| 标题 | 吴炳煌针推治疗腰椎间盘突出症临床经验 |
| 范文 | 龚德贵++王志福++俞向梅 摘要：吳炳煌教授是全国名老中医药专家，临床倡导无痛针刺，以针刺得气及针刀治疗腰椎多种疾患，获得满意疗效。本文从对病因病机认识、循序治疗方案和临床特色疗法3方面介绍吴教授治疗腰椎间盘突出症经验。 关键词：名医经验；吴炳煌；针刺；针刀；腰椎间盘突出症 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.026 中图分类号：R274.915.331 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）01-0114-04 Clinical Experience of Professor WU Bing-huang in Treating Lumbar Disc Herniation by Acupuncture and Moxibustion GONG De-gui1，2，3， WANG Zhi-fu1，4， YU Xiang-mei4 1. Rehabilitation Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China； 2. Fujian Provincial Rehabilitation Industrial Institution， Fuzhou 350003， China； 3. Fujian Key Laboratory of Rehabilitation Technology， Fuzhou 350003， China； 4. Integrative Medicine College， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China Abstract： Professor WU Bing-huang is one of the national famous TCM experts. He advocates painless acupuncture and uses acupuncture to regulate qi and needle knife to treat a variety of diseases about lumbar， with satisfying efficacy. This article introduced Professor WUs experience in treating lumbar disc herniation from the aspects of understanding etiology and pathogenesis， sequential treatment strategy， and clinical characteristic therapy. Keywords： experience of famous doctors； WU Bing-huang； acupuncture； needle knife； lumbar disc herniation 腰椎间盘突出症（以下简称“腰突症”）是由于腰椎间盘纤维环退变或破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种临床综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。原福建中医学院针推系主任吴炳煌教授是全国名老中医药专家，从事针灸临床、教学50余年，重视中西医相关理论有机结合，在针推结合治疗脊柱性疾病方面有深入研究。临床上，吴教授基于“时相辨证、循序分期治疗”原则治疗腰突症，获得满意疗效，兹介绍如下。 1 病因病机 吴教授通过对历代文献的整理，结合前人的临床案例，认为引起本病发病原因多与虚、邪、瘀三方面密切相关。 1.1 “虚”即肝肾亏虚 “腰为肾之府”，肾藏精，主骨生髓，故腰痛一 基金项目：全国名老中医药专家吴炳煌教授传承工作室建设项目（2014年） 通讯作者：王志福，E-mail：wzf993002@163.com 般与肾相关。