| 标题 | 吕文亮立足脾胃论治虚劳病撷萃 |
| 范文 | 王仁礼 吕文亮 摘要 虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。吕文亮教授注重中焦脾胃及其病理产物痰、湿、瘀，从治本病，疗效甚好。 关键词 虚劳病;吕文亮;脾胃;疲劳;痰湿;验案;苓桂术甘汤;补泻兼施;辨证论治 Abstract The consumptive disease is also called debility.The main pathogenesis are depletion of viscera，qi and yin and yang deficiency，long-term ill-returning to labor，and the five-visceral deficiency syndromes are the main clinical manifestation.Professor LYU Wenliang pays attention to the middle Jiao and the spleen and the stomach and its pathological products：phlegm，dampness and stasis are related to the treatment of this disease，which have good treatment effects. Keywords Consumptive diseases; LYU Wenliang; The Spleen and Stomach; Fatigue; Phlegm dampness; Case; Linggui Zhugan Decoction; Reinforcing and reducing; Treatment based on syndrome differentiation 呂文亮教授为国医大师梅国强先生的学术经验继承人，长期于湖北省中医院“疑难杂病科”坐诊，临床诊治立足脾胃及脏腑相关，注重“整体观念”及脏腑相关病理产物的相互影响及作用。余有幸侍诊吕师门下，临床阅见并学习诊治此类患者，现以验案为引，将吕师辨治虚劳杂病的经验整理如下，以飨同道。 1 验案 1.1 健脾祛痰，疏肝理气防乘侮 某，女，35岁。2018年6月23日初诊诉神疲、乏力2年余，2年前无明显诱因出现神疲、双下肢乏力，食欲欠佳，晨起咽干，进食荤肉则口臭。近3年每晨起伴后背僵痛，活动得缓。入睡难，眠浅，易醒，复睡难，多梦，轻微打鼾。大便日1行，质黏，不成形，排便欠通畅，不尽感，小便可。月经周期紊乱，42～50 d一潮，经前10 d出现双侧乳房胀痛，经至则消，月经量适中，7 d净，无痛经等不适。舌质暗淡，苔薄腻，脉缓。 诊断为虚劳病，属肝郁脾虚证，病机为肝经郁滞，肝脾不和，痰湿蕴组。方投丹栀逍遥散合黄连温胆汤加减：牡丹皮10 g、栀子10 g、赤芍10 g、白芍10 g、当归20 g、柴胡6 g、三七粉3 g、陈皮10 g、法夏10 g、竹茹20 g、苍白术各10 g、茯苓50，合欢皮20 g、葛根30 g，仙鹤草20 g、生牡蛎20 g。14剂。日1剂，水煎服，分3次温服。2018年7月7日二诊诉服上方后神疲、乏力及食欲均较前好转，入睡稍易，追诉双下肢外侧疼痛不适数月。舌质暗红，苔薄白，中根部微腻，脉细。辨证属肝脾不和，肝血不足，痰湿仍存。吕师守上方去葛根，柴胡，栀子，改白芍20 g、威灵仙20 g。14剂，每日1剂，水煎服。 治疗结果：2018年7月21日药毕诉精神、体力可，下肢疼痛大减，嘱继以丸药服之以资巩固。 