| 标题 | 慢性阻塞性肺疾病合并冠心病的心肺相关机制浅析 |
| 范文 | 刘玉金 贾振华 摘要：临床上，慢性阻塞性肺疾病（COPD）和冠心病（CAD）常相互影响，促进疾病进展。本文从生理上论述宗气为心肺相关的功能基础，营卫相关是心肺相关的核心；从病理上探讨宗气亏虚是COPD和CAD发病基础，营卫交会生化紊乱是COPD合并CAD的核心机制，痰瘀毒互结难解，进一步损伤精气是COPD合并CAD进展的关键因素。由此为下一步临床辨证及制定综合治疗方案与临床科研奠定基础。 关键词：慢性阻塞性肺疾病；冠心病；心肺相关；宗气；痰；瘀；毒 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.027 中图分类号：R259.63；R259.414 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）05-0112-04 Analysis on Heart-Lung Correlation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Concomitant Coronary Artery Disease LIU Yu-jin1，2， JIA Zhen-hua2，3 （1. Graduate School of Hebei Medical University， Shijiangzhuang 050017， China； 2. Yiling Hospital of Hebei Province， Shijiangzhuang 050091， China； 3. Yiling Pharmaceutical Research Academy， Key Laboratory of State Administration of TCM， Key Laboratory of Collateral Disease of Hebei Province， Shijiangzhuang 050035， China） Abstract： Clinically， chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and coronary heart disease （CAD） often interact to promote disease progression. This article discussed that zongqi is the heart-lung correlation functional basis and yingwei relevant is heart-lung correlation core. Zongqi deficiency is the incidence basis of COPD and CAD from the pathology. Communication and transformation of nutrient and defensive qi is the core mechanism of COPD combined with CAD. Phlegm and blood stasis are toxic intricate. Further damage to jingqi is the key to combination of COPD and CAD. It lays the foundation for next clinical syndrome differentiation， development of comprehensive treatment programs and clinical research. Key words： chronic obstructive pulmonary disease； coronary artery disease； heart-lung correlation； zongqi； phlegm； stasis； toxins 臨床上，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和冠心病（coronary artery disease，CAD）常相互影响而合并存在。COPD与CAD风险增加相关[1]，也与心血管原因的住院率增加相关，且独立于先前存在的心血管疾病（CVD）风险因子[2]，表明在COPD患者中CAD的发病率明显高于年龄和风险因子匹配的对照人群。但COPD患者中CAD常常漏诊[3-5]。 根据临床常见的心肺共病现象，为了更好理解其病理生理关系，Ukena C等[6]提出“心肺一体”假说，认为共同的风险因子产生了全身炎症反应过程，这导致了动脉粥样硬化性疾病和COPD的进展。炎症在心血管和肺部疾病的发病机制中发挥了主要作用，是“共同的温床”。《内经》对此就已提出了心肺疾病的相关性，《素问·咳论篇》曰：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。”心肺脏器相邻，经络相连，阴阳相应，生理相关，病理相系，故而心肺之间是密切联系的。然而，以“心肺相关”解释COPD合并CAD的中医发病机制显得过于笼统。