| 标题 | 产后盆底功能障碍的中医证素特征研究 |
| 范文 | 刘倩+吴冬梅+张敏 摘要：目的 探討产后盆底功能障碍的证素分布特征及组合规律，阐释其中医病机及证候特点，为该病的中医证候规范化研究提供依据。方法 选取262例产后盆底功能障碍患者，运用证素辨证方法，探究其病位证素、病性证素分布及组合规律。结果 常见病位证素为肾、胞宫、心神、肝；常见病性证素为气不固、气虚、气滞、阳虚、气陷。病位多为两脏器、三脏器组合，以肾+心神、肾+胞宫多见。病位+病性证素组合以肾+心神+气不固最常见。与肾相关的证候还可见肾气虚、肾阳虚、肾阳气虚、肾阴虚；与肝相关的证候为肝郁气滞；与肝、肾二脏相关的证候为肝肾阴虚；与脾、肾相关的证候为中气下陷、脾肾气虚。结论 产后盆底功能障碍的病位主要在肾，涉及胞宫、心神、肝；病性以虚为主，重要病机为气不固。 关键词：产后盆底功能障碍；证素；分布；组合 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.12.004 中图分类号：R271.91 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）12-0012-05 Study on Distribution Features of Syndrome Elements of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction LIU Qian1， WU Dong-Mei1， ZHANG Min2 （1. The Second Affiliated Hospital， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China； 2. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China） Abstract： Objective To explore the distribution and combination rules of TCM syndromes of postpartum pelvic floor dysfunction patients； To interpret its pathogenesis and characteristics of TCM syndromes； To provide evidence for the TCM syndrome standardization study of the disease. Methods Totally 262 cases of postpartum pelvic floor dysfunction patients were included as the research objects. The distribution and combination rules of syndrome elements were analyzed by using the method of syndrome elements differentiation. Results The common syndrome elements of disease locations of postpartum pelvic floor dysfunction were kidney， uterus， mind and liver； the common syndrome elements of disease nature were insecurity of qi， qi deficiency， qi stagnation， yang deficiency and qi collapse. Usual form was two-viscera and three-viscera combination； the majority of combination were kidney+mind and kidney+uterus. The most common combination form of disease location and nature was kidney+mind+insecurity of qi. Moreover， there were other syndromes related to kidney， including kidney qi deficiency， kidney