林锦荣 黄智斌 陈延
摘要：八仙糕是《外科正宗》用于治疗痈疽见脾胃虚弱证的处方。克罗恩病属难治性疾病，病因病机复杂。本文从肠痈角度探析克罗恩病，并从外科内治出发，分析八仙糕治疗克罗恩病的机理。
关键词：克罗恩病;肠痈;八仙糕;脾胃虚弱DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.024 中图分类号：R259.74????文献标识码：A ???文章编号：1005-5304（2018）10-0111-03 Discussion of Baxian Cake for Treatment of Crohns Disease fromInternal Treatment Methods of Surgery LIN?Jin-rong1，?HUANG?Zhi-bin2，?CHEN?Yan2 1. Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405，?China;2.?Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，?Guangzhou 510370，?China Abstract：?Baxian Cake is a prescription used to treat abscess with spleen-stomach deficiency syndrome in Wai Ke Zheng Zong. Crohns disease is a refractory disease. It has very complicated cause and pathogenesis. This article analyzed Crohns disease from the point of intestinal abscess， and discussed the mechanism of Baxian Cake for the treatment of Crohns disease from the perspective of internal treatment methods of surgery. ????Keywords： Crohns disease; intestinal abscess; Baxian Cake; spleen-stomach deficiency
克羅恩病是一种慢性非特异性炎症性肠病，临床上以发热、腹痛、腹泻等为主要表现，易反复发作，长期失治可发生肠狭窄、肠穿孔、肛瘘等并发症。中医典籍并无有关记载，现代医家多从腹痛、泄泻等角度论述该病[1]。相关研究表明，克罗恩病的临床表现与中医外科病肠痈高度吻合，克罗恩病可按肠痈论治;明代著名外科医家陈实功在治疗疮疡病时，提出“疮全赖脾土”的学术思想并贯穿于治疗始末，特别在促进疮疡愈合方面，其遣方用药以“脾土”“气血”为中心，恢复脾之生理功能为要，其治则治法能为中医药促进克罗恩病肠黏膜愈合提供思路[2]。故临床用八仙糕加减治疗克罗恩病屡见奇效。兹简析如下。
1 ?理论基础
1.1 ?从肠痈论治克罗恩病
虽然现多数医家认为肠痈当属急性阑尾炎[3]，但克罗恩病亦有下血、腹中痛等肠痈典型症状。《疡科心得集》有“小肠痈者，少腹肿而硬，按之则痛……腹皮急，甚则腹胀大”，克罗恩病活动期由于炎症活动，多有腹部疼痛、压痛，可触及炎性包块;若炎症
经久不愈，甚至可演化成纤维性包块。《外科心法要诀》认为肠痈“由湿热气滞凝结而成……初起发热，恶风……按之腹内急痛”，表明肠痈初起可见发热、腹痛。且古文献对肠痈的描述远多于急腹症范畴。《外科大成》提到“气血壅遏，周旋失度，凝滞而成，如失治则流注关节，变为败症矣”，克罗恩病的发病过程可见关节疼痛，甚至合并类风湿关节炎等关节病变;《外科正宗》载“积袭日久，因循不识此症……阴器攻烂，腐靥黑斑，色败无脓，每流污水，腹连阴痛”，克罗恩病重症活动期常可见肠穿孔合并膀胱瘘等严重并发症，病情危急，甚至需手术治疗。《灵枢·痈疽》有“热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋”，克罗恩病肠镜下可见消化道充血、水肿及多种形态的溃疡。克罗恩病的临床表现符合中医对肠痈发病过程的认识，其发病特点与古代医家所论肠痈有很多相似之处，故临证可从肠痈论治。1.2 ?从脾胃虚弱认识肠痈
克罗恩病临床表现复杂多样，有发热、腹泻、腹痛、便血，且常夹杂皮肤结节、关节病变等多种肠外病变。腹泻者有水样便、遇寒加重、情志波动时尤甚;腹痛者有隐隐作痛、或暴痛不休、或日夜刺痛等。常见寒热虚实错杂，并有水湿、痰浊、血瘀、浊毒等兼夹。但究其本源，克罗恩病根本是由元气亏虚所致。
