| 标题 | 郭蓉娟教授诊疗情志病经验总结 |
| 范文 | 高维 李谦毅 高东阳 冉超 苟金 郭蓉娟 摘要?結合中医传统经典理论，参考相关流派及各医家的不同观点，结合多年跟师体悟，整理郭蓉娟教授发表的论文和著作，归纳总结其治疗情志病的经验和遣方用药规律。在接诊情志病患者时，导师注重审症求因，借助现代医疗手段精准定位，推行叙事医学理念与平行病历的书写。在情志病治疗方面，导师提倡心身并调，结合现代心理学方法进行语言疏导和认知重构，临证用药不拘泥于单一脏腑，将调畅全身气机贯穿治疗始终，并身体力行中西医结合，优势互补。在情志病防治方面，导师认为应未病先防，既病防变，调理脾胃为治疗之本，擅于重用生黄芪。郭蓉娟教授治疗情志病经验丰富，以治未病思想为主导，古今结合，心身并调，脾胃为本，特色鲜明，疗效显著，其经验值得进一步挖掘和传承。 关键词?郭蓉娟;情志病;诊疗经验;心身并调;脾胃;气机;治未病;叙事医学 Professor?Guo?Rongjuan′s?Experiences?in?Diagnosis?and?Treatment?of?Emotion?Disorder GAO?Wei1，GUO?Rongjuan2，LI?Qianyi1，GAO?Dongyang1，RAN?Chao1，GOU?Jin1 （1?Beijing?University?of?Chinese?Medicine，Beijing?100029，China;?2?Dongfang?Hospital，Beijing?University?of?Chinese?Medicine，Beijing?100078，China） Abstract?This?paper?combined?the?traditional?Chinese?classical?theories，with?references?of?different?views?of?various?physicians?and?relevant?schools，summed?up?my?understanding?from?my?teacher，and?sort?out?published?papers?and?books?of?Professor?Guo?Rongjuan?to?summarize?systematically?her?clinical?experiences?of?emotion?disorder?and?the?rules?of?her?prescriptions.When?she?interviews?patients?with?emotional?disorders，she?often?seeks?out?the?causes?using?modern?medical?methods?for?accurate?position，and?recommends?the?narrative?medical?and?parallel?medical?records.In?the?treatment?of?emotional?disorders，my?tutor?advocates?treat?both?mind?and?body.She?combines?modern?psychology?methods?to?language?grooming?and?cognitive?reconstruction，uses?the?clinical?drugs?to?adjust?qi?of?the?whole?body?rather?than?a?single?organ，and?promote?to?combine?with?traditional?Chinese?and?western?medicine.In?the?prevention?of?the?emotional?disorders，my?tutor?thinks?that?the?diseases?should?be?prevented?in?advance，promoting?the?spleen?and?stomach?should?be?ranked?at?first，and?Radix?Astragali?seu?Hedysari?should?be?used?in?a?large?amount.Professor?Guo?Rongjuan?has?enough?experience?in?diagnosing?and?treating