按语：此案患者神疲、乏力、食欲欠佳、脉缓，一派虚象，看似因虚致病，实则不然，吕师从患者月经着手，根据其周期紊乱，经前乳房胀痛，伴晨起咽干，进食荤肉则口臭，辨为肝经郁滞证，痰湿蕴阻证。肝病乘脾，土酿痰湿，蕴阻于肝脾两经，脾旺（湿邪）又可反侮肝木，致气机不畅，如此循环往复，致肝脾（胃）不和。肝主升发，脾主运化，肝木不达则升发之气不足，脾失健运则酿湿生痰，困阻清阳，故神疲乏力[1]。 方投丹栀逍遥散疏调肝木，健运脾土，温胆汤理气化痰，佐以葛根兼顾其后背之痼疾，全方以疏肝健脾为本，以绝生痰之源，以理气化痰为径，去已酿之痰邪，此案中吕师用药不囿于“虚劳病”的诊断而径投补益剂，立足脏腑辨证，健脾以祛痰湿，并防木乘，调肝以实脾，又防土侮，以期肝脾同治。柴胡疏肝散治病脏，温胆汤治病理产物。仅用一味仙鹤草补益虚损，用药有的放矢，明效大验。 1.2 重用茯苓，培土渗湿助除热 某，女，50岁。2018年8月4日初诊诉倦怠短气4个月。诉4个月前行痔疮手术后即觉倦怠、少气，肛门坠胀感，休息数月后上症无明显缓解，食欲、睡眠、二便可。舌质暗红，苔白厚，脉沉弱。 诊断为虚劳病，辨证属脾虚湿蕴证，病机为脾胃虚弱，宗气不足，气虚血瘀，湿热蕴阻。方投生脉散合补阳还五汤加减：生晒参6 g、党参20 g、五味子10 g、麦冬20 g、茯苓50 g、黄柏10 g、赤白芍各20 g、川芎10 g、当归20 g、地龙10 g、防风10 g、丹参20 g。14剂，每日1剂，水煎服，分3次温服。2018年9月1日二诊诉诉服药后体力佳，诸症大减，偶胸闷，心悸，醒后口干咽燥，喜凉饮食，现行经，伴腰酸，大便稀溏如水，2～3次/d，无伴腹痛不适，小便常。纳佳，眠可。舌暗红，苔薄，缓弱。吕师守上方去麦冬、白芍，加葛根20 g、郁金10 g、升麻10 g、牡丹皮15 g、地骨皮20 g。14剂，每日1剂，水煎服。 治疗结果：2018年12月8日因外感就诊诉上药自行口服1个月后精神、体力基本恢复正常。 按语：“痔”多因湿热风毒之邪下迫以致气血瘀阻魄门，日久蕴结成痔，时人多行手术治疗，但术后易出现诸多后遗症状，如肛门坠胀多由手术损伤肌肉经脉，导致局部气血瘀滞不畅或气血耗伤过多，中气下坠所引起[2]。吕师辨为宗气不足，气虚血瘀，湿热蕴阻证。叶氏《外感温热篇》提出“透风于热外，渗湿于热下”的针对温病初起挟风挟湿的治疗大法，吕师认为此法亦可用于湿热病[3]，重用茯苓淡渗健脾祛湿，同时加黄柏力清下焦（大肠）孤热。投以生脉散培本固元，益气生津，津血同源，以期气血双补，王清任在《医林改错·论抽风不是风》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[4]。提出气虚无力推动血行而致血脉瘀滞的病理机制。吕师合用补阳还五汤增强益气之功，同时活血通滞，以期气血双调，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾;且补气而不壅滞，活血又不伤正。二诊诉大便溏而舌苔转薄，概湿邪有出路矣，故诸症转佳，去麦冬、白芍滋阴之品，添葛根、升麻升提之品，郁金、牡丹皮、地骨皮活血凉血。 1.3 健脾温阳，活血利水 某，男，45岁。2018年8月4日初诊诉长期伏案办公，近2个月觉倦怠、乏力伴腰酸，口中和，大便日1行，不成形，小便色淡黄饮食可，睡眠可。舌质淡，边齿痕，苔滑，脉缓弱。诊断为虚劳病，辨证属脾虚湿蕴证，病机为脾胃虚弱，湿邪蕴阻。方投四君子汤合苓桂术甘汤加减：茯苓40 g、焦白术10 g、生甘草10 g、党参15 g、肉桂10 g、淫羊藿10 g、黄芪30 g、陈皮10 g、泽泻30 g、车前草子各20 g、山楂10 g。