| 标题 | 跟师体会之浅谈二陈汤的临床应用 |
| 范文 | 李英 蒋屏 舒兰 罗银河 王孟清 周姗 摘要：二陈汤为治湿痰证之主方，导师欧正武教授在临证应用中灵活多变，特别在咳嗽、肺炎、哮喘、感冒等病证方面，疗效显著。本文总结了跟诊过程中记录导师运用二陈汤的验案5例，旨在分享名医经验，共同提高中医诊疗水平。 关键词：名医经验；欧正武；二陈汤 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.04.032 中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）04-0117-03 Experience with the Mentor in Clinical Application of Erchen Decoction LI Ying， JIANG Ping， SHU Lan， LUO Yin-he， WANG Meng-qing， ZHOU Shan （The First Hospital Affiliated to Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China） Abstract： Erchen Decoction is widely used to dampness-phlegm syndrome and it can be flexibly used in clinical application by my supervisor Professor OU Zheng-wu， especially in cough， pneumonia， asthma and influenza， which has obvious efficacy in treatment. This article reviewed five medical cases during the follow-up process with Professor OU in application of Erchen Decoction， with a purpose to share experience of famous doctors and improve TCM diagnosis and treatment level together. Key words： experience of famous doctors； OU Zheng-wu； Erchen decoction 湖南中医药大学第一附属医院欧正武教授为第三批全国中医儿科名医，临证注重中医及中西医结合的运用。笔者有幸侍从欧教授坐诊，感悟其临证之“效、验、灵”，兹将欧师运用二陈汤及其加减方的临床经验总结如下。 1 典型病例 案例1：患儿，男，5岁1个月，2014年10月29日初诊。患儿2个月前因受凉后发病，每次咳声连连、声重浊，晨起后咳剧，入睡后咳轻，有喷嚏，纳可，寐安，大便稍稀，小便调。查：咽稍红，双肺呼吸音稍粗，可闻粗湿啰音，舌淡红，苔薄白，脉缓。诊断：咳嗽。辨证属痰湿阻肺。治法：燥湿化痰、理气和中。方以二陈汤加减：细辛1 g，干姜3 g，茯苓5 g，法半夏3 g，白术5 g，前胡5 g，白前5 g，桔梗3 g，桑白皮5 g，瓜蒌皮5 g，矮地茶10 g，陈皮5 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎服。另配合口服富马酸酮替芬片1 mg，每日2次。 2014年11月5日二诊：咳嗽好转，呈单声咳，喜擤鼻，汗多，磨牙，余可。查：咽稍红，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，舌淡，苔薄白，脉缓。守方加减：细辛1 g，干姜3 g，茯神5 g，川贝母3 g，法半夏2 g，桔梗3 g，百部5 g，前胡5 g，瓜蒌皮5 g，荆芥5 g，矮地茶10 g，陈皮5 g，炙甘草5 g。继服7剂后痊愈。 按：咳嗽雖属常见病，但治疗不易。欧师认为，久咳必有痰饮留伏，无湿不成痰，其形成与脾失健运关系密切，所谓“痰滑而易出，多生于脾”（《医学心悟》）。故主方选二陈汤配白前、前胡（白前微温，降气下痰，咳嗽喘满，服之皆安；前胡微寒，宁嗽化痰），既祛寒痰，又化热痰，合而攻破痰饮留邪。 