?emotion?disorder?through?curing?disease?in?advance，balancing?yin?and?yang?and?treating?both?mind?and?body，which?have?distinctive?features?and?significant?effect.So?her?experiences?are?deserved?to?be?inherited?and?excavated?deeply?in?the?future. Keywords?Guo?Rongjuan;?Emotion?disorder;?Experience?in?diagnosis?and?treatment;?Regulating?both?mind?and?body;?Spleen?and?stomach;?Qi?movement;?Preventive?treatment?of?disease;?Narrative?medicine 中图分类号：R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.020 情绪是人的本能，也是疾病发生、发展和转归中不可忽视的方面。从《黄帝内经》时期就奠定了心身医学的理论基础，如“主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”说明了心身疾病的病机，而“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，则进一步认识到情绪在人体疾病防御体系中的重要地位，经后世医家不断的丰富，形成了较为完整的理法方药体系。而随着现代社会变革加快，人们承受的心理压力越来越沉重，由情志刺激所致或引发的病证出现了爆发式增长，而现有的诊疗手段并未得到广泛的普及、接纳和使用。随着近代西方医学及心理学的传入，中西医逐渐走向合作融合的新时代，情志病迎来了从理论到实践领域质飞跃的历史契机。 郭蓉娟教授系北京中医药大学教授，王永炎名医薪火传承工作站负责人，长期从事心身疾病的研究和临床工作，积累了丰富的经验。本人有幸侍诊3年多有体悟，故整理郭蓉娟教授发表的论文和著作，归纳其治疗情志病的经验和遣方用药规律。 1?情志病的接诊 1.1?审症求因，借助现代医疗手段精准定位?真实世界中，情志病患者常常在多个科室反复就诊，其并不认为自己有心理疾患，或者有难以启齿的心理，更不愿接受其症状与躯体因素无关而是心理因素直接导致的事实，反复责之于各种各样的器质性病变，故常常导致过度医疗。因疗效不佳，患者对医生缺乏足够的信任，常不接受医生的诊断，治疗依从性很差。而情志病的症状种类繁杂，涉及多个系统，患者自身感受程度不同，也常常伴有一定的检查结果异常，容易和很多疾病混淆。所以在诊断过程中不仅需要常规的四诊资料，还需要结合现代检查手段逐一排查，如血常规、红细胞沉降率、甲状腺功能、血液生化检查全项、心电图、血管超声、头部核磁、精神认知量表等。然后分析症状与检查结果之间的关系是否一致，是否存在夸大事实的现象，提高诊断的准确性，排除急危重症的可能性，便于向患者解释，增强患者的信任感和依从性。 1.2?身体力行，倡导叙事医学?现代医学发展迅猛，诊疗技术及设备不断更新，技术服务得到极大的完善，这也导致医生在治病过程中，容易忽略自己的感受，难以满足患者的人文关怀需求，往往只依赖各种客观检查结果诊治疾病。这与现代社会、心理学起步较晚，发展相对缓慢有关。在这样的环境背景下，叙事医学应运而生，他提出了平行病历这种较为可行的新病历书写模式，目的在于消除技术与人性的鸿沟;提倡除了记录体现专业知识水平的正规病历之外，同时训练临床医生通过详细的叙述诊疗过程中的细微之处，捕捉患者和家属的情绪、情感、认知及心理变化，提升医生对于生死、疾苦的理解和解释，以及自我反思能力，培养回应患者敘述故事及困境的技能，增强对患者的同情，加强医患之间的信任，化解医患矛盾，并加深对职业精神的理解[1]。 叙事医学充满人文关怀的倾向，与中医学“形神合一”“心身并调”的整体观念相契合[2]。郭教授在恩师王永炎院士的带领下，倡导中医学与叙事医学、循证医学的相互结合[3]，并多次在会议中指出中医形神一体的整体观在人文关怀方面的价值和应用前景，未来的医学模式应该是以“医患共同体”为中心的整体医学模式，在临床工作中身体力行，倡导使用平行病历。