李万义 段永强 成映霞 王强 巩子汉 付晓艳
摘要：慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）好发于中老年人群，且病程演变迁延难愈，虚实错杂。中医认为脾胃虚弱、中焦气滞为CAG基本病机，且多从胃痞论治。香砂六君子汤由四君子汤化裁而来，具有益气健脾、行气化痰之功。本文基于中气虚滞理论探讨香砂六君子汤加减治疗老年CAG并举例临床验案，以期为运用香砂六君子汤及其加减方治疗CAG提供遣方用药思路。
关键词：中气虚滞;香砂六君子汤;慢性萎缩性胃炎DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.026 中图分类号：R245????文献标识码：A ???文章编号：1005-5304（2018）10-0117-03 Discussion on Xiangsha?Liujunzi?Decoction for Treatment of Chronic Atrophic Gastritis of Elder Population Based on Middle-jiao?Deficiency and Stasis LI Wan-yi1， DUAN?Yong-qiang2，3， CHENG Ying-xia2， WANG Qiang2，3， GONG Zi-han2， FU Xiao-yan2 Peoples Hospital in Qingshui Country， Qingshui 741400， China; 2. Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China;3. Gansu Province Key Laboratory of TCM Exploration and Innovation Transformation， Lanzhou 730020， ChinaAbstract： Chronic atrophic gastritis （CAG） is common in middle-to-old-aged population. Its course is protracted and mixture of deficiency and excess. TCM?holds the view that basic pathogesis of CAG is the spleen-stomach deficiency and middle-jiao?stasis， and it should be?treated from stomach flatulence. Xiangsha Liujunzi Decoction?come from Sijunzi Decoction， and has the effects of tonifying qi and nourishing spleen and regulating qi and eliminating phiegm. Based on the theory of middle-jiao deficiency and stasis， this article discussed the mechanism of Xiangsha?Liujunzi?Decoction for the treatment of CAG in elder population， and took clinical medical cases as examples， with a purpose to provide prescription ideas for Xiangsha?Liujunzi?Decoction?and its modified prescription for the treatment of CAG.
Keywords：?middle-jiao?deficiency and stasis; Xiangsha?Liujunzi?Decoction; chronic atrophic gastritis慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）迁延难愈，好发于中老年人群。现代医学对CAG的治疗有一定局限性，而中医药治疗则具有独特优势，不但能有效缓解临床症状，且可改善或逆转胃黏膜病理变化[1]。根据CAG的特有症状群，如胃脘胀满痞塞、纳呆食少或食则胀甚、嗳气频作以及背部胀满不适等典型症状，可将其归属于中医学“胃痞”“痞满”范畴。临床中对辨证为中气虚滞型的老年CAG采用香砂六君子汤加减治疗，获得满意疗效。现结合中气虚滞理论探讨香砂六君子汤治疗老年CAG的遣方思路，以期为运用该方治疗CAG提供借鉴。
