标题 | 从“强心方”浅析罗铨辨治慢性心力衰竭思路 |
范文 | 韦章进 吴玉涛 万启南 摘要:全国名老中医罗铨教授认为气(阳)虚、瘀血内阻、水泛饮停是慢性心力衰竭病机之关键环节,采用益气温阳、活血化瘀、利水蠲饮为治法,据此创制的“强心方”效验显著。本文浅析强心方组方用药之要义,隅举罗老临床运用该方经验,以期对本病的辨证论治有所助益。 关键词:名医经验;罗铨;慢性心力衰竭;强心方 DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.022 中图分类号:R259.416.1 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2017)10-0094-03 Preliminary Analysis on Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Heart Failure Based on Qiangxin Prescription of Professor LUO Quan WEI Zhang-jin1, WU Yu-tao2, WAN Qi-nan1 (1. Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650021, China; 2. Clinical Medical College of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650011, China) Abstract: The national famous TCM doctor, Professor LUO Quan considers that the key pathogeny of chronic heart failure (CHF) is deficiency of yang qi, blood blocking and liquid stagnation, and should be treated with the method of tonifying qi and warming yang, activating blood and expelling stasis and inducing diuresis to alleviate edema. Qiangxin Prescription was created based on the above treatments, with obvious efficacy. This article conducted a preliminary analysis on the essence of medication of Qiangxin Prescription, took some example of Professor LUO Quans experiences in using this prescription, with a purpose to be helpful to the treatment of syndrome differentiation and treatment of CHF. Key words: experience of famous doctors; LUO Quan; chronic heart failure; Qiangxin Prescription 云南省中医医院主任医师罗铨教授是第二、三批全国老中医药专家学术经验传承工作指导老师,操歧黄业五十余载,擅治多种疾病,尤以心脑血管疾病见长。 慢性心力衰竭(以下简称“慢性心衰”)是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因[1]。根据临床表现,本病可归属中医学“心水”“喘证”“水肿”“痰饮”等范畴。罗老认为,本虚标实、虚实夹杂是其基本证候特征。本虚主要责之于气虚、阳虚、阴虚,而以气虚为根本;标实则以瘀血、水湿、痰饮为紧要。慢性心衰病程冗长,随着病情进展或失治、误治,气虚日久必致阳虚,所谓“气虚为阳虚之渐,阳虚为气 基金项目:国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(2014年);云南省应用基础研究计划项目(2016FD101) 通讯作者:万启南,E-mail:wanqinan@sina.com 虚之甚”;气阳亏虚,则温煦失职,推动乏力,导致血失温运,脉失温通,血行艰涩而成瘀,故《医林改错·论小儿抽风不是风》说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”又《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”,瘀血内停,阻碍气机運行,三焦水道不利,致水液代谢失常,水津不归正化则变生水湿、痰饮,故《血证论》云“血积既久,亦能化为痰水”,且“须知痰水之壅,由瘀血使然”,表明瘀阻心脉,水湿上壅,痰饮凌心,又复耗伤心气、损伤心体,诱发或加重心力衰竭。