她认为不仅医生需要书写平行病历，在保护隐私的情况下，患者也可以通过叙事的方式记录自己及家人的感受，与医生积极沟通，打破交流的壁垒，重新认识并诠释事件，使情绪由负性向正性转化，进而改变行为认知，配合医疗活动的顺利进行，这对于心身疾病的防治具有重要作用[4]。 2?情志病的治疗 2.1?形神一体，心身并调?中医学自古就有“形神一体”论，人的五脏六腑、五官九窍、四肢百骸均是躯体之“形”，而“神”是一切生命活动的表现，包括外在的灵明神气和内在的思维活动。神的产生过程如《类经》所言：“精能生气，气能生神……精盈则气盛，气盛则神全”。人体是形神一体的自组织系统[5]，形是神之体，神是形之用，二者共存亡[6]。而生命本身的存在，以及人体要维持心身健康，都与“形与神俱”的高度平衡密切相关[7]，由此产生了“心身并调”的共识。 郭蓉娟教授认为，形变可引起神变，人体脏腑功能紊乱，气血失常，痰瘀阻滞，甚至组织器官的损伤缺如等都可导致情志病，同样神变可引起形变;七情五志过与不及首先犯气，而“百病生于气”。故面对疾病时，“心”与“身”皆不可偏废，而郭蓉娟教授在临床中多使用药物治疗和语言疏导双管齐下，为“心身并调”的基本法则[8]。郭教授不仅把药物可分为调神和调形，而且认为语言疏导也可起到了十分重要的作用。在语言疏导中，郭教授充分融入中国人文背景，不仅包括门诊口头上的认知、行为的指导，并采用图文结合的形式，自撰健康宣教的文稿和书籍，使患者便于理解接受自己的病情并全力配合治疗，同时鼓励患者信仰宗教，同时吸取现代心理学的手段如团体治疗、催眠等进行干预。接诊时她不厌其烦地听患者讲述疾病的来龙去脉，描述疾病发展过程中的各种躯体症状，并适时打断患者，详细询问其中的关键点，仔细翻阅患者不同时期的检查报告，最终为患者耐心地分析各种不适症状，引导其接受无器质性病变的事实[9]，解除患者的疑虑，建立对医生的信任和战胜疾病的信心，并同时承诺治疗中保护患者的隐私。通过向患者及家属询问患者的生活经历及人格特征，分析其人际关系，感受其心理过程，并认真记录病历。 2.2?调一身之气贯穿治疗始终 2.2.1?对“气”运行规律的认知?郭教授认为百病生于气，调气为治疗情志病的根本之法，需贯穿治疗始终，而调气必须掌握人身之气的运行规律。她十分推崇彭子益倡导的人体“中气如轴，四维如轮”的气机运行圆运动的思想：圆运动的核心和动力为脾胃中气;心、肾、肝、肺居于人身之里，为圆运动的不同维度的齿轮。肺生于右，主降，通调水道;肝藏于左，主升，以肝血滋养心神;心居于上焦为火;肾居于下焦属水。心火下降以温肾水固藏精，肾水温升以上敛心火，而营卫之气布于人身之表，为脾胃中气之外围，也遵循着日夜循环的规律[10]。郭教授认为，人身之横向，肝升于左，肺降于右，人身之纵向，心火下行以温肾水，肾水上行以滋心火，全赖气之推行，而中焦脾土运筹帷幄，为气之枢纽，其中又分为脾升清气和胃降浊气，皆为太极循环之象。故一处气乱则处处危机，需四诊合参，明辨病因，调理全身气机，气顺则病安。 2.2.2?临床常用药对?基于对人身气机循环无端的理论认识，郭蓉娟教授十分注重全身气机的整体调节，而非单纯调整某一脏腑的气机。对于情绪全程管理的深刻认识，郭蓉娟教授不仅注重在疾病治疗的整个过程进行心理疏导和认知行为的矫正，同时在用药方面将调畅气机作为贯穿疾病治疗始终的根本大法。郭蓉娟教授在临床上常用的调气药对有：1）柴胡、郁金与旋覆花、杏仁：柴胡味辛、苦，性微寒，入肝、胆、肺经，郁金味辛、苦，性寒，归肝、心、肺经，二药共助肝气升发之力;旋覆花味苦、辛、咸，性微温，归肺、胃、大肠经，杏仁，味苦，性温，入肺、大肠经，二药共助肺气通降之力，一温一凉，一升一降，共同调理肝升肺降之小循环。2）黄连与肉桂：取自交泰丸，黄连苦寒，清泻亢盛之心火，肉桂辛甘，大热引火归元，助肾中阳气，益命门之火，寒热并用，交通心肾。3）佛手与香橼：佛手，味辛、苦、甘，性温，入肝、脾、胃经，香橼，味辛、苦、酸，性温，入肝、肺、脾经，二者皆有疏肝健脾、理气化痰消胀之效，调理中焦之气。 2.3?中西医结合，相互补充?中药治疗起效慢，但疗效稳定，不良反应较小，无戒断反应;而西药起效相对较快，但是不良反应较大，戒断效应明显。郭教授在临床中对于单纯心理治疗和中药治疗效果欠佳的患者，常采用中西医结合治疗，用黛力新、舍曲林、劳拉西泮等，并不拘泥于中西之分。郭教授认为只要在中医理论的指导下使用，西药也可有为中医所用，认为这些药疏肝之力较强，可以提高治疗的效果，同时采用中药可减少不良反应及戒断反应，如消化道症状、乏力、失眠等，同时西药效果欠佳时或者需要减量时，也可配合中药进行辅助治疗，解除对安眠药的依赖。 