14剂，每日1剂，水煎服。 治疗结果：2018年11月30日因纳差就诊诉上方服毕21剂，精神、体力转佳，腰酸消失。 按语：该患者从事行政工作，长期伏案，属脑力劳动者，忧思过度伤及脾胃，脾虚失运，水湿内生，大便不成形及舌质淡，边齿痕，苔滑佐之。《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》曰：“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行……此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不再用之”。脾土病，肾水侮，致脾肾不足，故腰酸。 苓桂术甘汤出自汉·张仲景所著《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》[5]，吕师重用茯苓益脾助阳，淡渗利窍，除湿化痰，其淡渗利湿之功在通畅三焦水道，使停聚水饮流通而外达。易桂枝为肉桂，合淫羊藿以期温肾暖脾，助水行湿除，《日华子本草》言肉桂可“补五劳七伤，白术为臣药，其苦能燥湿，甘温能补脾胃，健运中州，运化痰饮水湿。白术、茯苓相合，一补一泻，一升一降，全在运化水液。而甘草之甘，补中益气，气旺则玄府开阖如常，三焦运行得畅，水液自布[6]。黄芪益气扶正，陈皮理气燥湿，使补而不滞。泽泻渗湿，兼“补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气……逐膀胱、三焦停水”[7]。补泻兼并，可谓良药。“治湿不利小便，非其治也”“血不利则为水”。车前子配伍山楂以期活血利水，诸药合用，补祛兼施，共奏健脾温阳，活血利水之功，收效颇佳。 2 虚劳病 2.1 虚劳病 2.1.1 虚劳病的起源 “虚”“劳”初见于《黄帝内经》，《素问·通评虚实论》言“精气夺则虚”，对“劳”虽无正面解释，但提出了“五劳所伤”之说[8]。《素问，宣明五气》：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。是谓五劳所伤”。论述了五劳的病因，《难经·十四难》曰：“一损损于皮毛，皮聚而毛落;二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑;三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤……五损损于骨，骨痿不能起于床”。论述了虚劳病的病机及主证。至汉·张仲景在《金匮要略》中将虚劳作为病名首次提出，并在虚劳病的辨证论治方面进行了相对系统的论述[9]。仲景所言“虚劳”是一个有特定范围的“病”，与《黄帝内经》《难经》之虚、劳所泛指五脏气血阴阳虚衰的“证”又有所不同，亦不同于内科中的所指的慢性病症导致的全身虚损的虚证，而是强调人的整体有虚的状态，因此將气血不足引起的血痹列在一篇之内，病机为由虚致实，病性属虚实夹杂，甚至以实为主[10]。 2.1.2 虚劳病衍变及发展 《中藏经》将虚劳称为“劳伤”，晋代葛洪《肘后备急方》中称之曰“虚损”，至隋代巢元方《诸病源候论》中广虚劳之意为“五劳”“六极”“七伤”，将诸多慢性病的后期阶段划属于虚劳，进一步扩大了虚劳的范围，把许多慢性疾病后期都划属于虚劳[11]。唐代孙思邀的《备急千金要方》和王煮的《外台秘要》中都有虚损和劳的名称。 宋·陈言《三因极一病证方论·卷之四·劳复证治》中将虚损与五劳、六极并列，以示三者之义有别[12]。严用和《严氏济生方·诸虚门》有“劳擦”之名，殆为虚劳而设，其后《丹溪心法》中亦以“劳擦”为虚劳。