标题 | 益气复脉、滋心养阴方联合卡托普利片治疗小儿手足口病并发病毒性心肌炎临床研究 |
范文 | 樊荣 穆亚宁 康淑红 任晓红 摘要:目的 评价益气复脉、滋心养阴方联合卡托普利片治疗小儿手足口病(HFMD)并发病毒性心肌炎(VMC)的临床疗效,并探讨其机制。方法 将80例HFMD并发VMC患儿随机分为治疗组和对照组各40例。2组均予常规低流量吸氧、心功能监测、利巴韦林抗病毒、果糖营养等,严重者予免疫球蛋白、地塞米松对症治疗。对照组在此基础上予卡托普利片,0.5 mg/(kg·d),每日3次,口服;治疗组在对照组基础上予益气复脉、滋心养阴方加减,每日1剂,水煎180 mL,分6~10次口服。均治疗2周。观察2组治疗前后血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)及心功能情况,评价心电图疗效和综合疗效。结果 与本组治疗前比较,2组治疗后hs-CRP、CK、CK-MB含量均降低(P<0.05),治疗组治疗后CK-MB、CK、hs-CRP低于对照组(P<0.05);与本组治疗前比较,2组治疗后左室射血分数(EF)、心室短轴缩短率(FS)升高,二尖瓣舒张早期血流速度峰值与二尖瓣舒张晚期血流速度峰值的比值(A/E)降低,且治疗后2组EF、FS、A/E比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组心电图总有效率为92.5%(37/40),对照组为75.0%(30/40),2组比较差异有统计学意义(Z=-2.370,P=0.018);综合疗效治疗组总有效率为92.5%(37/40),对照组为77.5%(31/40),2组比较差异有统计学意义(Z=-2.397,P=0.017)。結论 益气复脉、滋心养阴方加减联合卡托普利片能改善HFMD并发VMC患儿临床症状,提高临床疗效,其机制可能与降低血清hs-CRP、CK、CK-MB含量及增强心功能有关。 关键词:小儿手足口病;病毒性心肌炎;益气复脉、滋心养阴方;超敏C反应蛋白;肌酸激酶 DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2017.11.005 中图分类号:R272.951.25;R272.954 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2017)11-0017-05 Abstract: Objective To evaluate the clinical efficacy of Yiqi Fumai and Zixin Yangyin Prescription combined with Captopril for the treatment of childrens hand-foot-mouth disease (HFMD) complicated with viral myocarditis (VMC); To explore the mechanism. Methods Totally 80 cases children with HFMD complicated with VMC were selected and randomly divided into two groups, with 40 cases in each group. Both groups were given conventional low flow oxygen, cardiac function monitoring, ribavirin antiviral, and fructose nutrition, and severe cases were given immune globulin and dexamethasone to relieve symptoms. The control group was given Captopril 0.5 mg/(kg·d), three times a day, orally, on the basis of conventional treatment, and the treatment group was given Yiqi Fumai and Zixin Yangyin Prescription on the basis of control group, one dose a day, decoction 180 mL, 6 to 10 times a day, orally. The treatment in both groups lasted for two weeks. Serum hs-CRP, CK, CK-MB and cardiac function change before and after treatment of the two groups were observed. Electrocardiogram curative effect and comprehensive curative effect were evaluated. Results Compared with before treatment, the contents of hs-CRP, CK-MB, and CK in both groups decreased after treatment (P<0.05), and the treatment group was lower than the control group (P<0.05); Compared with before treatment, EF and FS in both groups increased after treatment, and A/E of mitral valve diastolic blood flow velocity peak decreased after