| 标题 | 王书臣以舌象为纲辨治造血干细胞移植后闭塞性细支气管炎综合征 |
| 范文 | 周伟 樊长征 苗青 曹丽霞 徐鹏翔 摘要：本文介绍王书臣教授以舌象为纲辨治造血干细胞移植后闭塞性细支气管炎综合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）经验。BOS患者出现裂纹舌为精髓亏虚的表现，治以温肾壮阳、填精补髓；溃烂舌为气机紊乱，虚火上炎所致，治以扶正理气、兼清虚火；剥脱苔为瘀毒内蕴，治以化瘀解毒为法；厚腻苔多属脾虚不运，治以健脾温运为法。 关键词：名医经验；王书臣；造血干细胞移植；闭塞性细支气管炎综合征；舌象 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.029 中图分类号：R259.622.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）05-0119-03 Bronchiolitis Obliterans Syndrome after Hematopoietic Stem Cell Transplantation Treated by WANG Shu-chen with Tongue Picture as the Key Link ZHOU Wei1， FANG Chang-zheng2， MIAO Qing2， CAO Li-xia1， XU Peng-xiang1 （1. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China； 2. Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China） Abstract： This article introduced professor WANG Shu-chens experience in picture treating bronchiolitis obliterans syndrome （BOS） after hematopoietic stem cell transplantation with tougue picture as the key link. Patients with BOS showed deficiency of essence of tongue crack， which should be treated by warming kidney yang， replenishing essence and marrow； fester tongue for qi disorder， inflammation caused by fire， which should be treated by regulating qi， and clearing heat； exfoliative fur accumulation， which should be treated with blood stasis and toxin， removing blood stasis and toxin； thick and greasy fur， which should be treated by warming spleen and activating spleen. Key words： experience of famous doctors； WANG Shu-chen； hematopoietic stem cell transplantation； bronchiolitis obliterans syndrome； tongue picture 造血干細胞移植已被广泛用于血液病的临床治疗，但移植前的大剂量化疗及移植后的慢性排斥反应，使免疫抑制剂的继续使用不可避免导致免疫功能 低下和骨髓抑制，进而引起感染或非感染性肺部并发症。近年来，由于使用广谱抗生素预防和治疗感染性肺部并发症，使非感染性肺部并发症发生率逐渐增多，其中闭塞性细支气管炎综合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）是其常见的并发症之一[1]。 BOS由于起病隐匿，早期诊断较为困难，尚缺乏统一的诊断标准及有效的治疗方案。 