PLT有所提高，无出血，故去紫草，虽有外感风热，但盗汗阴虚之候未解，仅予少量连翘疏散风热、清热解毒。三诊时，患儿病情稳定，邪气已去，正气未复，故以养血调血、益气补肾为主。四诊时，患儿血小板正常，但仍气虚易外感，病情易复，故再予玉屏风散益气固表，以巩固疗效。 4 讨论 4.1 疾病易迁延，病机易转化 刘师认为，ITP外感之人素体本虚，复感六淫邪气，尤以热毒之邪为著，其性攻窜流走，窜扰肌肤、血络而致出血，加之易蕴结壅滞，阻滞脉络，则可加重出血。初为实证，但热毒邪气侵袭本不易愈，其性耗伤阴液，出血又可加重阴伤，且血去气伤，阴损及阳，阳损及阴，病情缠绵难愈，可见虚实夹杂，病机错综复杂，故日久以虚损证候居多。内伤起病者，本以虚证为主，日久不愈，则瘀血内生，由虚转实。血失日久，阴血亏损，虚火内生。疾病后期，患者阴阳气血皆有损耗，加之瘀血留积体内，阻碍气血生长，致虚虚实实，症状易反复。故临证应灵活多变，对其病机进行综合判断，提高临诊辨证能力，制定不同的治疗方法。 4.2 急性以清解凉血为要，慢性以温阳补虚为主，活血祛瘀贯穿始终 ITP极易转为慢性，常为动态过程，治疗应根据不同病机施以相应治法。刘师认为，急性期治疗通常以清热解毒为主，此期患者血小板大量减少，且以免疫破坏为主，故治疗应以抑制免疫为主。现代药理研究表明，清热解毒类中药微量元素的生化作用主要分为3种，免疫调节因素为其中之一[4]。表明清热解毒药可抑制过激的免疫系统。刘师常选用连翘、贯众、蒲公英、金银花、龙葵、白花蛇舌草等，此期出血症状较重者，多予茜草、紫草等凉血止血药。酌以少量温阳补肾之品，既扶正补虚，亦可防药性寒凉而遏血。仙鹤草常为必用药，可兼顾治血补虚。《血证论》云：“凡用血药，不可单行单止，又不可纯用寒凉药，必加辛温升药，如加凉药用酒煮、酒炒之类，乃寒因热用之法也。”待急性出血症状缓解，治应以温补滋养为主。慢性久病者，阴阳俱虚，治宜温肾助阳为主，可重用附子及紫河车粉。《血证论》指出：“血系阴汁，刚燥之剂，乃其所忌，然亦有阳不摄阴者，亦当用姜附也。”而附子亦可上助心阳，中温脾阳、下补肾阳，紫河车味甘咸、性温，能补肾益精、益血养气，配淫羊藿、巴戟天、锁阳、补骨脂、菟丝子增强补虚功效。疾病各期均可佐以少量四物汤。《血证论》云：“或行之，或清之，或止之，皆当视其证新久缓急而施治之，俱以四物为君主之药也。”因本病患者多有激素治疗的病史，故选药组方时亦当顾及药物所致的阴阳损伤。 参考文献： [1] 中华医学会血液分会血栓与止血组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2012年版）[J].中华血液学杂志，2012，33（11）：975-977. [2] 中华医学会儿科学分会血液学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议[J].中华儿科杂志，2013，51（5）：382-384. [3] 张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：1273-1278. [4] 王晓林.清热解毒类中草药的微量元素分析[J].中国实用医药，2010， 5（19）：146-148. |
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