可见,瘀血、水湿、痰饮不仅为慢性心衰的病理产物、标实之主,也是诱发或加重本病的原因,其中尤以瘀血阻脉为关键。因此,罗老认为治疗慢性心衰当以益气温阳、活血化瘀、利水蠲饮为法,创制强心方,经临床应用多年,疗效满意。兹将其组方特色解析如下,以就正于同道。 1 方药组成及适应病证 组成:黄芪30~90 g,制附片(先煎)10~50 g,生晒参10~20 g,桂枝15~30 g,益母草15~30 g,泽兰15 g,车前子15 g,葶苈子15 g,桑白皮15 g,麸炒枳实15 g。 本方具有益气温阳、活血化瘀、利水蠲饮之功效,适用于冠心病、风心病及肺心病等所致的慢性心衰,证属气(阳)虚血瘀、水泛饮停者。 2 方义释要 黄芪味甘性微温,气薄味厚,有补气升阳、利水消肿之功。《珍珠囊》载黄芪“甘温纯阳”,除“补诸虚、益元气”外,还能“活血生血”;《本经逢原》谓黄芪“性虽温补,而能通调血脉,流行经络”,说明黄芪非为纯补呆滞之品,而是以益气补虚之效,行通脉活血之用,对气虚血瘀之证而言,可谓两擅其功。故方中重用黄芪峻补中气,推动全身气机运转以散水气、行瘀滞、通经络,与《金匮要略·水气病脉证并治》“大气一转,其气乃散”之旨不谋而合。附子味辛略兼甘苦,性热,气厚味薄,有回阳救逆、补火助阳、温经散寒、除湿通络等功效,《神农本草经》尚载附子能“破癥坚积聚,血瘕”,而《本草纲目》引虞抟言:“附子禀雄壮之质,有斩关夺将之气,能引补气药行十二经,以追复散失之元阳。”《本草备要》云:“附子……其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。”《医学衷中参西录》亦谓:“附子……其力能升能降,能内达能外散,凡凝寒痼冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者,皆能开之通之。”因此,本方选用附子,以其大辛大热之性温通全身经络血脉,借其斩关夺将之气以除脏腑凝寒痼冷;又复与黄芪为伍,振奋元阳之余,更能温补心气、破瘀逐痹、化气散水,故二者共居全方之君位。 人参味甘、微苦,微温,功能大补元气、挽脱、益脾肺、生津等。《神农本草经》谓:“补五脏,安精神……除邪气。”《景岳全书·本草正》曰:“人参……阳气衰者,此能回之于无何有之乡……惟其气壮而不辛,所以能固气。”《薛氏医按》云:“人参……助肺气而通经活血,乃气中之血药也。”可见,人参亦属通达活泼之品。桂枝辛温,色赤入心,“行血分,走经络而达荣郁……通经络而开痹涩”(《长沙药解》),功能畅达营卫、助阳化气、温经通脉、活血宣痹,对有形之瘀结、无形之气聚皆能温而散之。所以,本方选用人参、桂枝配伍,意在取两者辛甘合化。人参之甘补得桂枝之辛散,则其补益元气之力增;桂枝之温通得人参之补益,则其化气通脉之效宏。二药可增强君药益气温阳、活血祛瘀之力,且桂枝尚为“诸药先聘通使”(《神农本草经》),引药力遍行全身脏腑经络,透达病所,是为臣药。 益母草、泽兰能入血分,且均有活血调经与利水消肿之功,活血调经可畅血行以杜绝“血不利则为水”之源,入血分利水则可导瘀血所化之水浊外出以净化血府;桑白皮、葶苈子能泻肺降气,清“水之上源”以通调水道;车前子主“利水道小便”(《神农本草经》),直达“水之下源”以利尿消肿;枳实能“除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满”(《名医别录》),用以破气涤痰、逐水除满。以上俱为佐药。 3 运用旨趣 中医诊病疗疾贵在“求本”,精髓恒为辨证论治,正所谓“凡欲治病,先察其源,候其病机”(《神农本草经·序录》),或如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。所以,一方一药的运用,如果离了“求本”之辨证而生搬硬套,便无甚价值可论。强心方的运用当然亦须以辨证为基石。 罗老临证运用本方的辨证眼目在于:慢性心衰病程较长,多在数年以上,表现为神疲乏力,声低息微,气短难续,畏寒怕冷,四肢不温,凹陷性水肿,舌质淡黯或瘀紫,舌下脉络紫黯迂曲甚或怒张,舌苔水滑或白腻或微黄而滑,脉虚无力、或沉或缓或迟或细,结代脉亦多见。如果以气虚见证为主,阳虚不甚时,当重用黄芪为要,剂量一般用至40 g以上,附子则可暂弃,而适当加大桂枝剂量(30~50 g),亦能发挥很好的温阳化气、利水消肿之效。若气阳亏虚,瘀血内阻,痰饮停聚,气机郁滞,有口干欲饮、甚至身热出汗、舌苔黄滑、脉细微数等化热见证时,常以西洋参替代生晒参,因西洋参性偏寒凉可清解郁热,味甘微苦可益气养阴生津,一举两得。当瘀血征象较著,证见舌边尖瘀斑甚或全舌瘀紫、舌下脉络怒张、脉涩滞时,常于方中加用三七粉(5~10 g,药汁冲服)、血竭粉(5~10 g,药汁冲服)专事活血化瘀,针对瘀血阻脉之机,可直捣黄龙。若身体浮肿甚而伴有显著肺气壅塞者,见喘咳、不能平卧或呼吸短浅急促等,多加小剂量麻黄(5~10 g,虚喘自汗者炙用,喘咳无汗者生用)或桔梗(10~15 g)以开宣肺气,即所谓“提壶揭盖”是也,且与降泻肺气之葶苈子、桑白皮为伍,升降相因,恢复肺气宣发肃降之机转,则水道通调,浮肿自消。