| 标题 | 檀金川论治特发性膜性肾病经验 |
| 范文 | 王涛 檀金川 摘要：特发性膜性肾病是成人肾病综合征的主要原因之一，是一种以肾小球毛细血管袢上皮侧免疫复合物沉积为特征的肾小球疾病，目前西医治疗主要采用激素联合免疫抑制剂，但不良反应较大。檀金川教授根据多年临床经验，从脾肾亏虚、肾络瘀阻入手，以益肾通络方加减，扶正固本，脾肾同调，善用虫类药以搜剔经络，并注重综合调护，对中医药治疗特发性膜性肾病具有积极的参考意义。 关键词：名医经验；檀金川；脾肾亏虚；肾络瘀阻；健脾益肾；化瘀通络；特发性膜性肾病 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.026 中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）10-0105-04 Experience of TAN Jin-chuan in Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy WANG Tao， Instructor： TAN Jin-chuan （Hebei Medical University， Shijiazhuang 050017， China） Abstract： Idiopathic membranous nephropathy （IMN） is one of the main causes of nephrotic syndrome in adults， and is a kind of glomerular capillary loops epithelial side immune complex deposition of glomerular disease. At present， Western medicine treatment mainly uses hormone combined with immunosuppressive agent， but the adverse reactions are bigger. According to many years clinical experience， Professor TAN Jin-chuan starts from the spleen and kidney deficiency and blood stagnation in kidney meridian， and uses modified Yishen Tongluo Prescription to support right qi and regulate spleen and kidney at the same time. She is good at use of insect medicine to seize the meridians， and focuses on comprehensive care， which provides positive reference value for TCM treatment of IMN. Key words： experience of famous doctors； TAN Jin-chuan； deficiency of spleen and kidney； blood stagnation in kidney meridian； invigorating spleen and kidney； removing stasis and dredging collaterals； idiopathic membranous nephropathy 膜性腎病是导致成人肾病综合征的一个常见病因，其特征性的病理改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积，临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症），或无症状、非肾病范围的蛋白尿。其病因未明者称为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）。目前西医治疗主要为针对原发病、防止并发症等，有一定的缓解率，但大剂量激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂等不良反应较大。根据本病临床表现以水肿、蛋白尿、潜血为特征，可归属中医学“水肿”“尿浊”“肾风”等范畴。