treatment, with statistical significance among EF, FS and A/E between the two groups (P<0.05). The total effective rate of electrocardiogram was 92.5% (37/40) in the treatment group and 75.0% (30/40) in the control group, with statistical significance (Z=-2.370, P=0.018). The total effective rate of comprehensive efficacy was 92.5% (37/40) in the treatment group, and 77.5% (31/40) in the control group, with statistical significance (Z=-2.397, P=0.017). Conclusion Yiqi Fumai and Zixin Yangyin Prescription combined with Captopril can improve the clinical symptoms of HFMD complicated with VMC, improve clinical efficacy, whose mechanism may be related to the decrease of contents of hs-CRP, CK and CK-MB and enhancement of cardiac function. Key words: childrens HFMD; VMC; Yiqi Fumai and Zixin Yangyin Prescription; hs-CRP; creatine kinase 手足口病(hand foot and mouth disease,HFMD)并发的病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)是柯萨奇B组病毒(CVB)感染心肌为主要改变的非特异性间质性炎症[1-2]。其病情的严重性与感染病毒相关,严重者可出现心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至死亡[3]。HFMD并发VMC发病率逐年增高,严重影响患儿的生存质量,目前治疗VMC主要针对心力衰竭、抗病毒、左室收缩功能为主,缺乏特异性治疗方案;免疫抑制剂亦缺乏临床循证医学支持[4]。超敏C反应蛋白(hs-CRP)与感染程度呈正相关,可指导HFMD患儿抗生素的使用;血清肌酸激酶(CK)与肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)与心肌的损伤程度呈正比,与预后密切相关[5]。我们通过自拟益气复脉、滋心养阴方加减联合卡托普利片治疗HFMD并发VMC,并对血清hs-CRP、CK-MB进行观察,为中医药治疗VMC提供依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2014年6月-2016年6月本院患儿80例,年龄最小6个月,最大3岁,体温37.6~40 ℃。按病历尾号将患儿随机分为治疗组和对照组各40例。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经本院伦理委员会审批。 1.2 西医诊断标准 参照《儿科学》[6]制定HFMD并发VMC诊断标准。①3周内有上呼吸道感染,手足口病史;②有心悸,胸闷或/和胸痛,第一心音减弱,心律失常;③心电图显示有早搏或传导阻滞、ST-T缺血性改变等;④血清心肌肌钙蛋白Ⅰ或肌钙蛋白T、CK-MB明显升高,超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常,核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱;⑤病原学检查,肠道病毒(Cox A16、EV71)等特异性核酸检测阳性。 1.3 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]及专家共识[8]制定气阴两虚型辨证标准。气短乏力,手足心热,口干咽燥,纳食减少;舌质红,苔薄,脉沉细、细数或结代。 1.4 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准者;②具有发热、口腔疱疹或溃疡、典型的手足皮疹和心肌功能损伤表现;③心电图ST段不同程度改变,咽拭子及粪常规检查可见CVB;④患儿家属均签署知情同意书。 1.5 排除标准 ①伴严重心、肺等脏器疾病;②伴严重细菌感染;③感染口蹄疫、水痘或湿疹;④对卡托普利或利巴韦林过敏。 1.6 治疗方法 患儿均予常规低流量吸氧、心功能监测、利巴韦林抗病毒、果糖营养等,严重者予免疫球蛋白、地塞米松对症治疗。对照组在常规治疗基础上予卡托普利片(河北长天药业有限公司,批号20100501,25 mg/片),0.5 mg/(kg·d),每日3次,口服;治疗组在对照组基础上予益气复脉、滋心养阴方(黄芪15 g、桂枝9 g、红参9 g、牡丹皮6 g、石菖蒲6 g、金银花9 g、當归9 g、五味子6 g、麦冬6 g、丹参9 g、石斛9 g、炙甘草3 g,高热不退加石膏9 g,发热无汗加荆芥6 g,便秘加瓜蒌仁6 g,口唇干燥加芦根6 g),每日1剂,水煎180 mL,分6~10次口服。均治疗2周。 1.7 观察指标 1.7.1 血清检测 于治疗前后清晨,空腹抽取患者静脉血5 mL,采用上海科华实业有限公司全自动生化分析仪检测血清hs-CRP、CK、CK-MB水平。 