当水肿明显且少尿时,则加关木通,除取其“利小便,开关格……主水肿浮大”(《药性论》)之功效外,更是受到“君火宜木通,相火宜泽泻,利水虽同,所用各别”(《本草备要》)的启发,但使用剂量宜小,一般用5 g,最大剂量不超过10 g,且收效后随即去掉,因一方面本品有伤人元气之弊,《本草新编》谓:“木通,逐水气,利小便,亦佐使之药,不可不用,而又不可多用,多用则泄人元气。”另一方面,现代药理研究证实本品有肾毒性[2]。 罗老治学、临床数十载,学验俱丰,遣用附子多有心得,但对初诊患者,使用附子亦多从小剂量(10~15 g)开始,逐渐加量至疗效满意,且每用附子则必叮嘱患者以鲜开水先煎2 h以上(昆明地区海拔高,水之沸点偏低,故煎煮时间需要更长);此外,能缓解附子毒性之生姜、炙甘草也常视情况增入。 4 典型病例 患者,男,73岁,2014年9月12日初诊。主诉:咳喘、胸闷心悸伴浮肿反复发作20余年,加重半月。病史:患者诉40岁时患“高血压病”,一直规律口服降压药物治疗,血压控制尚可;于20年前开始出现心悸胸闷、咳嗽、喘促,活动后尤甚,咯吐白色稀薄泡沫痰,伴双下肢凹陷性水肿,曾到某三甲医院就诊,确诊为“高血压性心脏病 心脏扩大 窦性心律 心功能Ⅲ级”,给予“地高辛”“呋塞咪”等治疗症状可缓解,但病情缠绵,常于劳累或受凉感冒后复发。半月前患者外出时不慎受凉,心悸胸闷、咳喘症状复发,下肢水肿加重,自行口服“地高辛”“呋塞咪”“螺内酯”等药1周余,症状改善不明显,遂前来求治。现症见:喘促气短,动则加重,咳嗽频作,咳声低沉,咯吐稀薄泡沫痰涎,夜间难以平卧,心悸阵作,持续胸闷,略感呼吸困难,头昏沉,神倦乏力,纳呆、眠差,大便溏,小便偏少,面色?白,肢末不温,双下肢膝以下凹肿如泥,舌淡紫黯有齿痕,苔白厚水滑,两脉沉缓。诊断:喘证(阳虚水泛)。治法:温阳利水,活血通脉。处方:黄芪50 g,制附片(先煎4 h)40 g,桂枝30 g,生晒参10 g,益母草30 g,泽兰15 g,车前子15 g,葶苈子15 g,桑白皮15 g,桔梗10 g,炒枳实10 g,关木通5 g,三七粉(冲服)10 g,琥珀末(冲服)10 g,磁石(先煎)20 g。5剂,加生姜6片与制附片同煮;饭后少量频服,每日1剂。 2015年3月10日二诊:初诊过后未及随访,患者复诊才晓前方颇效,服毕2剂时诸证得减,尽剂而平,故未再来复诊。此次系春节天气晴好,外出活动至晚(昆明昼夜温差大),不慎触冒风寒,致咳喘再作。刻诊见:咳嗽,咳声较初诊时高亢,痰多稍稠色白夹泡沫,咯吐尚利,喘促,气息略粗,恶寒,少许汗出,头昏,口淡,不思饮食,二便尚调,舌淡黯苔薄白滑,脉弦细。双下肢轻度凹陷性水肿。诊断:咳嗽(证属阳虚感寒、营卫失和)。治法:温助阳气、解表和营卫。处方:桂枝20 g,制附片(先煎2 h)15 g,黄芪10 g,生晒参5 g,白芍10 g,炙甘草5 g,荆芥15 g,防风10 g,炒厚朴15 g,苦杏仁10 g,炙麻黄5 g,细辛2 g,茯苓10 g,地龙10 g,生姜3片。3剂,每日1剂。 2015年3月13日三诊:服上方,咳嗽明显减轻,痰少,活动后尚有喘促,恶寒、汗出、口淡等症悉平,唯感肢倦乏力,下肢仍浮肿,舌象如前,脉沉细。此表邪已去,正气未复,结合患者宿疾,改投强心方加减续服以资巩固。处方:制附片(先煎4 h)30 g,黄芪30 g,桂枝30 g,生晒参10 g,三七粉(冲服)10 g,益母草20 g,泽兰20 g,葶苈子15 g,炙桑白皮15 g,桔梗10 g,苦杏仁10 g,防风10 g。7剂,2日1剂。后经电话随访,患者咳喘、浮肿悉平,精神好轉。嘱其忌劳累、避风寒,适当进食薏米核桃粥(汤),可适当服用济生肾气丸调养。 按:本案患者初诊是较为典型的气阳亏虚、水湿泛滥证,投以强心方且重用黄芪、附子获效显著;二诊时以邪郁表卫为急,故取治其标,兼顾本虚,以桂枝加厚朴杏子汤合再造散损益,获效后复投以强心方化裁治疗宿疾,所谓“夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”(《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》),使病情得到较好控制。 5 结语 强心方是罗老数十年来对慢性心衰详察其源,谨候病机的诊治经验精华,其组方用药皆为临床常见习用之品,无特异之处,甚至平淡无奇。但纵观古今,凡大医治病应手取效者,无非藉之以平常药物。然化凡品作桴鼓之效的法门,莫出辨证论治之外。所以,本文谨据一管所窥,简要剖析强心方组方用药之要义,并立足辨证论治之精神,隅举罗老临床运用经验,以期对明辨证之精神、广论治之思路有所助益。 参考文献: [1] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:166. [2] 高学敏.中药学[M].北京:人民卫生出版社,2000:770. (收稿日期:2016-07-11;编辑:梅智胜) |
随便看 |
|
科学优质学术资源、百科知识分享平台,免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。