yang deficiency， dual vacuity of kidney yang and qi， kidney yin deficiency were associated with kidney syndromes； liver depression and qi stagnation was associated with liver； liver and kidney yin deficiency was associated with liver and kidney. Conclusion Kidney is the primary disease location of postpartum pelvic floor dysfunction， which also involves uterus， mind and liver. The main disease nature is deficiency， and insecurity of qi is the important pathology characteristic of this disease. Key words： postpartum pelvic floor dysfunction； syndrome elements； distribution； combination 女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）是指由于盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍 基金项目：福建省卫生厅青年科研课题（2014-2-32） 造成的疾患，主要表现为压力性尿失禁、盆腔器官脱垂和性功能障碍。国内流行病学调查表明，产后6周育龄期女性PFD发生率为25.08%～31.78%[1-2]；若涵盖不同年龄段（15～86岁）女性，PFD发生率高达58.8%[3]。研究表明，妊娠、分娩是产后PFD重要的独立发病因素，PFD患病率随产次增加而上升[4-6]。因此，防治PFD应从产后开始。 产后PFD属中医学“遗溺”“小便不禁”“肠风”“便秘”“阴挺”“产肠不收”等范畴，中药内服、外敷、针灸、推拿及中医综合治疗临床疗效显著[7-9]。但PFD症状、体征繁多，各医家对其病机认识不一，辨证各异，且将压力性尿失禁、盆腔器官脱垂分开研究，忽视了其共同的发病基础，缺乏规范的中医辨证标准。本课题旨在运用证素辨证方法，探索产后PFD中医证素分布规律，初步明确该病的中医病机及证候特点，为产后PFD中医证候规范化研究提供依据。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选取2014年8月-2016年8月福建中医药大学附属第二人民医院住院分娩，并于产后42～60 d门诊复查的产妇共1450例。经检查后诊断PFD的患者262例，其中初产妇152例，经产妇110例；年龄21～42岁，平均年龄（29.40±3.68）岁；平均分娩孕周（39.60±1.13）周；剖宫产分娩101例，阴道分娩161例。本研究经福建中医药大学附属第二人民医院伦理委员会审批。 1.2 诊断标准 PFD应符合以下盆腔器官脱垂和/或压力性尿失禁诊断。 采用国际尿控学会公布的POP-Q分类法[10]进行盆腔器官脱垂诊断。安静环境下，受试者自主排空膀胱后取膀胱截石位，嘱受试者做Valsalva动作（屏气用力）进行定量测定。即利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁的6个点为指示点，与参照（0点）处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。POP-Q定量测定结果为0～Ⅳ度：0度为无脱垂；Ⅰ度为脱垂最远端在处女膜平面上>1 cm；Ⅱ度为脱垂最远端在处女膜平面上<1 cm；Ⅲ度为脱垂最远端超过处女膜平面>1 cm，但<阴道总长度-2 cm；Ⅳ度为下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端>阴道总长度-2 cm。 按照《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南2017》[11]进行压力性尿失禁诊断。当咳嗽、打喷嚏、大笑、运动或体位改变时发生不自主漏尿，产后6～8周内漏尿次数≥3次。 1.3 纳入标准 ①产后42～60 d，符合上述西医诊断标准；②年龄20～45岁；③患者对本研究知情，并签署知情同意书。 