1 ?基于“中气虚滞”探讨老年萎缩性胃炎的发病机制
临床上，CAG以胃脘胀闷不适、呃逆嗳气、食则胀甚、或伴有胀痛、形体逐渐消瘦等为主要表现。其病因病机复杂多端，但一般认为脾胃虚弱、中焦气滞为病之本，在此基础上可兼见寒热错杂、或气滞血瘀、或痰湿内阻，且病位主要在脾胃。如《诸病源候论》云：“脾者，脏也;胃者，腑也，脾胃二气，相为表里。胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。若虚实不等，水谷不消，故令腹内虚胀，或泄，不能饮食，所以谓之脾胃气不和不能饮食也。”说明脾胃虚弱、纳运失常，进而使气机不畅、中焦气滞，此为本病发生的基本病机。
又脾胃居人身之中央，主司水谷饮食，五脏之气皆禀气于胃，乃机体营养供给之所。但因高龄之体，生理机能衰退，自我修复功能不足，加之饮食失当而脏腑受累、或冒雨受风而外邪入内等因素，脾胃不堪重负，势必导致脾胃斡旋气机功能失调而生痞满，诚如《素问·太阴阳明论篇》所言“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则?满闭塞”，或“饮食自倍，肠胃乃伤”（《素问·痹论篇》），以及“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝;味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”（《素问·生气通天论篇》）。金元医家李东垣认为，外邪亦可内伤脾胃，使脾胃失和，所谓“胃肠为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥一气偏胜，亦能伤脾损胃”（《脾胃论》），说明饮食不节，诸如暴饮暴食、恣食肥甘厚味或妄食生冷油腻，或外邪偏胜直中于里，可致脾胃损伤，纳运失调，日久则中气虚弱，气机升降失常，或邪气阻滞于中焦，变生胃脘痞满。
临床对胃痞之杂证，如似满非满、似痛非痛诸症，主要责之脾胃虚弱致中焦气机窒塞。因脾胃为五行中土，脾胃功能正常，则脾主运化而升清，胃主受纳而降浊，纳运结合，升降相因而为气机升降之枢纽;反之，脾胃虚弱，纳运失调，气机失常，虚而窒塞，发为痞证，所谓“痞者，心下满而不痛是也”（《东垣十书》）。《景岳全书·痞满》记载：“痞者，痞塞不開之谓;满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”脾居中焦为仓廪之官，胃为受纳之官，脾主运化水谷津液，胃主腐熟水谷，脾胃功能的强弱与胃痞的发生密切相关，故“百病皆由脾胃衰而生也……老弱元气虚弱，饮食不消，脏腑不调，心下痛闷”，又“脾胃久虚之人，胃中寒冷则生胀满，或脏寒生满病”（《脾胃论》）。《杂病源流犀烛》注曰：“痞满，脾病也，本由脾气虚，及所郁不能运化，心下痞塞填满。”老年人脾胃功能日渐虚弱，运化失职，饮食水谷难消，气血化源不足，温煦濡养不利，致中焦气机不利，滞塞不畅而成实痞;久则脾胃更虚，水津不布，气血之生化乏源，胃府失于濡养则成虚痞。
2 ?香砂六君子汤分析
香砂六君子汤源于《古今名医方论·卷一》，方取“人参一钱、白术二钱、茯苓二钱、甘草十分、陈皮八分、半夏一钱、砂仁八分、木香七分、加生姜二钱，水煎分服”。方中人参甘温益气、健脾养胃;白术苦温、健脾燥湿，加强益气助运之力;茯苓甘淡，健脾渗湿;甘草益气和中、调和诸药。四药相伍，共奏益气健脾之功。陈皮、半夏健脾化痰除痞，木香、砂仁温中行气，消胀止痛。诸药合用，脾虚得补，滞气可行，痰食可化，胃脘痞满可消。诚如《医宗金鉴·删补名医方论》所注柯琴阐发之论，“壮者气行则愈，怯者着而为病，盖人在气交之中，因气而生，而生气总以胃气为本，若脾胃一有不和，则气便着滞，或痞闷哕呕，或生痰留饮，因而不思饮食，肌肉消瘦，诸证蜂起而形消气息矣，四君子气分之总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五藏，胃气既治，病安从来，然拨乱反正又不能无为而治，必大举行气之品以辅之。则补者不至泥而不行，故加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而痰饮可除也，加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而膹郁可开也，四君得四辅而补力倍宣，四辅有四君而元气大振，相得而益彰矣”，故本方既有四君子汤之义，健脾益气，又含异功散之义，理气健脾，更用砂仁、木香以畅通中焦窒塞之气机，恰中病机。