王衰《博济方》中称之曰“劳证”，在《全生指迷方》中称为“劳伤”。明代医家对虚劳的论述已有了进一步的发展，他们提出了虚劳是一个渐进的过程，即包括虚损和劳病。如《景岳全书》中言“凡虚损不愈，则日甚成劳矣”。周慎斋的《慎斋遗书》中将虚损与劳伤分别论治，并指出二者的差别“劳病有似虚损，然虚损起于脾，劳病起于肾”。孙一奎《赤水玄珠》中关于虚怯、虚损、劳嚓的论述皆与虚劳之意相近，虞传《医学正传》将虚劳分为虚损与“劳极”，而在《红炉点雪》中讳虚劳之证曰“痰火”。 清代多数医家认为虚损即虚劳，如程国彭著《医学心悟》[13]曰：“患虚损者，当就其真阴未槁之时而重养之，亦庶平其可矣。凡虚劳之证，多见吐血、痰涌、发热、梦遗、经闭，以及肺痿、肺疽、咽痛、音哑，侧卧，传尸、鬼注诸疾……以便观览”。部分医家认为劳病较深重，虚损较轻浅，如叶天士于《临证指南医案》中言“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳”，阐述了由虚到劳的病情变化[14]。吴谦等于《医宗金鉴·杂病心法要诀》中亦对本病的病名含义作了详尽的阐述：“虚者，阴阳、气血、营卫、精神、骨髓、津液不足是也;损者，外而皮、脉、筋、骨，而肺、心、脾、肝、肾消损也。成劳者，谓虚损日久，留连不愈，而成五劳、七伤、六极也”[15]。本病的发生与肺脾肾密切相关，三者之间相互影响，正如《医宗金鉴·虚劳总括》所说：“虚损成劳因复感，阳虚外寒损肺经，阴虚内热从肾损，饮食劳倦自脾成”。 2.2 虚劳病论治 2.2.1 从脾胃论治先河 《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。阐述了脾胃是人体气血化生的重要来源。张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证病治第六》注重甘温扶阳，承袭了《黄帝内经》“虚者补之”“劳者温之”的“治虚宜温”的治虚原则，并取阳生则阴长之意，提出运用小建中汤、黄芪建中汤及薯蓣丸等方药治疗虚劳病。金元·李东垣《脾胃论》：“劳伤脾气，清气下陷”“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃不能滋之”“内伤脾胃，百病由生”。认为脾胃受损为百病之源，创建了“补土派”。刘完素著《宣明论方》《素问病机气宜保命集》，提出“上下传变，不过脾胃，五脏条分，各有主张”。清·薛生白《扫叶庄医案》亦有“久病务以饮食为先”“用药全以胃气为主”等见解，均认为治疗虚劳当以脾胃为要。 清·吴澄于《不居集·外损总旨》曰：“人之所赖以生者，脾胃也。脾胃虚衰不能以升发药饵也;不能以饮生气血也;不能温皮肤充腆理以御外”。这进一步肯定了脾胃为后天之本、气血化生之源的重要地位。又如“虚损之赖可以治者，亦脾胃也。脾胃旺则饮食自甘;脾胃亏则饮食无味。故凡察病者，必先察脾胃强弱;治病者必先顾脾胃勇怯;脾胃无损，诸可无虑。若见饮食不甘，此必脾胃渐败，此将不食之机，岂但不甘而已哉”。认为观察患者饮食情况非常重要，如果患者食欲佳则疾病预后佳;反之若患者纳差，则说明脾胃功能障碍，病瘥则不易。 其著《不居集·三法统要》曰：“虚损之人，未有无痰者也。……盖痰之生也多由于脾，而虚损之人，未有脾气不虚者也，……故宜先健脾，脾健则复其运化之常，而痰自不生矣”。因脾为生痰之源，脾土得健则痰湿自除。吴澄还于《不居集·脾虚有痰者宜培脾以化其痰涎篇》中强调了应脏腑辨证和八纲辨证结合，充分揭示虚损之痰之本质，并为其遣药组方提供了明确的诊治思路。清·吴谦在《医宗金鉴·虚劳总括》中提出：“内伤饮食劳倦，则损从肌肉脾始”。言明虚劳之病，伤于脾胃，强调了调理脾胃的重要性。 