1.4 排除标准 ①伴泌尿系统感染及肾脏疾病病史者；②伴生殖道感染性疾病者；③合并急性感染性疾病或严重的呼吸、消化、循环、内分泌、血液疾病者。 1.5 研究方法 1.5.1 四诊资料采集 参照《中医主症鉴别诊疗学》[12]及《中药新药临床研究指导原则：第一辑》[13]对症状轻、中、重程度的定义，制定产后PFD四诊资料采集表。包括患者一般情况、产次、分娩孕周、分娩方式、月经史及月经前后诸证、中医四诊信息。 1.5.2 证素辨证 根据《证素辨证学》[14]，以各症状要素的积分和阈值法确定证候及各个辨证要素的权重。以100作为通用阈值，各症状对各辨证要素贡献度之和≥100时，即可诊断为辨证要素。每一症状的轻重，以中等程度为准，症状重时其定量诊断值乘1.5，症状轻时乘0.7。辨证时先分别将症状按提示的辨证要素进行累加，取超过阈值100的项目作为辨证诊断，将诊断结果有机结合，构成完整的证名诊断。 将研究对象四诊资料中属于某证素的贡献度相加，贡献度之和即为该证素积分。积分<70说明基本无病理变化；积分≥70说明存在病理变化。 1.5.3 人员培训和质量控制 由经过统一培训的2名中医妇科主治医师按标准进行四诊信息采集。将患者各项资料录入数据库，由录入人员和校核人员分别进行二次检验，确保数据完整准确。 1.6 统计学方法 采用福建中医药大学证素辨证系统[15]分析四诊资料得出证素积分。采用SPSS21.0统计软件录入证素数据，对所得出的病位、病性证素进行分析。计数资料采用频次（频率）表示。 2 结果 2.1 病位证素分布情况 将积分≥70的证素纳入统计分析，共提取病位证素7个，共计频次430，常见病位证素（频数分布比例>10%）4个，其中肾出现频率最高，其次为胞宫、心神、肝。这4个病位证素合计频次373，占总频次的86.74%。同一患者证素有兼见，所以证素频次之和>总病例数。详见表1。 2.2 病性证素分布情况 病性证素13个，共计频次334，其中虚性证素6项（气不固、气虚、阳虚、气陷、阴虚、血虚），总频次244，累计构成比73.05%；实性证素7项（气滞、血瘀、湿、寒、痰、热、血寒），总频次90，累计构成比26.95%。频率>10%的病性证素有氣不固、气虚、气滞、阳虚、气陷，其中气不固出现频率最高，为32.44%。详见表2。 2.3 常见病位证素与各病性证素组合规律 分析病位证素频次可见，肾、胞宫、心神、肝证素频次之和占总频次的86.74%，表明这4个常见病位可覆盖产后PFD的大部分病位信息。同时，若干证素可组合成多种证型，因此，分析常见病位证素（肾、胞宫、心神、肝）与各病性证素的组合方式，从辨病位入手进行中医辨证，可达到执简驭繁之效。常见病位证素与各病性证素组合共185个，组合形式见表3。 产后PFD病位多为两脏器、三脏器，又以肾+心神、肾+胞宫多见。除8例单一病位证素（胞宫），其余病位证素组合均包含肾。单一病位证素组合的证型为胞宫瘀滞、胞宫虚寒兼阴血虚，临床较为少见。二病位+病性证素组合中，肾+心神+气不固最为常见。三病位+病性证素组合中，脾+肾+胞宫+气虚+气陷形式出现频率最高。并可见肾与气虚、气不固、阳虚、阴虚组合，肝与气滞组合多见，肝、肾与阴虚关系密切，脾、肾多与气虚、气陷相关。 3 讨论 3.1 产后盆底功能障碍病位证素特征 本研究显示，产后PFD常见病位证素为肾、胞宫、心神、肝。从频数分布看，肾出现频率最高，故认为肾是产后PFD的最主要病位。因“胞络者，系于肾”“足少阴之筋……循阴股，结于阴器”“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出”。肾与子宫有直接的经络联系，盆腔器官功能与位置的固定与肾关系密切。若肾气不固而下焦元气亏虚，则冲任不固，带脉弛纵，无力系胞，阴挺而滑脱。另外，肾主封藏，开窍于前后二阴，司二便，肾与膀胱相表里，膀胱的贮尿功能主要依靠肾气固摄，排尿功能主要倚赖于肾和膀胱的气化功能。如《素问·灵兰秘典论篇》所言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”；《素问·宣明五气篇》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”若肾气亏虚，气化失司，膀胱失约，在腹压增加时尿液不受固摄而溢出。故凡先天不足，或房劳多产，或久病大病“穷必及肾”，导致肾的功能失常，可发生尿失禁及盆腔器官脱垂。 胞宫为中医学对女性内生殖器的概称，相当于西医学的子宫、附件。