案例2：患儿，男，4岁，2003年4月19日初诊。患儿1周前受凉后出现咳嗽，有痰难出，未予特殊处理，现连声咳嗽，痰多，流清涕，喷嚏，纳食不香，大小便正常。查体：咽清，双肺呼吸音增粗，舌淡苔白，脉浮。血常规示：白细胞8.1×109/L，淋巴细胞46.8%，中性粒细胞44.2%，单核细胞9%，嗜酸性粒细胞0.1×109/L。诊断：支气管炎。辨证属风寒夹痰。治以宣肺解表、燥湿化痰。方用荆防二陈汤加味：荆芥6 g，防风6 g，陈皮3 g，法半夏3 g，茯苓6 g，前胡6 g，白前6，百部6 g，矮地茶10 g，款冬花6 g，川贝母3 g，辛夷3 g，鸡内金6 g，甘草3 g。5剂，每日1剂，水煎服。 2003年4月24日二诊：偶咳，痰减，稍流清涕，纳食增加，夜寐尚安，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉平。守方加减：荆芥6 g，防风6 g，陈皮3 g，法半夏3 g，茯苓6 g，前胡6 g，白前6 g，百部6 g，矮地茶10 g，款冬花6 g，鸡内金6 g，甘草3 g。继服5剂后痊愈。 按：本案患儿所患支气管炎有咳嗽、咳痰、流涕、喷嚏之症，系因风寒夹痰所致，故治以宣肺解表、燥湿化痰，方用荆防二陈汤加味。方中荆芥、防风发表散风；二陈汤燥湿化痰，为治痰湿咳嗽之良方；前胡、白前相须而降气化痰；百部、矮地茶、款冬花、川贝母止咳化痰；辛夷散寒通鼻窍；鸡内金消食健胃；甘草调和诸药。全方使风寒散，痰湿消，脾胃健，则诸症自除。二诊守方加减以收全功。 案例3：患儿，女，3岁6个月，2005年5月1日初诊。患儿1个月前始咳嗽、喷嚏、流清涕，曾以中西药治疗，但咳嗽持续，咯黄黏痰，平素易汗出，喜揉眼鼻，纳食欠佳，夜寐尚安。查体：咽充血，后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗。舌质红，苔薄黄稍腻，指纹青紫于气关。诊断：过敏性咳嗽。辨证属风热犯肺，痰湿内阻。治以疏风清热化痰。方以桑菊二陈汤加减：桑叶6 g，菊花6 g，陈皮4 g，法半夏4 g，茯苓8 g，连翘6 g，蝉蜕4 g，防风6 g，矮地茶6 g，甘草3 g，紫草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。另口服富马酸酮替芬片1 mg，每日2次；色甘酸钠滴眼液滴眼鼻，每日2～3次。 2005年5月8日二诊：咳嗽明显减轻，有痰，仍多汗，揉眼鼻动作减少，纳增，夜寐安，二便可。查体：咽充血减轻，双扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗，舌质偏红，苔薄黄，指纹青紫于气关。守方加竹茹6 g、苦杏仁6 g，续服5剂。 2005年5月13日三诊：咳嗽止，有痰，汗多，稍揉眼鼻，纳食一般。查体：咽无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，舌淡红，苔薄白稍腻，指纹淡紫。方用六君子汤加味：太子参10 g，白术6 g，茯苓6 g，陈皮4 g，法半夏3 g，浮小麦10 g，辛夷6 g，苍耳子4 g，五味子3 g，甘草4 g。继服7剂后痊愈。 按：本案患儿主症为咳嗽、咯黄黏痰、舌质红、苔薄黄稍腻、指纹青紫于气关，乃风热时邪伤于肺卫，卫气郁遏，肺失清肃，气逆而上则咳嗽；然患儿平素易汗出，脾肺气虚，气不化津，聚为痰浊，故用二陈汤健脾燥湿、化痰止咳，合桑菊饮治风温初起之咳嗽。二诊时咳嗽好转，痰热仍存，故守方加竹茹、苦杏仁清热化痰、止咳平喘。三诊时咳嗽已止，仍有痰，汗多，乃脾虚失运，内生痰湿，上贮于肺，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。改以六君子汤加减补益肺脾、燥湿化痰，则久咳止。 案例4：患儿，男，3岁，2003年4月17日初诊。患儿近3个月反复咳嗽，10 d前咳嗽加重伴喘促，外院诊断为喘息性肺炎，输液9 d后喘促止，仍咳嗽有痰，眼痒，鼻痒，纳食欠佳，夜寐欠安，二便正常。查体：咽无充血，双侧扁桃体Ⅰ度，双肺呼吸音稍粗，舌质淡，苔白，指纹淡紫于风关。血常规示：白细胞10.5×109/L，淋巴细胞72%，中性粒细胞12%。诊断：变异性哮喘。辨证属痰湿阻肺。治法：温化寒痰、理气燥湿。