檀金川教授作为第二届河北省名中医、全国优秀中医临床人才，从事中西医结合肾脏病临床、科研工作30余载，治学严谨，博采众长，积累了丰富的临证经验，在治疗IMN方面有着丰富的临床经验，笔者有幸侍诊，获益匪浅，现将其治疗IMN经验总结如下。 通讯作者：檀金川，E-mail：tanjinchuan@medmail.com.cn 1 病因病机 檀师认为，IMN病因多为先天禀赋不足，肾气亏虚，加之外邪侵袭，七情内伤，饮食不节，劳倦久病等，这些病因既可单独致病，也可相互作用，合而为病，日久累及脾肾，出现脾肾亏虚。本病属本虚标实之证，本虚多为脾肾亏虚，湿热痰瘀之邪为其标。肾为先天之本，藏精，主水液气化，肾虚则精微不固，开阖失司，精微物质从尿中流失，出现蛋白尿；尿中蛋白乃水谷之精微，大量蛋白从尿中下泄，正气耗损，脾肾愈加亏虚，从而形成恶性循环。脾乃后天之本，为气血生化之源，主运化水湿，脾虚则气血亏虚，水湿不化致水液泛溢肌肤而为水肿；脾肾亏虚，气血生化不足，加之精微蛋白外泄，形成低蛋白血症；脾虚则水液运行失常，水湿停留，日久又可酿生痰湿，加之患者久服激素及免疫抑制剂，内生湿热，痰湿阻塞脉络，血运不利，瘀血再生，瘀血痰湿痼结，从而形成高脂高黏血症。脾肾亏虚，加之湿热痰瘀互结，虚实夹杂，反复循环，导致病情迁延难愈。檀师以《内经》“病久入深，营卫之行涩，经络不通”及叶天士“久病入络”理论为指导，依据本病病程长、易反复、舌黯淡有齿痕、脉细涩等，提出IMN病机的关键在于脾肾亏虚、肾络瘀阻。 2 治法处方 《素问·至真要大论篇》曰：“虚则补之，实则泻之。”本病以脾肾亏虚为本，湿热痰瘀之邪为标，故宜扶正与祛邪兼顾，治以健脾益肾、化瘀通络为主，兼顾水湿、湿热、痰瘀等。据此，檀师创制益肾通络方。基本组成：黄芪30～60 g，熟地黄15 g，山萸肉15 g，桂枝10 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎12 g，丹参15 g，红花10 g，地龙15 g，积雪草20 g，甘草3 g。方中黄芪长于益气固表、利水消肿，为君药；熟地黄、山萸肉主入肝、肾经，滋养肝肾以充养先天。白术、茯苓主入脾经，健脾补虚，补后天以滋先天；丹参、红花、地龙活血化瘀、通经活络，现代药理研究表明，地龙能抑制肾小球系膜细胞的增殖，减少系膜基质聚集、延缓肾小球硬化和下调细胞因子的表达而发挥对肾脏的保护作用[1-3]。诸药协同，不仅健脾益肾之力显著，且化瘀通络之效显增。佐以桂枝，寓取五苓散以增强温阳化气利水之功，桂枝、甘草相配既可温通阳气，又可辛甘化阳，“辛甘相合，阳气乃生”，增强温经通脉、益气活血功效。辅以当归、川芎加强化瘀补虚之效；积雪草性寒，味苦、辛，具有清热利湿之功效，现代药理研究显示，积雪草可显著降低蛋白尿、防治肾小球硬化、减少细胞外基质积聚、下调细胞因子等表达，减轻肾间质纤维化程度[4-7]。檀师多用其降低尿蛋白。全方共奏健脾益肾、化瘀通络之功效。 随症加减：水肿明显者，加用猪苓、泽泻、冬瓜皮、大腹皮等加强利水消肿之功；易感冒者，加防风、太子参、黄精以益气固表，增强抵抗力；面色潮红、五心烦热者，加知母、黄柏、女贞子、墨旱莲以滋阴降火；血压不稳定，证见肝阳上亢者，加菊花、蒺藜、夏枯草、天麻以平肝潜阳；湿热内盛、舌苔厚腻者，加藿香、佩兰、砂仁、豆蔻以清热利湿；若尿频尿急，加瞿麦、萹蓄、蒲公英、车前子以利湿通淋；腰膝酸痛者，加续断、杜仲、桑寄生、狗脊等补益肝肾；蛋白尿明显者，加芡实、萆薢、菟丝子以固涩摄精；因久服激素而出现满月脸、水牛背、面部痤疮、口中黏腻、舌质红、苔黄腻者，加赤芍、牡丹皮、水牛角丝以清热活血；血脂较高者，加鬼箭羽、荷叶、刘寄奴、水蛭、地龙以活血降脂；患者因病程日久，缠绵难愈，心理负担重，压力大，表现为情志抑郁、急躁易怒、失眠多梦、舌红少津、脉弦有力或细数，常加柴胡、牡丹皮、栀子、黄芩、龙胆等。 总之，本病缠绵难愈，脾肾气血阴阳俱损，故扶正固本为治本之法。肾乃先天之本，脾为后天之本，脾肾亏虚，先后天俱损，无力鼓舞生气以促进脏腑功能恢复和抵御外邪。檀师在遣方处药时，强调扶正固本，脾肾同调，正气得固，病情方得好转，临证常用温而不燥、补而不滞、健脾益肾之品。 3 善用虫类药 本病初期多属气机失调，久病入血伤络，脾肾亏虚，加之湿热痰瘀夹杂，痼结难解，病程较长，缠绵难愈，久病入络，久病必瘀，单用草木之品难以奏效。古人就有“风邪深入骨骱，如油入面，非用虫蚁搜剔不能为功”，虫类药多为血肉有情之物，具有动跃攻冲之象，叶天士指出，虫类药“飞者升，走者降，灵动迅速”，能“追拔沉混气血之邪”“搜剔络中混处之邪”，《临证指南医案》“圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”。