1.7.2 心功能检测 治疗前后采用心脏彩色多普勒超声测量左室射血分数(EF)、心室短轴缩短率(FS)、二尖瓣舒张早期血流速度峰值与二尖瓣舒张晚期血流速度峰值的比值(A/E)。 1.8 疗效标准 1.8.1 心电图疗效 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[9]制定心电图疗效标准。显效:早搏消失或动态心电图示室性期前收缩消失或减少≥80%,窦性心动过缓连续观察3 d心率恢复正常;Ⅰ度或Ⅱ度室传导阻滞消失,ST-T段恢复正常;有效:早搏次数减少40%~80%,动态心电图示室性早搏为单发、单一形态;房室传导阻滞心室率60~100次/min;心动过缓者心率升至50~60次/min,ST-T段部分恢复正常;无效:用药后临床症状及心电图改善不明显甚至加重,期前收缩减少<40%,ST-T段无明显变化。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。 1.8.2 综合疗效 参照《中药新药临床研究指导原则:第一辑》[10]制定综合疗效标准。临床治愈:临床症状、体征消失,实验室检查各项指标恢复正常;显效:临床症状、体征基本消失,心肌损害标志物基本恢复正常;有效:临床症状、体征有所改善,实验室各项指标有一定改善;无效:临床症状、体征及实验室指标均无改善。总有效率(%)=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)÷总例数×100%。 1.9 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以 —x±s表示,两两比较用LSD-t检验、Dunnett-t检验或SNK-q检验等;多样本虽呈正态分布但方差不齐时用非参数检验。计数资料用例数和百分率表示,采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结果 2.1 2组治疗前后血清学指标比较 与本组治疗前比较,2组治疗后hs-CRP、CK-MB、CK水平降低(P<0.05),治疗组治疗后hs-CRP、CK-MB、CK水平低于对照组(P<0.05),见表2。 2.2 2组治疗前后心功能指标比较 与本组治疗前比较,2组治疗后EF、FS均升高,A/E降低(P<0.05),治疗后治疗组EF、FS高于对照组,A/E低于对照组(P<0.05),见表3。 2.3 2组心电图疗效比较 治疗组总有效率为92.5%(37/40),对照组为75.0%(30/40),2组比较差异有统计学意义(Z=-2.370,P=0.018),见表4。 2.4 2组综合疗效比较 治疗组总有效率为92.5%(37/40),对照组为77.5%(31/40),2组比较差异有统计学意义(Z=-2.397,P=0.017),见表5。 3 讨论 HFMD是由肠道病毒引起的好发于学龄前儿童的以手足、口腔等易压迫部位出现斑丘疹、疱疹为主要临床特性的急性传染病[11-12]。病情严重或失治、容易导致病毒直接侵袭心肌或病毒感染后诱发自身免疫性心肌损害[13]。若不及时有效治疗,患者可出现心律失常、心力衰竭,甚至发展为心源性猝死[14]。CRP作为灵敏度高的一种急性相蛋白,不仅结合多种细菌、真菌及原虫等体内的多糖物质,还可以结合卵磷脂、核酸,激活补体系统气道,并可早期对机体侵犯细胞的免疫调节和吞噬作用表现出炎症反应,与感染严重程度呈正相关[15]。该炎性标记物可以在临床中更好地指导患儿使用抗生素。相关研究发现,HFMD患儿心电图异常率高达81.4%,主要以ST-T段抬高为主;血清CK、CK-MB主要存在于心肌细胞中,当病毒侵犯心肌后,破坏心肌细胞膜稳定性,受损的CK-MB立即大量释放入血[16],它是反映心肌细胞损伤的特异和敏感检测指标,被认为是诊断心肌梗死和心肌炎的金指标[17]。 中医学认为,VMC是由机体正气不足,复感邪气乘虚而入,留结于心所致。依据病因则属于温病范畴,正气不足、邪毒侵心是VMC的发病关键,气阴两虚是贯穿本病全过程的基本病理变化。益气复脉、滋心养阴方中黄芪入肺补气,入表实卫,具有泻阴火、去虚热之效;桂枝温通胸中阳气,助阳复脉;金银花清热解毒、清凉宣透;当归养血活血;五味子收敛固涩、益气生津、补肾宁心;麦冬润肺养阴、益胃生津,可润心肺之气,安魂定魄;丹参活血化瘀,通心脉,补养心血;石斛滋阴清热;炙甘草甘温益气,养阴复脉,调和诸药。全方共奏益气复脉、滋心养阴之效。现代藥理研究发现,黄芪具有抗病毒、调节免疫及改善心肌细胞异常电活动等作用[18];麦冬、五味子具有增加心肌收缩力、改善心肌能量代谢和消除自由基的抗氧化作用[19];当归可稳定缺糖、缺氧的心肌细胞,保护线粒体功能,减轻心肌细胞损伤[20];丹参可减轻炎症反应,改善水肿、缺氧及微循环障碍,对延缓心肌间质纤维化也可起到重要作用[21];金银花提取物具有抑制柯萨奇及埃坷病毒的作用;甘草中甘草甜素和甘草多糖具有清除氧自由基及抗脂质过氧化作用,且具有良好的抗炎及双向免疫调节作用[22]。本研究表明,益气复脉、滋心养阴方可抑制细菌、病毒等病原微生物,保护心肌,调节免疫。 卡托普利为血管紧张素转化酶抑制剂,通过抑制细胞凋亡,清除氧自由基,改善缺血性损伤,提升心肌代谢能力,改善心功能[23]。2组EF、FS均较治疗前升高(P<0.05),且治疗组治疗后EF、FS均高于对照组(P<0.05);2组治疗后A/E较治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后A/E低于对照组(P<0.05)。说明益气复脉、滋心养阴方联合卡托普利片可保护心肌细胞膜稳定性,且治疗组在降低hs-CRP、CK、CK-MB含量,提高心电图疗效和综合疗效方面优于对照组。 参考文献: [1] 陈喜平.黄芪注射液联合炎琥宁注射液治疗小儿手足口病合并心肌炎的临床研究[J].中药药理与临床,2017,33(1):209-211. 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