先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰等，肾精亏损，无以濡养筋脉而致腰痛。现代医学认为，腰椎间盘退行性病变是本病的病理基础，与遗传、体质、后天劳损有关。中医学认为，肝主筋，腰与肝脏的关系主要是肝藏血及血养筋。《素问·痿论篇》有“肝主身之筋膜”。肝血虚，则筋脉不得濡养，遂致腰腿痛、下肢筋脉痉挛或弛软。 1.2 “邪”以风、寒、湿为主 风、寒、湿邪是腰腿痛的外因，犹以寒湿为多。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，又“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。湿性重浊，湿性趋下，留滞经络关节，故见腰腿关节疼痛、肌肤不仁、沉重。 1.3 “瘀”即气滞血瘀 “通则不痛，痛则不通”。中医认为，跌扑挫伤，损伤脊柱腰部、筋肉、经脉，导致气血运行不畅，气滞血瘀、经脉不通，是腰腿痛发病的原因。另外，《景岳全书》认为感受风邪可致血气闭郁，寒邪可致血气凝滞，湿邪可使血气壅滞，均为外邪入侵致瘀。 总之，腰突症之腰腿痛病因，包括外因之感受风寒湿邪、外伤之气滞血瘀，内因之肝肾亏虚；病机为肝肾亏虚、邪瘀阻络。治应补益肝肾、通督强脊，祛邪除瘀。 2 “循序分期分型”辨治经验 基于上述认识，吴教授认为当以“时相辨证、循序分期分型论治”[2]，提出3期论治，具体分期辨治如下。 2.1 急性期 本期主要表现痛剧、腰背肌肉痉挛、活动受限等，多因风、寒、湿等外邪入侵为主，治疗当以祛邪治标为要，法以祛邪除痹、缓急止痛。具体操作如下。 2.1.1 常規取穴 按疼痛部位及放射路径循经选取足太阳、足少阳经穴为主。主穴为L2～5夹脊穴、秩边、环跳、阳陵泉、委中等。加减：寒湿阻滞者，加灸肾俞、命门、腰阳关；瘀血阻络者加膈俞。 2.1.2 董氏奇穴 对于疼痛较剧者，可取董氏奇穴之肾关、灵骨、大白等以速取效。①肾关位置在阴陵泉下1.5寸处，乃治疗肾亏之第一要穴，举凡肾虚引起之各种疼痛皆有疗效。②灵骨位于手背拇指与食指叉骨间，第一掌骨与第二掌骨接合处，大白即三间，二者为董公之第一大奇穴，合用治疗坐骨神经痛。坐骨神经痛患者若右脉寸虚而无力，一针即可见效。另外，灵骨、大白取穴法，必须立掌，虎口向上，针须1～1.5寸以上，方能取得满意效果。 2.1.3 腕踝针 腰痛之处与腕踝针下4、5、6区相对应，而下4、5、6刺激区（点）分别指双踝关节上3寸外侧前、中、后各1/3的皮部区域。 2.1.4 点刺放血 在委中部位寻找瘀血络脉，刺络出血数毫升，以血色黯红至淡红为度。 2.2 缓解期 本期病情处于迁延、反复发作阶段，或急性期治疗后，腰部出现间断性、可忍受性局部疼痛和麻木，腰椎活动依然受限。本期外邪已弱，而正气亦虚，故治疗当攻补兼施、标本兼治。督脉为阳脉之海，本期多为督脉空虚，久则虚瘀夹杂，故治以温阳补虚、活血通督。 具体操作：采用重灸法，主穴选取肾俞（双侧）肝俞（双侧）、命门、关元。使用六孔艾灸盒施灸。用单孔艾灸盒施灸关元，每个孔插上直径2 cm、长度1 cm艾条，并根据燃烧情况调整艾条位置，艾火距皮肤约3 cm，每穴施灸40 min，每日1次，于针刺后进行，1个月为1个疗程。 2.3 康复期 本期腰部仍有酸痛和麻木感，腰椎活动可接近正常，但不耐劳，腰腿无力。病机仍以虚为主，治疗当以扶正固本、预防复发为主，治法同缓解期。 3 临床特色疗法 3.1 基于解剖基础，定位精简取穴 吴教授将腕踝针整个操作过程分为检查区、选点和针法3个主要步骤。首先查明患者所患疾病部位，结合病位和症状，对应全身纵区划分范围，选取腕部或踝部治疗点。在腕踝针进针方面，吴教授提出“卧刺”法，即术者拇、中指握针柄，食指尖指向针尖方向，使针与施术部位平行，快速透皮后，用食指紧贴针柄，拇指缓慢推针尾进，医者无指下沉紧感；针刺深度要恰在皮下，避免过深或过浅，患者应无酸、麻、胀、痛等感觉，并要求针尖指向病所，并施以轻微左右摇散针尾手法，使经气随皮部快速至病所。留针时，胶布固定针柄部分，并嘱患者进行疼痛部位大而缓慢的活动，当即见效。 