1.2.1 ?脾虚化源不足
《灵枢·百病始生》有“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”，元气亏虚，不能抵御外邪，虚邪贼风才有机可乘伤人;《医宗金鉴》提到“痈疽皆因荣卫不足，气血凝结，经络阻隔而生”。可见，在肠痈发生过程中，脾虚生化乏源至关重要。
1.2.1.1 ?肠痈发生与脾胃虚弱
脾胃是营卫生化之源，“营卫者，精气也”，营气由水谷之精所化生，水谷入胃，经脾气运化，上输于肺，在上焦化赤为血，进入脉中，循脉运行全身，内可滋养五脏六腑，外达筋肉四肢，终而复始，营周不休。卫气由水谷之悍气化生，运行于脉外，不受脉道约束，外而皮肤肌腠，内而胸腹脏腑，布散全身，可以温分肉、养骨节、通腠理。脾胃健运，营卫充沛，气血持平，故无痈疽之患。克罗恩病虽常兼有水湿瘀血等证候，但其根本可由中土虚弱引起。
1.2.1.2 ?肠痈发展与脾胃虚弱
脾主运化，胃主受纳，脾胃气足，则进食水谷运化无碍，可化为气血濡养全身;土虚则运化失职，受纳无力，水谷在胃内积而不化，水湿停聚，困阻脾土，加重病情，同时水湿郁久化热，灼伤阴分，又能炼液化为痰浊，变证蜂起。
1.2.1.3 ?肠痈转归与脾胃虚弱
《灵枢·邪客》有“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……以奉生身，莫贵于此”，营气主要生理功能为化生血液，滋养全身。脾胃虚弱，营血不足，脏腑经络不能滋养。克罗恩病患者因长期受疾病炎症活动的损耗，以及肠道吸收功能障碍等影响，易出现营养吸收不良，缺乏水谷精微滋养，可见身体消瘦、面色萎黄、易劳倦甚至发育不良等并发症。《圣济总录·久痈》有“人之肌肉皮肤，待气血以温养，痈久不瘥……肌不得温，故肿结不消，乍瘥乍发，名曰久痈”，脾主肌肉，全身脏腑、经络、肌肉皆有赖气血生养，肌肉失却水谷精微的滋养，则可见久病不愈，疮疡难以愈合。克罗恩病患者常可见消化道溃疡、黏膜久治不愈，或合并瘘管，瘘口新肉不生，难以收口。
1.2.2 ?脾胃为升降之轴
痈者，壅也。肠痈初起是因营血凝滞，卫气郁结，化热灼伤血肉，可肉腐成脓。《灵枢·痈疽》有“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”。营行脉中，卫行脉外，荣主疏泄，卫为收敛，二者一阳一阴，一升一降，是人身气机运转的方式。出入废则神机灭，脾胃为气机升降的枢纽，对调节全身气机的运行有重要影响。脾升胃降，则脏腑经络气机和顺，《四圣心源》言：“己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心;戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。”脾气不升，阳气下陷，郁而化热，《脾胃论》所谓“脾胃气则下流于肾，阴火得以乘其土位”。热可耗损元气，灼烧血络;且脾气不升，下陷日久，水谷运化不利，小肠分清别浊功能受损，大肠传导失常，积聚日久化为浊毒[4]。《灵枢·痈疽》有“热胜则腐肉，肉腐则为脓……熏于五脏，藏伤故死矣”，湿、热、瘀、毒、脓血俱下，多种病因兼杂，湿热灼伤血络，可见出血、溃疡，瘀毒久可见出血、穿孔。
2 ?八仙糕方解
痈疽虽属外科，用药即同内伤。八仙糕治疗肠痈见于《外科正宗》，主要用于治疗“精神短少，饮食无味，食不作饥，及平常无病或久病”，可作为药食同用之方。陈实功认为，“不论首尾，难拘日数，但见脉症虚弱，便与滋补，乃可万全。如补不应，未可安然，虚弱甚者，须用参术膏、八仙糕”。这与传统外科痈疽根据痈脓之初起、未成、成脓分期再行消、托、补，似有不同之处。《外科理例》有“外科者，以其痈疽疮疡皆见于外……知乎内，以求乎外”，痈虽见于外，但治病需求本。《素问·生气通天论篇》有“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。肠痈虽属外科范畴，但其成因不离营卫，营卫虚，或因营卫郁滞，经络凝阻，化热腐蚀血肉而成。《灵枢·营卫生会》提到“人受气于谷，谷入于胃……其清者为营，浊者为卫”，营卫源于脾胃，而通过脏腑经络输布全身。因此，治疗痈疽应重视顾护脾胃。八仙糕组方简单（人参、山药、茯苓、芡实、莲肉、糯米、粳米、白糖霜、白蜜），《疡医大全》称其“服至百日，轻身耐老，壮助元阳，培养脾胃，妙难尽述”。方中人参入脾、肺二经，大补元气，补益五脏之不足，气血平和，则血脉通畅无阻。《本草经解》载“人参微寒益气，味甘益血，气血平和……人参益气，正气充足，其邪自不能留”。