基于COPD合并CAD的共同病理生理机制——慢性低程度全身炎症反应，而炎症又是具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应，笔者提出宗气亏虚、营卫交会生化紊乱、痰瘀毒互结是COPD合并CAD的中医病机。兹探讨COPD合并CAD的心肺相关机制及治疗原则如下。 1 发病基础 宗气亏虚是慢性阻塞性肺疾病和冠心病发病基础。《灵枢·邪客》曰：“宗气者，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”《素问·痿论篇》“心主身之血脉”，《素问·经脉别论篇》“肺朝百脉”，说明心肺气体交换和血液循环是一个统一的整体，即“心（肺）-血-脉循环系统”[7]42。而宗气，即胸中大气，包括心肺之气，是心肺功能的基础，调控着机体的呼吸和血液循环功能。清代喻嘉言尤为重视宗气，《医门法律》曰：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间，大气衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”张锡纯亦认为“其不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领”。宗气如此重要，实与营卫之气为一气也。明代孙一奎《医旨绪余·宗气营气卫气》曰：“宗气者，为言气之宗主也……营得之而营于中，卫得之而卫于外。”清代何梦瑶《医碥·气》直言：“气一耳，以其行于脉外则曰卫气，行于脉中则曰营气，聚于胸中则曰宗气。”清代周学海《读医随笔》言：“宗气者，营卫之所合也，出于肺，积于海，行于气脉之中，动而以息往来者也。”由此可见，宗气、营气、卫气三气同为一体，宗气调控着心肺功能，宗气为心肺相关的功能基础。 宗气亏虚，则司呼吸及卫外功能下降，机体易于外感风寒或被持续的有害颗粒物或气体的吸入而伤害，造成肺失宣发肃降，痰饮内伏，而出现咳嗽、咯痰、喘息、气短、乏力、畏风寒、言语低微等，日久肺气耗损，造成组织结构损伤，胸中胀满而形成肺胀，相当于现代医学的COPD；进一步发展则损伤心气及心之脉络，痰瘀阻络，水饮内停而形成支饮，相当于肺心病心力衰竭。而且发生COPD后，吸清吐浊功能下降，宗气的生成进一步减少。洪广祥教授亦认为宗气虚衰是COPD发生发展的重要病机[8]。 《素问·平人气象论篇》说：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”说明心脏的跳动可以反映宗气的强弱，故而宗气亏虚则心搏无力，从而推动血行的能力减弱，导致血脉瘀阻，如《灵枢·刺节真邪》所言：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”而宗气又以元气为根本，通过脾胃运化之水谷精微和肺吸入之清气生成，故而能够化生心肺之阳气而推动心肺功能活動[9]。所以，宗气亏虚日久，导致心阳不足及贯心脉功能减退，则下焦阴寒之邪易于上逆，或外感寒邪而痹阻胸阳，阻塞脉络，而患胸痹心痛[9-10]，即现代医学之CAD。甚则血不利而为水，发展为心水之证，即心力衰竭。心阳亏虚，不能下生脾土，导致营卫之气生成减少，宗气进一步亏虚。故宗气亏虚是COPD和CAD发病的基础。 2 核心机制 营卫交会生化紊乱是慢性阻塞性肺疾病合并冠心病的核心机制。 2.1 营卫相关是心肺相关的核心 心肺脏器相邻，经络相连，阴阳相应，生理相关，病理相系，故心肺之间联系密切。《素问·五脏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心；诸气者，皆属于肺。”说明心肺的关系表现为气与血的关系。《难经·三十三难》曰：“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下谓之营卫。”阐述了心肺的关系表现为气与血，营与卫的关系。叶天士《温热论》进一步指出：“肺主气属卫，心主血属营。”柯韵伯《伤寒来苏集·太阳病解》曰：“营卫行于表，而发源于心肺，故太阳病则营卫病，营卫病则心肺病矣。”说明心肺病与营卫病相关，心肺相关的核心是营卫相关。《素问·痹论篇》曰：“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”说明营卫之气可行于五脏六腑周身内外。《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”阐述了营卫之气主要靠上焦心肺功能的协调平衡方能运行至周身。总之，营卫之气与心肺的生理功能和病理变化密切相关，营卫相关是心肺相关的核心。 2.2 营卫交会生化调控五脏六腑功能 《素问·气穴论篇》曰：“孙络三百六十五穴会……以通营卫。”说明营卫之气通过脉络末端之孙络相互贯通而交会生化。所谓营卫交会生化，是指营卫二气通过升降出入运动而发生的气化活动及阴阳合和，包括精、气、血、津液等物质代谢和能量转换及信息的调控。这是一种自稳调控机制。营主血属阴，统于心而行于脉内；卫主气属阳，统于肺而行于脉外。二者相携而行，发挥温煦、濡养和固护作用，并且二者的协调平衡在调节五脏六腑功能、腠理开合、体温恒定、血液循环、津液代谢、免疫功能、睡眠觉醒及肢体运动等诸多方面发挥重要作用。现代研究表明，营气的调控作用与血管内皮分泌血管活性物质、凝血与抗凝因子及免疫抗炎因子发挥调节作用相一致；卫气的功能则涵盖了全身性神经-内分泌-免疫及血管外膜神经在内的广泛调节机制，成为营卫本质属性的现代生理学基础[7]156-166。 