由于腰椎间盘及其周围韧带等解剖学特点，临床常见L4、L5、S1神经根受压，并表现为L4、L5、S1相应神经分布区疼痛、麻木等。取穴：①L3/L4椎间盘突出，L4脊神经受压，表现为大腿前及小腿前外侧痛，相当于足阳明胃经循行路线及皮部分布（下4区），可在腰椎局部取穴基础上加足三里。②L4/L5椎间盘突出，L5脊神经受压，表现为大腿及小腿外侧痛、麻木，相当于足少阳胆经循行路线及皮部分布（下5区），可在腰椎局部取穴基础上加阳陵泉。③L5/S1椎间盘突出，S1脊神经受压或L5、S1同时受压，表现为大腿及小腿的后外侧痛，与膀胱经循行线及皮部相吻合（下6区），可在腰椎局部取穴基础上加委中。 3.2 善用运动针刺，调节腰椎功能 吴教授根据腰腿疼痛部位不同及腰椎功能受限不同，常选择上肢或头面穴位，在针刺同时，嘱患者主动或被动活动腰椎，产生运动针感及疼痛转移现象，以达通络止痛、改善腰椎功能的目的。 3.2.1 按疼痛部位不同取穴 腰椎正中疼痛，多见棘上、棘间韧带损伤，取人中；腰椎外侧疼痛，多见腰背肌筋膜损伤，取后溪；一侧腰痛，牵扯至臀部、大腿后部，多见骶棘肌、臀肌筋膜损伤，取液门透中渚；腰胀痛及腹，多见合并腹膜后组织损伤直接刺激腹膜，取手五里。针刺得气后，在留针期间嘱患者主动或被动运动腰部。 3.2.2 按功能受限不同取穴 腰椎前屈受限，后伸肌群（棘间肌、骶棘肌、臀大肌、腘绳肌等）相对紧张时，取腰部阿是穴、委中、承山；腰椎后伸功能受限，前屈肌群（腰大肌、髂肌、腹直肌）相对紧张时，针刺可取腰椎棘突下缘距中线水平旁开1.2～1.5横指，即关节突关节处，深刺刺激腰大肌起点处，或取髀关透股骨小转子处，刺激髂腰肌止点处。腰部侧屈的肌肉主要有横突间肌、腰方肌及背阔肌，旋转腰椎的肌肉有横突棘肌、腹内斜肌。侧屈或旋转受限时可取腰痛穴（手背第2、3掌骨及第4、5掌骨之间，腕横纹与掌指关节中点处），配合腰眼穴（第四腰椎棘突左右3.5寸凹陷处，在腰背筋膜、背阔肌、髂肋肌中）。以上取穴针刺后留针30 min，并嘱患者不间断活动腰部。 3.3 强化康复理念，重视防治保健 针刺配合运动功能训练可显著提高腰突症患者临床疗效和腰椎功能恢复[1]。吴教授在针刺治疗后，注重患者腰椎功能肌群的康复训练，并根据不同受限疼痛情况，拟定针对性腰椎防治康复训练方法。 3.3.1 腰椎前屈痛康复训练方法 ①腘绳肌过紧者，仰卧直腿抬高小于60°（直腿抬高受限），采用腘绳肌伸展训练。具体方法：患者取仰卧位，将手环抱于大腿后侧，轻轻将其拉向胸口处，同时保持另一条腿贴实地面。每次保持30～45 s，每组10次，每日1～2次。②小腿三头肌过紧者，足背屈测试阳性，采取腓肠肌伸展训练。具体方法：患者取站立位，面朝墙站立，健侧腿往后膝关节屈，患侧腿伸直，患侧前脚掌贴于墙面同时脚跟尽量靠近墙面，双手扶墙保持身体平衡，健侧膝逐渐伸直将重心前移以拉伸患侧小腿。每次牵拉动作持续约30～45 s，每组10次，每日1～2次。 3.3.2 腰椎后伸痛康复训练方法 ①髂腰肌过紧者，Thomas测试阳性，可采取健侧下肢小腿前移立位，屈膝屈髋，患侧后移，小腿伸直足背屈平放实地面，大腿后伸位与实地面保持约45°。拉伸方式：健侧前移，躯干重心朝前，牵拉患侧。每次保持30～45 s，每组10次，每日1～2次。②股直肌过紧者，股神经紧张测试阳性，采用股四头肌牵伸运动。具体方法：患者取站立位，髋关节保持不动，左膝关节屈。左手尽量握住左踝关节，将小腿拉近大腿往后上拉。每次保持30～45 s，每组10次，每日1～2次。③胫骨前肌过紧者，足跖屈测试阳性，采用胫骨前肌牵伸运动。具体方法：患者上身正直跪于垫上，踝关节下垫厚毛巾，臀部贴向脚跟。拉伸方法：重心向后，使膝关节离地。双手伸直放于身体后方支撑体重。肌肉缓慢拉伸到一定的紧张度时，维持30～45 s，每组10次，每日1～2次。 3.3.3 腰椎侧屈旋转痛康复训练方法 ①跪姿躯干旋转训练：双膝+单手支撑于地面并固定，一手放到头侧，躯干向手抬起侧方向旋转到最大角度。可两侧交替进行，每组10次，每日1～2次。②侧向支撑训练：侧卧位，贴地侧手部弯曲，撑起上半身；腰部用力，全身离地，以脚部及单手支撑身体。