《临证指南医案·积聚》也有“通络方法每取虫蚁迅速走诸灵，俾飞者升，走降”，說明虫类药具有很好的祛风通络活血的功用。檀师喜用全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭等虫类药以搜经剔络，攻剔痼结；虫类药对难消之蛋白尿常有四两拨千斤之效，但全蝎、蜈蚣有毒，可引起中毒或过敏反应，临证时应掌握用量，不宜长期大剂量使用。现代药理研究也表明，虫类药可减少蛋白尿的排泄，减轻肾小球硬化和间质纤维化，抑制细胞增殖与细胞的表型转化，起到延缓或改善肾小球硬化和保护肾功能的作用[8-13]。 4 注重综合调理 4.1 配合中成药 若气阴两虚明显者，配合复方肾炎片以增强益气养阴；湿热兼颜面眼睑浮肿者，配合五苓胶囊或肾炎舒片以加强利湿消肿；湿热明显而见舌苔黄腻者，常用肾炎安胶囊以清热利湿；虫草制剂可增强机体免疫功能，促进患者康复，常选用金水宝胶囊、百令胶囊、至灵菌丝胶囊；阳气不足，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便不利、周身浮肿者，常配合金匮肾气丸、右归丸等。 4.2 心理疏导 IMN常常呈慢性发展，需长期服药，病程长、易反复、疗效不显著等易使患者情绪焦虑，治疗依从性变差。檀师重视对患者的心理疏导，鼓励患者及其家属建立信心，认清病情，知悉“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿”，养成规律生活的习惯，调摄情志，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，配合治疗。 4.3 配合食疗 檀师常在辨证论治基础上配合饮食调护，以促进患者早日康复。①蛋白尿不易消除者，食芡实大米粥（芡实、大米、白果、薏苡仁）；②身体虚弱、消瘦乏力、高脂血症者，食海参山药香菇汤（海参、香菇、山药、黑木耳）；③脾肾气阴两虚，水湿内停，水肿难消、蛋白尿者，配合黄芪鲤鱼汤（鲤鱼、黄芪、赤小豆、砂仁、生姜）；④阴虚内热者，嘱其食用养阴滋阴之品，如百合、山药、银耳、枸杞子、生地黄等，忌烟酒辛辣煎炸食品；⑤气机郁滞者，嘱其保持心情舒畅，避免情志刺激，平素可用素馨花、佛手、玫瑰花泡茶饮用。 4.4 生活预防 檀师嘱患者低盐和低蛋白清淡饮食、避免剧烈运动及情绪波动，以防病情反复，且从多方面教导患者。①“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之”：增强体质，避免外邪侵袭，并随环境变化增减衣物，防止感冒。②食饮有节，起居有常：注意饮食调摄，忌食辛辣肥甘之品，多食补益脾肾之品，如枸杞子、山药、薏苡仁等；并适当参加户外活动，避免过劳，节制房事。③保持皮肤清洁，特别是水肿时要避免抓破皮肤，防止感染。④慎用肾毒性药物，如含有马兜铃酸的关木通、广防己、青木香、马兜铃、天仙藤、细辛、杜衡、寻骨风、朱砂莲等；有毒动物药，如斑蝥、蛇毒、蟾酥、鱼胆等；有毒矿物药，包括含砷类（砒石、砒霜、雄黄、红矾）、含汞类（朱砂、升汞、轻粉）、铅丹、胆矾等。⑤“法于阴阳，和于术数”：病情向愈，仍应坚持治疗，防止复发。 5 典型病例 患者，男，52岁，2015年3月23日初诊。2014年11月20日主因颜面及双下肢水肿半月，于某院住院查：白细胞5.95×109/L，红细胞4.88×1012/L，血红蛋白118 g/L，血小板325×109/L，钾3.70 mmol/L，钠143.0 mmol/L，钙2.13 mmol/L，二氧化碳结合率23.8 mmol/L，总蛋白（TP）45.4 g/L，白蛋白（ALB）20.9 g/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）22 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）21 U/L，血糖6.14 mmol/L，总胆固醇（CHOL）7.73 mmol/L，三酰甘油（TG）2.48 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）5.77 mmol/L，尿素氮（BUN）6.20 mmol/L，血肌酐（CREA）74.4 μmol/L，尿酸（UA）382.0 μmol/L，24 h尿蛋白定量4.98 g，补体：C3 1.10 g/L，C4 0.30 g/L，IgM 0.90 g/L，IgG 7.80 g/L，IgA 3.40 g/L。