中国中医科学院西苑医院王书臣教授是全国第五批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事医疗、科研及教学工作50余年，近年来在临床工作中运用中医治疗了大量造血干细胞移植后BOS患者，尤其对BOS辨证论治有独特见解。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，兹介绍如下，供临床参考。 1 病因病机 王师认为，BOS属中医“虚劳”“喘证”范畴，病位主要在肺、脾、肾三脏，脾肾亏虚、瘀毒内蕴是其主要病机。目前临床常根据BOS“咳、痰、喘”进行分类辨治，但本病病情复杂，病机演变迅速，这种分类辨治方法未能全面反映疾病动态发展过程。根据“诸内必行于诸外”，《形色外诊简摩》云：“若夫有病，则舌必见苔，病藏于中，苔显于外，确凿可凭，毫厘不爽，医家把握，首赖乎此，是不可以不辨。”《临症验舌法》指出：“凡内外杂证，无一不呈其形、著其气于舌。”疾病正邪消长能直观地反映于舌苔，故查舌可知气血津液的盛衰、病邪的深浅、证候的转换。王师临证治疗BOS“以舌象为纲”，将BOS患者常见的舌象根据舌质分为裂纹舌、溃烂舌，根据舌苔分为剥脱苔、厚腻苔4种进行辨证论治，并取得了较好的疗效。 2 辨舌论治 2.1 舌质裂纹主精亏 一般认为，裂纹舌多属热盛伤津或久病阴虚火旺所致。王师认为，BOS患者出现舌有裂纹为精髓亏虚的表现。《素问·金匮真言论篇》云：“夫精者，身之本也。”精是人体生命活动的物质基础，能濡养脏腑，化生气血，生髓化神。唐容川认为：“肾主骨，肾系贯脊，通于脊髓。肾精足则入脊化髓，上循入脑，而为脑髓。是髓者，精气之所会也。”精充足则化生骨髓，充养骨骼脊柱脑海。当肾精亏虚，精髓涸竭，精微不能濡养，可见舌体出现裂纹。治以温肾壮阳、填精补髓为法，王师常用仙茅、淫羊藿、补骨脂以温肾壮阳，与熟地黄、山药、枸杞子、菟丝子等养阴益精之品合用，以“阳中求阴”，收补肾填精之效。《海药本草》记载仙茅“填骨髓，益阳不倦”，《分类草药性》谓淫羊藿“补肾而壮元阳”。补骨脂苦辛大温，能温肾壮阳而暖中焦，《开宝本草》谓其“主五劳七伤，风虚冷，骨髓伤败”。菟丝子入肝肾，平补阴阳、益精养血，《本经逢原》谓其“功专于益精髓坚筋骨”。枸杞子善滋补肝肾之阴，补益诸精不足，治虚劳精亏，又兼入肺经滋阴润肺。山药益气养阴，《神农本草经读》云其“能补肾而填精”。《本草纲目》谓熟地黄“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏，内伤不足”。精血同源，熟地黄通过养血滋阴，能补精益髓。 2.2 舌面溃烂因气滞 溃烂舌是指舌面出现大小不等、深浅不一的溃烂，可见于全舌，及舌前部、舌边尖部，形如脑回状、卵石状。王师常说出现溃烂舌是BOS患者正邪交争的表现。中医认为，“升降出入，无器不有”，精髓虽闭藏而静谧于内，同样有升降出入运动，髓在脊中升降有序，上行而为脑海，不容邪气停滞。移植术前放化疗、移植后免疫抑制剂的使用损伤人体正气，扰乱精髓升降运动，造成机体气机紊乱，加上移植后气阴不足长时间未能纠正，“舌为心之苗窍”，邪正交争共同损伤心阳，导致虚阳上浮，虚火上炎，故而表现为舌面溃烂。治以扶正理气，兼清虚火为法。常用大量炙黄芪补气升阳，配以当归养血和营，使气足血旺而运行有力，同时炙黄芪又补益肺脾之气，配合太子参、南沙参、麦冬等药性较为平和的益氣养阴之品，能扶助正气，改善患者喘息、气短等症状，减轻或消除放化疗的不良反应。在气机升降上，王师认为，脾胃为全身气机升降之中枢，故常用半夏泻心汤辛开苦降，调和脾胃[2]，配合柴胡、白芍、郁金、香附等调畅气机。俾气阴得复，气机条畅，虚火自清。 2.3 舌苔剥脱有瘀毒 剥脱苔指舌面本有舌苔，疾病过程中舌苔全部或部分脱落，脱落处光滑无苔而可见舌质，可分为花剥苔、镜面舌、地图舌、类剥苔等，舌质基本正常，一般主胃气阴不足。王师认为，通过观察剥脱苔的消长变化，不仅可测知胃气、胃阴不足程度，还可判断邪正盛衰。BOS患者气机紊乱，气血阴阳失和，气滞则血瘀，血脉为之郁滞不通。最终导致气血瘀滞，脉络痹阻，日久化毒。另一方面，BOS患者禀赋不足，脾肾亏虚，“邪之所凑，其气必虚”。邪气乘虚内伏，蕴而化热，久而成毒。瘀、毒之邪可单独为患，亦可相互兼挟为患，因虚致邪，因邪致瘀，因瘀致毒，因毒致损。虚邪之体，“瘀毒”内阻经隧，津液输布障碍，不能上蒸津液，导致舌苔部分脱落；瘀毒损伤脾胃，使胃气匮乏不得上熏于舌，或胃阴枯涸，不能上潮于舌，导致舌苔逐渐呈块状脱落；因伴有瘀毒阻滞，脱落时伴有明显疼痛感。