保持5～7 s，期间休息2～3 s，每组10次，每日1～2次。 3.3.4 核心腰背肌训练方法 ①力拔腰背：抬头挺胸，双手自然垂于体侧，双臂向后抬起，置于体后，同时极度耸肩、缩腹、提臀、提肛，使项背部肌肉强力收缩持续5 s，然后完全放松回位。②平衡拱桥：全身放松仰躺，双手交叉置于胸前，双膝屈曲；以足跟、背部为支点，抬起骨盆及腹部，尽量与膝关节抬平，然后缓慢放下，一起一落为1个动作，连续20～30个，逐渐增加。每日1～2次。 4 典型病例 患者，男，38岁，2007年10月28日初诊。1个月前弯腰时不慎扭伤后出现腰部酸痛，拘急不可俯仰，伴右下肢外侧、后方放射痛，咳嗽、喷嚏时加重，疲勞或阴雨天尤甚，休息后缓解。2007年9月20日在某医院行腰部CT检查示：L4～5与L5～S1椎间盘突出。曾经针灸治疗，症状稍改善。刻下：腰痛，右下肢外侧放射痛，咳嗽时症状加剧，纳可，寐安，二便调。体格检查：神清，痛苦面容，腰部生理曲度变直，腰背肌紧张，L4～5与L5～S1椎间隙及棘突旁压痛，右侧直腿抬高试验阳性，双侧膝跳反射对称。舌质淡，苔白腻，脉沉。西医诊断：腰椎间盘突出症（缓解期）。中医诊断：痹证。吴教授认为，本案乃风寒湿邪为患，故见腰部酸痛或拘急不可俯仰；外邪侵犯阻滞腰部经脉，故痛连骶、股、腘处，遇天寒阴雨加重；舌质淡、苔白腻、脉沉为寒湿内宿之象。故治以祛除寒湿、温阳止痛。取穴：肾俞（双侧）、肝俞（双侧）、命门、关元、委中（右侧）。各穴以30寸毫针直刺0.8～1寸，针刺得气后，用单孔艾灸盒施灸关元，每个孔插上直径2 cm、长度1 cm艾条，并根据燃烧情况调整艾条位置，艾火距皮肤约3 cm，每穴施灸40 min。每日1次，10次为1个疗程。根据后外侧反射痛区域特点，选取腕踝针下6区，以15°刺入皮下，沿皮平刺，留针30 min，以增强止痛作用。针刺后拔罐，治疗后嘱患者卧硬床休息，避风寒，并加强核心腰背肌训练。治疗1个疗程后，患者腰痛及右侧下肢放射痛明显缓解，腰椎活动功能改善。 5 讨论 吴教授认为，腰突症属本虚标实之证，故补肝肾、通督强脊贯穿治疗始终，扶助正气以祛邪化瘀。与此同时，注重艾灸的应用，以“养阳育阴”治其本，“重灸关元或命门”则是养阳育阴、通调督任常用的方法之一。现代研究显示，艾灸可以加速血液循环和新陈代谢，消除神经根部血肿和水肿，减轻椎间隙压力，缓解腰肌及骶棘肌痉挛，从而起到活血祛瘀、温通经脉、解痉止痛作用[3-4]。 时相辨证法是根据疾病在发生、发展、转归过程中的阶段性和时间性进行辨证。在时相辨证、分期论治运用方面，急性期重用腕踝针，强调进针、调针和留针的手法和特殊的进针部位，临床个体疗效的差异主要在于针法运用恰当与否。吴教授临证发现，可在分区内的腕踝部进针点进针，亦可在该穴的上部、下部或远端部位进针，甚至可以两针或三针排刺；只要进针点在病灶局部，针尖朝向病灶，针体位于浅筋膜内，扩大针刺刺激面和刺激强度，提高疗效，所谓“宁舍其（进针）点，勿舍其区（进针点与病位属同段内）”。缓解期和康复期则强调背腧穴和督脉穴位灸法的应用，注重腰椎功能恢复与机体免疫功能的密切相关性。 另外，吴教授临床中西医有机结合，在现代医学基础上，总结利于腰椎功能恢复的针刺运动疗法、取穴方式和针对性的康复训练方法，强调中医辨证分期论治和西医辨病位解剖的定位取穴、功能锻炼二者有机结合，以达到腰突症患者个性化治疗目的。 参考文献： [1] 李志强，刘佳.后期康复锻炼在腰椎间盘突出症非手术治疗中的作用研究[J].中医正骨，2015，27（6）：12-15. [2] 陈水金，洪昆达，龚德贵，等.分期综合方案治疗急性期神经根型颈椎病临床疗效评价研究[J].福建中医药，2013，44（4）：22-23. [3] 杨冬岚，周文强，黎健，等.针刺与艾灸对腰椎间盘突出症患者功能及表面肌电图影响的差异比较[J].中国针灸，2014，34（4）：341-346. [4] 叶威廷.艾灸治疗腰椎间盘突出症施灸时间与疗效的关系研究[D].南京：南京中医药大学，2012. （收稿日期：2016-08-31；编辑：梅智胜） |
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