3?情志病的预防 3.1?未病先防，既病防变 《黃帝内经》的“治未病”思想一直以来即为中医学健康管理的理念，具有明显的特色和优势，也是中医药文化的核心价值[11]。郭教授根据长期临床经验认为，在情志病的治疗中尤应注意“防”重于“治”。情志病早期症状轻，一般短期内可以自愈，或经过心理治疗手段即可恢复，一旦形成疾病，则病情缠绵反复，个体化治疗需求较高，对医生的要求也相应提高，同时需要药物介入辅助治疗，但是长期使用精神类药物不良反应多，且容易形成药物依赖，加重病情。此外，情志病常隐匿于多种疾病的早期，也常为很多疾病的诱因、加重因素、伴随症状和并发症，容易被临床医师忽视和漏诊，加大了诊断的难度。故应根据情志病的特点，及早干预，预防为主。 3.2?脾胃为本，贯穿全程?郭蓉娟教授基于多年临床经验及脾胃为气运的核心动力和气血生化之源的深刻认识，认为维护脾胃健运乃是预防情志病的根本大法。况且在情志病的发病过程中，肝脾关系十分密切。历代医家均十分重视调理肝脾，汉代张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中提到“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”，将肝脾关系中“治未病”的思想提到新高度，被后世医家封为金科玉律，多有发挥，甚至不少医家更为重视健脾和胃，认为其实为治病之本。如明代张景岳认为“如肝邪之犯脾者……肝强脾弱，舍肝而救脾可也”，清代张锡纯认为：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理”。郭蓉娟教授临床治疗情志病时十分重视健脾，常用党参、白术益气健脾，用茯苓、泽泻利湿泻浊，用藿香、泽兰芳香醒脾，用熟大黄、厚朴、枳实通腑泻热，从多方面共同顾护脾胃升降枢纽之力，同时在情志病早期疏肝健脾共重，取丹栀逍遥散之义，中期健脾益气为主，疏肝为辅，创醒脾解郁方，后期痰瘀出现，则加大益气健脾之力，兼以化痰活血通络，以补中益气汤为主加减变化。 3.3?效仿名家，重用生黄芪?张锡纯为近代著名的中医临床大家，善用黄芪升补胸中宗气，补脏腑之气虚，且单次用药剂量往往偏大，他认为肝属木，性温，喜条达而恶抑郁，应春之气，而黄芪性温而升，以之补肝，有同气相求之意。若肝气虚，无力疏泄条达，补肝之药皆不起效，则应重用黄芪而补肝气之虚，且认为“黄芪入汤剂，生用即是熟用，不必先以蜜炙”[12]。郭蓉娟教授深受张氏影响，她认为黄芪用量大于30?g，才可发挥其升阳举陷、益气固脱、行血通脉排浊之效，故在治疗情志病时十分关注患者的食欲、舌脉与大便的情况，若患者不思饮食，体倦乏力，舌苔厚腻，脉象弦滑，大便质稀不成形，则认为其为脾气亏虚、痰湿重浊之象，根据患者年龄及脾虚程度的不同，重用生黄芪达60～120?g不等，认为可迅速改善患者体倦乏力、纳差的症状，且对于改善患者的精神状况有力挽狂澜之效。 4?病案举例 某，男，35岁，2016年9月20日初诊。主诉：头晕麻木4年，加重半年，现病史：患者2012年因工作压力大出现头晕麻木，胸闷憋气，失眠心悸，经口服黛力新后症状有所缓解。半年前因精神紧张出现胸闷憋气、头晕麻木、全身乏力及心悸汗出。刻下症：胸闷憋气，头晕麻木，与精神压力有关，全身乏力，心悸汗出，纳可，睡眠良好，二便可。血压120/80?mm?Hg（1?mm?Hg=0.133?kPa）。舌边尖红苔少，脉细沉。治法：疏肝健脾、化痰活血，处方：柴胡10?g、郁金10?g、旋覆花10?g、杏仁10?g、香橼15?g、佛手15?g、牡丹皮10?g、栀子10?g、白芍10?g、黄芩10?g、赤芍10?g、白芍10?g、桑寄生15?g、桃仁10?g、红花10?g、三七10?g、丹参20?g、天麻15?g、石菖蒲20?g、泽兰15?g、泽泻15?g。14剂，每日1剂，2次/d。 2016年10月25日二诊：家人代诉：服药后头晕症状消失，现偶见胸闷心悸，运动后加重，睡眠明显改善。继上方+生龙骨30?g、生牡蛎30?g增强潜阳入阴之力。30剂，每日1剂，2次/d。 2016年11月22日三诊：家人代诉：服药后心慌症状明显好转，乏力症状改善，时有头晕麻木，偶有乏力，尤其是双下肢时有酸软无力，纳可，眠差，夜间醒后入睡困难，夜尿频，大便正常，舌红苔黄腻。