故治疗应在益气养阴同时，化瘀解毒。常以丹参、红花、当归活血化瘀；瘀滞较重者甚至用三棱15 g、莪术30 g，配以破血化瘀、消积止痛[3]。邪毒蕴积者，宜黄芩、黄连、黄柏清热解毒、涤荡三焦，大黄、胡黄连通腑排毒，败酱草、石韦、马鞭草清肺化痰，消炎解毒。 2.4 舌苔厚腻多脾虚 一般而言，舌苔厚腻多为湿浊内停、痰饮、食积、湿热内蕴。王师认为，BOS患者出现厚腻苔是因脾虚不运。脾为后天之本，脾健运则气血生化有源。BOS患者先天脾肾亏虚，运化不足，使湿浊痰饮等阴邪易停聚于舌面而为厚腻苔；移植术后需长期使用激素抗排异，而激素为外源性火热之邪，可抑制脾肾之阳，撤减激素后易导致阳虚不运，湿热中阻致新苔难生，旧苔浮罩舌面，而成厚腻苔。总属脾虚阴抑，正如《察舌辨症新法》“若厚腻则中心稍厚，其边则薄，无毛孔，无颗粒，如以光滑之物，刡刮一过者，此为厚腻，为阳气被阴邪所抑”。治宜健脾温运为法，常用干姜、补骨脂、麸炒白术温脾助运。干姜辛温，温暖中焦，治脾阳不足之虚证，并可温脾燥湿，杜生痰之源；补骨脂温肾壮阳而暖中焦，中阳充足，则运化不息；麸炒白术补气健脾、运化水湿。三药合用，脾运津升，阴霾得除。临证酌加太子参、茯苓、薏苡仁等甘缓辛补之品，以建立中气。 王师临证不仅通过分析舌象辨识病机，指导治疗，而且通过舌象判断邪正盛衰和疾病预后。如当舌苔从全到剥，舌质出现裂纹、破溃，说明移植术后排异明显，脾胃气阴不足，正气渐衰，邪气渐盛，为病进；当舌苔剥脱后，复生薄白之苔，或裂纹消失，苔质均匀平铺，则提示正气胜邪，胃气渐复，是为病退征象。 3 典型病例 患儿，男，15岁，2015年1月9日就诊。2014年3月，患儿因急性淋巴细胞白血病行造血干细胞移植，术后予抗排异药、激素冲击并逐渐减量，多次血常规、肝肾功能检查基本正常。2个月前患者出现咳嗽，咳白色黏痰，喘息气短，并进行加重，稍动则喘息气促。在外院确诊为BOS，行激素、免疫抑制剂治疗（具体不详）。就诊时仍口服醋酸泼尼松片20 mg/d，硫唑嘌呤片100 mg/d。刻下：咳嗽，咳少量白黏痰，不易咳出，喘息气短，动则加重，满月脸，周身散在黯红色皮疹，伴脱皮，寐差，目黄干涩，口干苦，恶心欲呕，食欲不振，小便调，大便偏稀、日行3～4次，舌质有少许裂纹、质黯，舌面呈脑回状，舌中部散在2个约0.5 cm2溃疡面、周围有白厚腻苔，味觉无异常，进食疼痛，脉细数。王师辨证为脾肾两虚、瘀毒内蕴证，治以健脾补肾、祛瘀解毒、化痰止咳为法。处方：炙黄芪60 g，仙茅20 g，淫羊藿20 g，补骨脂15 g，熟地黄15 g，枸杞子15 g，干姜10 g，麸炒白术15 g，姜半夏10 g，黄芩15 g，黄连10 g，败酱草30 g，石韦30 g，紫菀15 g，款冬花12 g，浙贝母20 g，炒神曲20 g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，醋酸泼尼龙片减至10 mg/d，硫唑嘌呤片用法不变。 2015年1月23日二诊：咳喘明显减轻，自觉体力增加，痰白量少易咳出，口干减轻，恶心呕恶好转，大便每日1次，舌溃疡面缩至0.2 cm2，舌质基本无裂纹、质红，苔较前薄，仍腻苔，味觉无异常，舌面疼痛感减轻，脉细数。守方去熟地黄、枸杞子，加胡黄连10 g、马鞭草30 g、香附10 g、郁金10 g，继服14剂。醋酸泼尼龙片减至7.5 mg/d维持，停用硫唑嘌呤片。 2015年2月7日三诊：轻微咳嗽，痰少，呼吸较为顺畅，时感乏力，夜寐好转，心情愉悦，舌面溃疡已愈，质红，苔薄白均匀平铺舌面，脉细。上方去浙贝母、炒神曲，炙黄芪减量为30 g，加鸡内金15 g。21剂。嘱醋酸泼尼龙片7.5 mg/d长期维持。此后共对症加减治疗2月余，基本不咳嗽，无痰，纳可，眠安，二便调，舌脉如常。 参考文献： [1] 罗洪，张红宾.造血干细胞移植后非感染性肺部并发症[J].中国组织工程研究，2015，19（10）：1630-1634. [2] 薛丽姣，崔云，苗青.半夏泻心汤治疗慢性咳嗽机理探析[J].北京中医药，2012，31（9）：684-685. [3] 苗青，王冰，樊茂蓉，等.王书臣治疗骨髓移植后并发隐源性机化性肺炎经验[J].辽宁中医杂志，2015，42（9）：1642-1644. |
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