营卫之气在孙络交会生化正常，阴阳交相感应，则营卫协调平衡。正如张景岳所说：“卫主气而在外，然亦何尝无血，荣主血而在内，然何尝无气。故荣中未必无卫，卫中未必无荣，但行于内者称之为荣，行于外者称之为卫，此人身阴阳之道，分之则二，合之则一而已。”《中国医药汇海·腠理新解》亦曰：“卫行脉外者，其气交感于脉中矣；营行脉中者，其气交感于脉外矣，阳津阴液交相感触。”[11]营卫协调平衡，则气血流通，血脉和畅，五脏六腑、四肢百骸皆得气血温煦濡养。 2.3 营卫交会生化紊乱是慢性阻塞性肺疾病合并冠心病主要病理机制 CAD的病机为营卫失调，而COPD亦与营卫之气密切相关。COPD往往是由多年吸烟或支气管炎反复发作逐渐累积而成，在病情进展过程中，宗气逐渐耗损，肺气宣发肃降失职，痰饮内伏，不能正常宣发营卫之气，而出现营卫失和，卫气壅滞而表现为喘息、咳嗽、恶风寒、胸背痛，营不内守则表现为汗出。亦可耗损营卫之气，卫阳亏虚则畏风寒、自汗，易于感受风寒或被下焦阴寒之邪上逆而痹阻心脉，发为胸痹；营阴亏虚，则见形容憔悴、头昏、乏力、多汗、失眠多梦，并易导致心脉失养，脉络失充，血行涩滞，可见胸痹心痛、心悸、自汗、气短等。病久则营卫不通，血凝不流，导致“心（肺）-血-脉循环系统”瘀阻，出现肺动脉高压、肺心病或冠心病等合并症。而上述营卫失和、营卫亏虚及营卫不通的病理状态，都伴随营卫之气在孙络的交会生化紊乱而产生痰、瘀、毒等病理产物，进一步加剧COPD合并CAD的进展。研究显示，COPD[12-14]和CAD[15-17]均存在肾素-血管紧张素系统的激活，与营卫失调的病机相吻合。 3 进展关键因素 痰瘀毒互结是慢性阻塞性肺疾病合并冠心病进展的关键因素。 3.1 痰饮的产生 营卫之气充盛，运行协调有序，在孙络正常交会生化，则能渗灌气血，濡养脏腑，同时进行气、血、津液的新陈代谢。一旦营卫亏虚或运行失常，可导致气、血、津液等物质代谢和转化异常，从而发生痰、瘀、毒等病理产物蓄积。COPD患者因宗气亏虚，营卫在孙络交会生化紊乱，导致津液运化输布障碍，而产生痰饮之邪，痰饮与COPD的发病和进展密切相关[18]。有形之痰饮主要表现为咯出清稀或黏稠之痰，亦可表现为体内过多的脂质[19]，而通过相关性分析进行“微观辨证”，发现高敏C反应蛋白与痰饮相关[20]。痰饮阻碍气血运行，又可致血行瘀阻，而产生胸痹心痛，故张仲景以瓜蒌薤白半夏汤治疗“胸痹不得卧，心痛彻背”，不但宣痹通阳，还须化痰散结。 3.2 瘀血的形成 宗气亏虚，宣发肃降失常，气机紊乱，推动血行无力，则血液运行迟滞而形成血瘀，导致CAD的发生。而“血不利，则为水”，津液渗出孙络，则为痰饮。《诸病源候论·诸痰候》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”《血证论·咳嗽》亦云：“须知痰水之壅，皆由瘀血使然。”瘀血蕴结日久不散，亦可形成瘀毒。血瘀证与血浆生物标志物纤维蛋白原（FIB）相关。蛋白质组学研究发现，冠心病血瘀证患者血浆FIB升高，FIB有望成为冠心病血瘀证的诊断标志物[21]。COPD急性加重期FIB亦升高，活化部分凝血活酶时间下降，且病情严重程度与血瘀证之间呈正相关[22]。可见，COPD合并CAD存在明显的血瘀证。 3.3 毒邪之蕴结 孙络营卫交会生化异常，气化失司，气血、津液等物质的代谢和转化异常，排毒功能障碍，可直接产生毒邪，损及心络而导致冠心病的发生[23]。所谓毒邪，即《金匮要略心典》“毒，邪气蕴结不解之谓”。外邪不解，可蕴而为毒。内生之毒则来源于3个方面：①机体在代谢过程中产生的代谢废物；②超出生理需要而为人体正常所需的生理物质；③改变了其正常存在部位的生理性物质。总之，内毒是正衰积损，脏腑功能减退或障碍，机体代谢减退、紊乱或失常，体内排毒系统功能发生障碍的标志。有学者将毒定义为：有害于机体的，引起机体功能破坏、丧失和/或败坏形质，导致病情突然加重或呈沉疴状态并难以干预的，隶属于病因和病机学范畴的一类特殊的致病因素[24]。这种致病因素无论是渐生抑或骤至，也无论来源于外界或体内，统称为毒。痰浊、瘀血久蓄不散，则谓之痰毒、瘀毒。痰毒、瘀毒当属内毒，毒邪包括了现代医学的炎性因子、氧自由基等病理产物。这与炎症在心血管和肺部疾病的发病机制中发挥主要作用，为“共同的温床”的认识是一致的[6]。在病理性质上，毒邪又分为阳毒和阴毒，即寒毒与熱毒。痰毒、瘀毒如未化热则属阴毒，若邪气蕴结不解，郁久而化热则为阳毒。阳热之毒，可损伤脉络而致CAD。 4 小结 临床上，由于宗气亏虚，营卫交会生化紊乱，痰、瘀、毒邪不断产生，并蓄积而不散，相互影响，导致COPD和CAD的缠绵难愈，并逐渐恶化，这是导致COPD合并CAD的要主病理机制。COPD和CAD的发病机制及临床表现存在着重叠现象，虽然现代医学对COPD合并CAD的治疗方案仍在研究与评估当中，但目前国内外尚未见到随机对照临床研究。COPD合并CAD是复杂系统性疾病，深入研究其宗气亏虚、营卫交会生化紊乱、痰瘀毒互结的中医病机，将为今后临床辨证及制定综合治疗方案及临床科研奠定基础。 参考文献： [1] FEARY J R， RODRIGUES L C， SMITH C J， et al. 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