尿蛋白電泳可见多种蛋白，提示混合性蛋白尿。血清免疫固定电泳见各泳道均未见异常单克隆条带。抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体-。余正常。肾穿刺活检示：I期膜性肾病。刻诊：双下肢及颜面部高度水肿，下肢呈指凹性，面色黯滞，心理负担较重，尿中泡沫较多，腰膝酸痛，乏力，纳寐可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉沉细。处方：黄芪30 g，猪苓15 g，桂枝10 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，泽泻12 g，冬瓜皮20 g，当归15 g，川芎12 g，甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服；并配合黄芪鲤鱼汤食疗，以利水降蛋白尿，嘱其放松心态，低盐低蛋白饮食。 2015年4月1日二诊：水肿较前减轻，乏力减轻，舌红，苔薄白，脉细。守方加太子参15 g、丹参15 g、地龙15 g，桂枝改为15 g，继服7剂。 2015年4月8日三诊：水肿减轻明显，大便质稀，余无不适，舌红，苔薄白，脉濡细。复查24 h尿蛋白定量3.78 g。考虑方证相应，效不更方。守方加炒山药12 g，改麸炒白术12 g以健脾利湿，继服14剂。 2015年4月22日四诊：患者水肿减轻，鼻塞，咽喉不适，干咳少痰而黏，易出汗，二便可，舌红，苔薄白，脉浮细。复查TP 51.4 g/L，ALB 27.8 g/L，AST 21 U/L，ALT 19 U/L；CHOL 7.01 mmol/L，TG 3.98 mmol/L，LDL-C 3.77 mmol/L；BUN 5.27 mmol/L，CREA 81.7 μmol/L，UA 394.7 μmol/L。24 h尿蛋白定量3.14 g。守方加防风15 g、荆芥12 g、蝉蜕12 g以疏风解表，继服14剂。另嘱其“虚邪贼风，避之有时”，及时适应气候变化，避免感冒，并配合黄芪颗粒口服以益气固表。 2015年5月7日五诊：水肿基本消除，鼻塞、咽喉不适等症状消失，尿中仍见大量泡沫，患者已服用中药3月，水肿基本消失，然尿中蛋白仍难消除，心情低落、情绪焦躁，檀师遂与其促膝畅谈，嘱其“恬淡虚无，真气从之”，保持心情舒畅，增强信心。守方加水蛭5 g，改炒山药15 g，继服14剂。 2015年5月21日六诊：尿泡沫较前减少，舌红，苔白，脉沉细，复查24 h尿蛋白定量2.83 g，TP 58.2 g/L，ALB 31.4 g/L，AST 23 U/L，ALT 28 U/L，CHOL 6.37 mmol/L，TG 3.36 mmol/L，LDL-C 2.85 mmol/L，极低密度脂蛋白0.84 mmol/L，BUN 4.85 mmol/L，CREA 74.7 μmol/L，UA 382.5 μmol/L。守方继服14剂。 2015年6月4日七诊：患者未诉不适，舌红，苔薄白，脉细。守方继服14剂。 2015年6月25日八诊：患者尿中泡沫明显减少，舌红，苔薄，脉沉细，复查24 h尿蛋白定量0.91 g；肝功能、肾功能、血脂均恢复正常。持续巩固治疗半年余，其后复查尿蛋白偶有微量。 按：此例患者初诊时呈本虚标实证，脾肾亏虚，加之外邪侵袭，风水相搏，故而水肿。肾虚精微不固，开阖失司，尿中精微物质流失，遂致大量蛋白尿，脾虚气血生化不足，加之精微蛋白外泄，从而形成低蛋白血症、高脂高黏血症。依据舌脉及体征，以健脾益肾、化瘀通络为根治大法，在利水消肿的同时扶正固本，脾肾同调，并以地龙、水蛭、全蝎等化瘀通络虫类药全程加减应用，方证相应，效不更方，坚持治疗，同时嘱患者起居有节、饮食有常、心情舒畅，前后历经9个月的坚持治疗，脾肾正气逐渐得以培固，故得痊愈。 6 结语 檀师指出，中医治病，强调“治病必求于本”，临证注重标本兼顾、顾护正气，抓住主要病机，从IMN本质出发，以健脾益肾、化瘀通络为法，使“正气存内，邪不可干”，注重扶正与祛邪兼顾，降血尿、蛋白尿与改善肾脏功能并重，把握主要病机，随证加减，同时配用中成药及药膳，加强综合调护。通过多法配合，标本兼顾，改善患者体质，保护肾脏，使患者病情得到明显改善，以期达到“阴平阳秘、精神乃治”目的。 参考文献： [1] 马艳春，周波，宋立群，等.地龙成分及含药血清对人正常肾小球系膜细胞增殖的影响[J].中国临床保健杂志，2010，13（5）：493-495. 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