2.2.2 吕文亮立足脾胃论治虚劳病思想 古人饥饱参忧，故病机多为虚，时代变迁，虚劳病因、病机亦有所变化，当代人民生活水平大大提升，温饱已不是问题，一者因生活及工作环境结构变复杂，肢体安逸，精神压力，肝气不疏，气机不畅，致脾土壅滞;二则饮食习惯改变，肥甘厚味雍滞中焦，中伤脾胃，酿湿，生痰，化瘀，故在本虚的基础上常兼有痰湿，气滞，血瘀等标实之证。但是患者的舌脉仍有一致性，本质为虚，故舌质呈淡红或暗淡，脉缓，或缓弱，或弦缓，或缓中带滑，舌苔则因为病理产物的不同而多样，夹痰湿者舌苔薄腻，或黏，蕴湿热者舌苔黄腻或黄厚，瘀者舌质暗或见舌体瘀斑。吕师认为“痰”“湿”为诸病之源，上溢可伤心肺，中储能损脾胃，下泛则损肝肾，蕴久可耗气血，酿毒更痹脉络，致气滞血瘀，加之现代人生活饮食厚味，餐酬酒水更伤脾胃，助酿痰湿，复损中焦，故百病由生。 对于痰湿为病，吕师认为病分两因：一者，壮实之人，平素饮食失节，嗜食肥甘酒肉，导致胃湿潴留;二者，或因阳虚之体，脾阳不足，中焦运化不利，水湿聚而成痰[16]。无论病者，皆由土（脾、胃）病为源，故对于虚劳病的治疗，吕师立足“稼穑之官”，擅长根据脾胃生理异常而致气滞、痰湿、瘀血等病理产物的不同，加以辨证施治，治以健脾祛湿、调理中焦为机要，脾胃调和，生痰之源自绝;同时兼顾它脏调治，施以理气、活血，补泻并用，疗效颇佳。 3 讨论 3.1 立足稼穑之官 吕师治疗虚劳病，立足脾胃，以健脾运脾为法，多用太子参、党参、黄芪平补脾气，陈皮、法夏理气化痰助运脾，痰湿之象明显，则加枳实、竹茹以清泻痰湿;其次，吕师注重从肝辨治脾胃病，仲景著《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》有言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝气旺可克乘脾土，肝木虚脾亦可反侮之，故吕师善用柴胡、佛手、芍药、当归等疏肝理气，养血柔肝之品，寓“脾病治肝”。 3.2 兼顾病理产物 虚劳之病，虽皆曰“虚”，但现下之人工作、生活压力大而易情志不畅，饮食多肥甘厚味，故虚多夹气滞、痰湿。上四则验案皆属为虚实夹杂之虚劳病，故吕师在调补脾胃的基础上，佐以理气、渗湿、祛痰、活血、化瘀以期“氣血同调”“血水同治”，同时兼顾它脏以疏肝，生金，益肾之法，治以祛邪扶正，攻补兼施，正气生，邪气去，故阴阳和则必愈。 “胃不和则卧不安”“卧不安亦可致胃不和”。针对脾胃不足兼有睡眠欠佳类患者，吕师认为加大茯苓用量可兼有茯苓宁心安眠之功效，如患者体内燥象不明显，且舌淡苔白者，常将茯苓量加用至50 g，以兼顾安神[17]。若患者舌苔淡退，湿象不显，及时随证减药，以防渗过伤阴。对于虚劳日久者，依据“久病多瘀”“久病入络”的原则，吕师常配用山楂、丹参、三七粉及土鳖虫，以活血化瘀。 因脾对对水液进行吸收、转输和布散，将水谷精微中多余的水分转输至肺和肾，再通过肺肾的气化功能，化为汗和尿排出体外，故水湿的运化与肺、肾两藏关系密切[18]，吕师用培土生金之方如四君子汤、参苓白术散，及温肾化气之品如肉桂、淫羊藿、泽泻等，增益水湿的去路，可缩短病程。 “寒者热之，热者寒之，实者攻之，虚者补之”是八纲辨证的基本治则，或因气滞、痰湿损伤中焦运化，气血生化乏源而虚，或因虚致实，或因实致虚，皆应以“辨证”为纲领，对证施治，方可获得桴鼔之效。 参考文献 [1]张伯礼，吴勉华.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2017：493. 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