冲、任、督三脉同起于胞中，带脉环腰一周，络胞而过，且胞络、胞脉与心、肾相连。故胞宫与冲、任、督、带关系密切，并直接或间接与脏腑、十二经脉相联系。胞宫正常位置的维系，依赖于脏腑功能正常、冲任气血和调，带脉约束。若五脏六腑功能失调，冲任损伤，带脉失约，则可累及胞宫，出现子宫脱垂、阴道前后壁脱垂。 产后PFD还与心神相关。本研究发现，产后PFD患者存在心神病变症状，如情绪低落、淡漠、忧郁焦虑、心神不安、失眠多梦、健忘、烦躁易怒、神志恍惚。据报道，50%～80%的产妇产后会经历短暂轻微的忧郁，表现为哭泣、情绪波动、焦虑、悲伤、睡眠困难、注意力难于集中、易激惹等；而产后30 d抑郁阳性率为34.8%[16]；在发展中国家产后3个月15%～28%女性患产后抑郁症[17-19]。故出现心神病变为产后妇女独有特点。这与产后“多虚多瘀”的病理基础相关。分娩是一个持续时间较长的体力消耗过程，分娩用力、出汗、产创、出血均易致亡血伤津，元气受损；产后元气亏虚，复因劳倦耗气，导致气虚血弱，神失所养；或气虚无力运血，血滞成瘀，及产后胞宫瘀血停滞，败血冲心，心神受扰。 产后PFD的发生亦与肝有关。阴器为肝之经脉循行所过，故阴器之病与肝密切相关。肝藏血，“主身之筋膜”（《素问·痿论篇》），筋膜附着于骨，联结肌肉，影响肌肉收缩、舒张。肝之血液充盈，筋得其养，则筋强而能主其用，肌健而运动有力，如果肝之气血衰少，筋失濡养，则筋软失用，《素问·上古天真论篇》言：“肝气衰，筋不能动。”PFD是由于盆底肌肉、韧带损伤所导致，故肝不主筋亦为其病机。此外，肝脏疏泄条达也有利于水液代谢通畅。若肝气郁结，疏泄失司，影响三焦水液运送及气化功能，则成遗溺。 与传统观点不同，本研究中，脾并非主要病位证素，原因可能与所选择的研究对象的年龄及脱垂程度有关。本研究中患者较年轻，盆腔器官脱垂POP-Q分度以Ⅰ度为主，Ⅱ度患者少，无Ⅲ度以上患者，Ⅰ度患者多无自觉症状，“脾”证素病理变化不明显。其他研究也有类似结论，如李奕祺等[20]采用证素辨证方法，分析盆腔器官脱垂的证候特征、不同脱垂度证候差异，结果显示，222例中绝经前患者占20.72%，绝经后患者占79.28%，盆腔脏器脱垂年龄分布以绝经后居多。不同脱垂度在脾气下陷证型构成比差异显著：POP-QⅠ度20例，均未见脾气下陷证；Ⅱ度68例，仅14.71%出现脾气下陷证；Ⅲ、Ⅳ度分别48.89%、72.73%表现为脾气下陷证。 3.2 产后盆底功能障碍病性证素特征 本研究显示，产后PFD常见病性证素以虚证为主，气不固出现频数最高，其次为气虚、气滞、阳虚、气陷，表明气不固是本病主要病理特点。其他研究也有相似结论，如王小红等[21]对51例盆腔器官脱垂患者进行中医证的规律研究，发现病性证素中气虚、气陷、气滞、气不固分别占100%、86.3%、54.9%、31.4%，认为气虚、气陷是盆腔器官脫垂的基本病理因素，贯穿盆腔器官脱垂始终。 气的固摄作用，一方面能使体内气血津液正常代谢运行，不至于脱失，如尿液、汗液、粪便等代谢废浊之物适度固摄，使其有规律地排泄而不排泄无度。再者，气的固摄还能固托内脏器官，使之保持位置固定而不下垂。气不足可致气固摄功能减退，故气不固常以气虚为基础。先天禀赋不足，脾失运化，或分娩元气损伤，或失血过多，气随血耗，以及年老肾气、肾精不足均可导致气虚，若不能及时恢复与补充，随着气虚逐渐加重，固摄无力，可发生盆腔器官脱垂、小便失禁。 3.3 常见病位证素与病性证素组合规律 证素是对疾病部位及性质作出的本质判断，各种具体证名都是由相关证素按一定规则组合而成，了解其组合规律可为临床治疗和证候规范化研究提供依据。 从产后PFD主要病位证素的组合证候可看出，该病以虚证为主，所有组合证候中，肾+心神+气不固组合形式出现频率最高。与肾相关的证候还可见肾气虚、肾阳虚、肾阳气虚、肾阴虚，与肝有关的证候为肝郁气滞，与肝、肾二脏相关证候的为肝肾阴虚，与脾、肾相关的证候为中气下陷、脾肾气虚。 综上所述，产后PFD病位主要在肾，与胞宫、心神、肝密切相关，病性以虚为主，气不固为其基本病机，肾气不固可能为其发病关键。因此，从肾论治本病有重要意义，宜补肾固脱为主，注重养血疏肝、健脾。在产后这一特殊时期，PDF发病与心神有关，为其重要特点，应佐以宁心安神、疏肝解郁之法。产后PFD的证素分布在不同年龄、病程、病情轻重的患者可能不同，仍有待进一步研究。 参考文献： [1] 石玉萍，梁小红，于燕，等.产后妇女盆底功能状况调查研究[J].中国妇幼保健，2017，32（2）：364-366. 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