3 ?典型病例
患者，女，68岁，2016年8月25日初诊。胃脘胀满半年余，加重1周。刻下：胃脘胀满而微微隐痛，嗳气频作，口气重浊，口干不欲饮，纳呆，眠可，畏寒肢冷，疲乏无力，大便微溏而不畅，每日一行，质如豆腐渣，舌淡红而边有齿痕，苔白微腻，舌下静脉迂曲怒张中度，脉沉细。曾于外院胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎。辨证属脾胃气虚，寒湿中阻。治宜健脾益气，行气消痞。方用香砂六君子汤加减：党参15 g，白术15 g，茯苓12 g，陈皮15 g，姜半夏9 g，砂仁（后下）9 g，木香（后下）9 g，焦山楂9 g，佩兰（后下）9 g，生姜3片，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后1 h服。另嘱饮食有节，忌生冷油腻及辛辣刺激之品，注意保暖，适寒温，悦情志。
2016年9月4日二诊：胃脘胀满减轻，偶有胃脘胀满兼嗳气复作，精神转佳，纳增，呃逆及口中重浊之气亦减，口干不欲饮，大便每日1次，舌脉同前。药已对证，但仍需补益中气，且宣通气机。守方加枳壳12 g、甘松9 g以理气消痞。继服15剂。
2016年9月21日三诊：精神转佳，诸症皆减，但3?d前因多食过饱致胃中胀满伴隐痛，现胃痞满不适，呃逆，纳呆，难以入睡且寐浅易醒，大便每日1次、质可，舌淡红苔白微厚，舌下静脉迂曲怒张中度，脉沉细。此乃食滞中焦，脾胃不和。故上方减枳壳、佩兰，加刘寄奴12 g以化滞消积，炒酸枣仁（捣碎）20 g以安神助眠。继服7剂。
2016年9月29日四诊：胃脘痞满减轻，納眠可，舌淡红，苔白微厚，舌下静脉迂曲怒张轻-中度，脉沉细。上方去酸枣仁，继服7剂。
2016年10月8日五诊：胃脘痞满明显改善，但偶有因饮食稍多则胀满不适，口中微酸涩，舌淡红，苔薄微白，舌下静脉迂曲怒张轻度，脉细。前方去焦山楂、甘松，继服7剂。
2016年10月14日六诊：患者自诉胃脘已无明显不适。故守方随证加减继服2月余，症状基本消失。遂改用中成药香砂六君子丸继服月余，巩固疗效。
按：本案患者胃脘胀满半年余，时有隐痛、纳呆等，乃脾胃既虚，斡旋气机功能失常，气机阻滞于中焦而发为胀满;又运化失司，食滞中焦，气机阻滞，气血运行不畅，引发胃失和降，则呃逆、口气重浊;脾胃虚弱，中气不足，久则中阳不振，健运无权，肌肉筋脉皆失温养，故畏寒肢冷;脾气虚弱，水津不布则口干，中阳不振，水饮不化则不欲饮;脾胃虚弱，气血化源不足，不能充精养神致神疲乏力;寒湿阻滞脾胃气机，升降失常则腹泻;大便质如豆腐渣，舌淡红边有齿痕，苔白微腻，脉沉细，更是一派脾胃虚弱之象。故辨证为脾胃气虚，寒湿中阻。治当健脾益气、行气消痞为主，以香砂六君子汤加味化裁。方中党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气，大补脾胃之气;陈皮、姜半夏健脾化湿、消痞散结;木香、砂仁行气消痞、温中化湿;焦山楂消食化积以缓消宿食;佩兰化湿浊以清口气。二诊药后诸症皆减，但仍有胃胀、嗳气等，提示中焦气滞，兼有胃气上逆，故用枳壳、甘松理气消痞，除胃脘之胀满。三诊时精神转佳，但因多食过饱，宿食积滞而致胃脘痞满，兼见难以入睡且夜寐不安，此即“胃不和则卧不安”，故加刘寄奴化滞消积、消食除痞;炒酸枣仁养心安神而助眠。四诊、五诊、六诊药后诸症减轻或消失，故改用香砂六君子丸巩固疗效。总之，本案在香砂六君子汤基础上随症加减，方证相应，疗效显著。
参考文献： [1] 晁俊，刘绍能.慢性萎缩性胃炎中医病因病机及证候研究进展[J].中国中医药信息杂志，2015，22（8）：133-136.
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