茯苓味甘淡、性平，有渗湿健脾、养心安神之用，张锡纯认为“其性能化胃中痰饮为水液，引之输于脾而达于肺，复下循三焦水道以归膀胱，为渗湿利痰之主药”，这与《素问·经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气……水精四布，五经并行”有异曲同工之妙。因此，张锡纯谓“然其性纯良，泻中有补，虽为渗利之品，实能培土生金，有益于脾胃及肺”。人参、茯苓同用，可益氣之源，且辅助水谷精微的通运。山药性平味甘，《本草求真》谓其“补脾肺之阴，是以能润皮毛、长肌肉”，《金匮要略》有薯蓣丸主治“虚劳诸不足”。与茯苓同用，补益脾土而无滋腻伤中之弊。上述诸药属《神农本草经》上品，久服能轻身延年。芡实可补脾止泻、固肾涩精;莲子肉可补脾涩气，沟通气机上下，《本草求真》谓其“禀芬芳之气，合稼穑之味，为脾之果。脾为中黄，所以交媾水火，会合金木者也。土旺则四脏皆安，而莲之功大矣”。糯米合粳米健脾和胃，白糖、白蜜味甘，《神农本草经》载“益气补中……和百药。久服，强志轻身，不饥不老”。全方用药甘淡平和，无寒热偏倚。诸药合用，“味薄为阴之阳，气薄为阳之阴”，可补气增强脾土之用，也可养阴以满脾脏之体。
总之，八仙糕虽出自外科经典，但实为补脾胃之良方。既培补中气而无壅滞之弊，又健脾渗湿而无伤正之虞，使脾胃之气缓慢恢复。中气恢复则生化有源，升降有序，气血流通。对克罗恩病这种病程较长的疾病，可补益脾胃，滋生化源，使气血充沛，体质量增加，又可运脾祛湿，改善患者炎症反应，尤其对夹有虚火而出现“补不应”时，不失为一种可长期调理之方。
3 ?典型病例
患者，女，28岁，2016年12月15日就诊。3年前因贪食乌梅而出现解烂便、每日3次，伴肛周疼痛，2014年外院肠镜示“回盲部及回盲瓣可见多发溃疡，横结肠、乙状结肠可见散在纵而深溃疡，考虑回肠、结肠多发溃疡”，病理示“黏膜下见炎性细胞浸润伴糜烂，炎性肉芽组织形成，符合溃疡改变，并见个别微小非干酪样肉芽肿，黏膜下神经细胞增生”，肛管MR示“复杂高位黏膜下及肌间肛瘘，提示克罗恩病可能”。诊断为“克罗恩病（回结肠型，非狭窄非穿透，肛瘘，轻-中度）”，曾服硫唑嘌呤片、巯嘌呤片维持治疗，后因白细胞偏低而停用，改为安素及能全素行胃肠内营养治疗，但疗效不佳。刻下：神清，精神尚可，大便烂、每日1次，伴右下腹疼痛，进热性食物易引起咽痛，无发热、关节疼痛及皮肤结节斑疹等不适，纳一般，眠可，小便黄，舌淡，苔薄白，脉细。近半年体质量逐渐下降，现46.5 kg，体质量指数（BMI）17.5 kg/m2，炎症性肠病生存质量问卷（IBDQ）总分168分，C反应蛋白（CRP）27.2 mg/L，红细胞沉降率（ESR）67 mm/h。诊断：克罗恩病，证属气阴两虚。方以八仙糕加减：太子参15 g，白术15 g，茯神10 g，甘草10 g，莲子10 g，芡实10 g，山药15 g，薏苡仁15 g，土茯苓15 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2017年1月12日二诊：患者大便已经基本成型，仍伴有腹痛，脐周刺痛，矢气或排便后可缓解，胃纳及睡眠一般，小便黄，舌淡红，苔薄白，脉细。守方加莪术5 g、乳香5 g。继服7剂后，守方加减服用4个月，大便成形，仍伴有腹痛，自觉发热感，纳眠可，小便黄，舌淡红，苔薄白，脉细。体质量47.3 kg，BMI 17.8 kg/m2，IBDQ总分219分，CRP 1.0 mg/L，ESR 18 mm/h。
按：本案患者病程较长，加之长期服用硫唑嘌呤等免疫抑制剂，正气受伤。后虽改以胃肠内营养，但因脾气虚弱，运化不足，无以供养全身，致病情反复;脾虚水饮失运，故见大便烂;进热性食物易咽痛，乃土虚不受补，阳气下陷，阴火上乘之故，此火宜补而不宜清。然患者现体虚明显，补阳则温燥伤阴，养阴则滋腻不化。八仙糕平淡中和，无寒热偏倚，可培补中气，使脾胃之气缓缓恢复。患者连续服用4个月后，中气渐复，运化正常，故可见体质量逐渐增加，胃纳好转，大便成形。脾升胃降，气机升降调和，湿热气滞等渐去，炎性指标下降。
参考文献： [1] 史涛，危北海.危北海治疗克罗恩病经验介绍[J].山西中医，2014， 30（7）：4-5，7. [2] 欧阳博文，陈延.从“疮全赖脾土”理论探讨克罗恩病的中医治疗[J].广州中医药大学学报，2013，30（4）：583-585. [3] 張董晓，张燕生，燕美荣.肠痈中医治疗进展[J].辽宁中医药大学学报，2012，14（2）：62-64. [4] 王瑛，李佃贵，徐伟超.从浊毒论治克罗恩病[J].河北中医，2013， 35（1）：60-62. |