方用三拗二陈汤加味：炙麻黄3 g，苦杏仁3 g，陈皮3 g，法半夏3 g，茯苓6 g，前胡6 g，白前6 g，细辛2 g，川贝母3 g，矮地茶6 g，炙远志5 g，五味子3 g，鸡内金5 g，甘草3 g。5剂，每日1剂，水煎服。另口服富马酸酮替芬片1 mg，每日2次；色甘酸钠滴眼液滴眼鼻，每日2次。 2003年4月22日二诊：咳减，痰少，稍感眼痒鼻痒，纳食一般，夜寐尚安，舌质淡，苔薄白，指纹淡紫于风关。守方加减：炙麻黄3 g，苦杏仁3 g，陈皮3 g，法半夏3 g，茯苓6 g，前胡6 g，白前6 g，百部5 g，川贝母3 g，矮地茶6 g，五味子3 g，麦芽15 g，神曲5 g，甘草3 g。继服5剂。 2003年4月27日三诊：无咳嗽，偶有喷嚏，纳增，夜寐安穩，汗出较多，舌质淡，苔薄白，指纹淡紫于风关。改用六君子汤加减：太子参6 g，白术5 g，茯苓6 g，陈皮3 g，法半夏3 g，五味子3 g，白芍5 g，煅牡蛎（先煎）15 g，黄芪6 g，防风6 g，鸡内金5 g，甘草3 g。继服7剂善后。随诊1年，无咳喘。 按：本案患儿所患咳嗽，其内因责之肺、脾、肾三脏不足，形成痰饮内伏的特殊体质。欧师认为，患儿以痰湿阻肺为主要表现，其病机乃外感风寒，内有痰湿。遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”，及“因痰而致嗽者，痰为重，治在脾”（《证治汇补·胸膈门》），拟方三拗二陈汤加减，方中三拗汤重在宣肺散寒，二陈汤则重在健脾燥湿化痰。又患儿咳嗽日久，故加五味子以敛肺止咳，远志宁心安神、祛痰止咳，甘草调和诸药。后待咳嗽消失，则以六君子汤合玉屏风散加减健脾补肺，白芍、煅牡蛎和营敛汗。脾气旺，肺气盛，外邪难侵，故久咳自难复发。 案例5：患儿，女，2岁，2005年1月30日初诊。患儿昨日因受凉而咳嗽，流清涕，家长曾喂服速效感冒冲剂，今日频咳，喉中痰鸣，气促喘息，纳减，二便正常。查体：精神尚可，呼吸稍促，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻哮鸣音及粗湿啰音，舌质淡红，苔薄白，指纹淡紫于气关。既往患儿体质虚弱，有反复呼吸道感染病史。诊断：支气管肺炎。辨证属寒痰阻肺。治以疏风散寒、化痰止咳。方用麻杏二陈汤加味：炙麻黄4 g，苦杏仁5 g，陈皮4 g，法半夏4 g，茯苓6 g，紫苏子6 g，莱菔子6 g，蝉蜕3 g，防风6 g，紫菀8 g，矮地茶8 g，甘草4 g。3剂，每日1剂，水煎服。 2005年2月2日二诊：偶咳，有痰，纳食不香，夜寐欠安，有汗，大便溏、夹不消化之物。查体：一般状况可，呼吸平稳，无鼻煽唇绀，咽稍充血，双肺呼吸音稍粗，未闻干湿啰音。舌淡红，苔薄白稍腻，指纹淡紫于气关。改方六君子汤加减：太子参10 g，白术5 g，茯苓6 g，陈皮4 g，法半夏4 g，苦杏仁5 g，五味子3 g，浮小麦8 g，鸡内金5 g，山楂5 g，谷芽6 g，甘草4 g，蝉蜕3 g，防风6 g。继服7剂善后。 按：本案患儿主症为咳嗽、喘促痰鸣、舌质淡红、苔薄白、指纹淡紫于气关等，乃风寒束肺，失于宣降，肺气郁闭，水津不布，留滞肺络，凝聚为痰，阻于气道，壅遏于肺，属寒痰阻肺证，所选麻杏二陈汤系二陈汤加炙麻黄、苦杏仁而成，重在宣肺理气化痰。二诊时，患儿咳喘好转，脾肺气虚之象显现，痰湿内阻，故治以健脾益气、化痰止咳，改方六君子汤加味，注重调养，以促正气之恢复。 2 结语 二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，为治湿痰证之主方，现代常用于慢性支气管炎、肺气肿、慢性胃炎、神经性呕吐、梅尼埃病等证属湿痰者，“湿痰者，由于湿困脾阳，水饮积而成痰，其嗽则痰多而易出，治之当燥湿崇土，如此方者是也”（《成方便读》）。痰饮可引起咳嗽，《素问病机气宜保命集·咳嗽论》提出：“咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上。”方中法半夏燥湿化痰、降逆和胃而止呕，胃气降则生痰无源；陈皮理气燥湿、和胃化痰，使气顺则痰消；茯苓健脾渗湿，使脾健则湿除，湿去则痰消。临证使用当以痰多色白易咯为辨证使用要点，适当加减运用，特别对咳嗽、肺炎、哮喘、感冒等证，其效尤验。 |
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