以化痰健脾为治疗原则，处方：胆南星6?g、法半夏9?g、陈皮10?g、茯苓15?g、炒薏苡仁15?g、泽兰15?g、泽泻15?g、苍术15?g、白术15?g、柴胡10?g、郁金10?g、旋覆花10?g、杏仁10?g、香橼10?g、佛手10?g、女贞子10?g、墨旱莲10?g、生黄芪15?g、党参15?g、生龙骨30?g、生牡蛎30?g、天麻15?g。30剂，每日1剂，2次/d。 2016年12月21日四诊：服药后乏力症状明显减轻，睡眠症状明显好转，心悸明显减轻，劳累后头部发紧，伴左上肢、左胁肋窜通，纳可，二便可;头部MRI提示：点状缺血。舌边尖红苔薄白腻，脉细。继上方30剂，每日1剂，2次/d。 2017年1月20日五诊：家人代诉：患者共服药3.5个月，自觉头晕、失眠症状好转，但体力未达正常水平，易疲劳，纳眠可，小便频，大便调。曾服文拉法辛半片和黛力新1片1个月，自觉体力恢复正常。舌淡暗边有齿痕苔白腻，疲劳明显。以益气健脾为治疗原则，处方：生黄芪60?g、党参60?g、炒白术15?g、茯苓15?g、炒薏苡仁15?g、泽兰15?g、泽泻15?g、石菖蒲20?g、柴胡10?g、郁金10?g、旋覆花10?g、杏仁10?g、香橼15?g、佛手15?g、牡丹皮10?g、赤芍10?g、白芍10?g、桃仁10?g、红花10?g、地龙10?g、延胡索30?g、秦艽15?g、威靈仙15?g、莱菔子15?g、肉桂10?g。30剂，每日1剂，颗粒冲服，2次/d。 2017年2月28日六诊：电话随访，患者自述症状基本消失，停药后未见反复。 按：患者正值壮年，因长期精神压力大而出现了一系列不适症状，涉及多个系统，通过现代医学手段排除了重大疾病，服用抗焦虑抑郁西药有效，为典型的心身疾病。但患者对西药的不良反应十分担忧，故难以坚持，欲寻求中医治疗。患者病程缠绵反复，虚实夹杂，初诊以肝郁化火证为主，经过一系列疏肝、健脾、化痰治疗后，头晕、麻木、心悸憋气等症均有明显好转，说明实证渐消，主要表现为疲劳，为本虚之象，故使用大剂量黄芪，以益气为主，对残留症状有较好的效果。若初诊大补则易助生火气，故采用先泻后补之法，调一身之气贯穿始终，值得借鉴。 参考文献 [1]王永炎，商洪才，牟玮，等.强化医学人文理念，直面新医改学习叙事医学[J].现代中医临床，2015，22（1）：1-4. [2]杨秋莉，王永炎.叙事医学与中医学的人文关怀[J].现代中医临床，2015，22（2）：1-3. [3]杨秋莉，王永炎.叙事医学的平行病历与中医学的医案医话[J].现代中医临床，2015，22（3）：1-4. [4]孙畅，王芳，谢颖桢.叙事医学与中医平行病历构建研讨会纪要[J].现代中医临床，2017，24（4）：61. [5]郭刚，孙国娟，郑燕飞，等.中医原创思维视域下复杂性生命信息解读[J].中华中医药杂志，2015，30（12）：4242-4245. [6]王琦.形神一体的形神观[J].中华中医药杂志，2012，27（3）：652-654. [7]王永炎，张华敏.气的诠解[J].中医杂志，2017，58（10）：811-813. [8]董洪坦，孟宪慧，贺立娟，等.郭蓉娟教授“心身并调”在失眠治疗中的经验[J].环球中医药，2015，8（11）：1387-1389. [9]孟宪慧，程益兰，王玲玲.郭蓉娟主任医师治疗躯体化障碍经验介绍[J].新中医，2008，40（10）：9-10. [10]彭子益.圆运动的古中医学[M].北京：中国中医药出版社，2007：1-16. [11]叶明花，蒋力生.中医“治未病”意义阐论[J].中医杂志，2017，58（2）：171-173. [12]张凯，朱肖鸿.黄芪补肝气传统机理探究[J].浙江中医杂志，2016，51（2）：143-144. （2018-12-02收稿?责任编辑：芮莉莉） 基金项目：国家自然科学基金面上项目（81573843）;北京市科学技术委员会十病十药项目（Z161100001816010）;北京中医药新奥奖励基金课题（1000062720062/008/021）;北京中医药大学优秀传承团队——王永炎名医传承工作站（1000062720028/010）作者简介：高维（1992.09—），女，博士研究生在读，研究方向：中医药防治脑病的基础与临床，E-mail：xueyinniao@126.com通信作者：郭蓉娟（1964.08—），女，博士，主任医师，教授，研究方向：中医药防治脑病，E-mail：dfguorongjuan@163.com |
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