《翁维良教授治疗复杂性心律失常经验谈》-理学论文，中医中药论文-论文范文参考-科学狗论文网

标题

翁维良教授治疗复杂性心律失常经验谈

范文

邓潇　姜建强　郑宝钧

摘要冠心病在我国的发病率越来越高，伴随冠心病而来的复杂性心律失常严重威胁人民群众的生命质量。翁维良教授从事心血管病诊治近60年，并有很好的中西医结合诊治效果，翁教授重视病证结合，继承并创造性使用活血化瘀十二法治疗心血管内科疑难病症。

关键词活血化瘀;理气复脉;心律失常;经验;冠心病;临床治疗;中西医结合;心血管病

Abstract The incidence of coronary heart disease has been rising sharply in China.However，the quality of life has been seriously threatened in the complex arrhythmia followed by coronary heart.Professor WENG Weiliang has been engaged in the diagnosis and treatment of cardiovascular diseases for nearly 60 years and has very good curative effects of integrative Traditional and Chinese Medicine.He attaches importance to the combination of disease and syndrome，inherits and creatively uses the 12 methods of promoting blood circulation and removing blood stasis to treat difficult cardiovascular diseases.Now，following the “Famous Doctor Inheritance Program” of the China Academy of Traditional Chinese Medicine，the author attempted to analyze and summarize the ideas of clinical dispatching prescriptions，with a view to enlightening the clinical dialectical treatment.

Keywords Activating blood circulation to dissipate blood stasis; Regulating qi-flowing and restore pulsing; Arrhythmia; Experience; Coronary disease; Clinical treatment; Integrated Traditional Chinese and Western medicine; Cardiovascular disease

中图分类号：R249;R541.4文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.11.022

我国心血管病患病率持续上升，推算患病人数约2.9亿，其中冠心病位居前三位之一，大量的医保资金被应用于冠脉支架、搭桥及术后药物的控制[1]。在临床中我们可以看到很多复杂性心律失常的病案，严重影响患者的生命质量，目前对于复杂性心律失常患者，既往的研究多关注于起搏器植入、射频或冰冻消融[2-3]。但对于复杂性心律失常的患者没有明确的药物诊治方案，翁维良教授从事心血管病中西医结合诊治近60年[4]，对于冠心病、复杂性心律失常等有很好的治疗效果，我们有幸参加中国中医科学院“名医传承”计划，跟随翁维良教授学习，获益匪浅，现将治疗的复杂性心律失常的病案进行分析总结。

翁维良教授，中國中医研究院首席研究员，全国名中医，国家中医药管理局第二批名师带徒导师。翁老博采博采众长，学有专攻，在郭士魁老先生提出的以通为补的“活血化瘀”理论上不断地发展血瘀证与活血化瘀的理论，他将活血化瘀的治疗方法用到了多种疑难病，取得了很好的疗效[5]。胸痹、心悸等心脏病尽管本虚有气血阴阳之不足，而引起急症的原因主要为血瘀，即痛则不通，治疗应以活血止痛治标，缓解急性症状，所以，翁老尤为重视活血化瘀法在冠心病中的应用[6]。翁老的活血化瘀十二法包括益气活血、养阴活血、温阳活血、补血活血、理气活血、清热活血、祛痰活血、凉血活血、祛风活血、利水活血、软坚活血、通下活血等12个治法[4]。

1 病案1

某，男，76岁，2018年8月5日初诊，“反复胸闷、胸痛多于20年，再发加重伴心悸大于5 h”。20年前，患者活动后出现胸闷、胸痛，胸痛呈闷痛，持续时间数分钟，含服硝酸甘油或休息数分钟后可缓解，未予重视未予诊治后症状逐年加重。1年前患者频发胸痛，呈刺痛，含服速效救心丸10粒后，于5 min内逐渐缓解，伴胸骨后压榨感、向左肩部放射，无畏寒、发热;无恶心、呕吐、腹泻;无咳嗽、咯痰、咯血，于“第三军医大学新桥医院”就诊后行冠脉造影示：1）左冠脉前降支近段混合斑伴管腔不规则中度狭窄（50%～70%）;2）左冠脉回旋支近中段交界区软斑伴管腔重度狭窄（90%）;3）右冠脉近段钙斑斑管腔轻度狭窄（40%）。遂行“冠脉支架植入术”，植入2枚支架，胸部闷疼好转后出院，之后仍有轻微胸痛发作。5 h前，患者因受凉后出现上述症状再发加重，阵发性心悸，无恶心、呕吐，伴咳嗽、痰少，双目疼痛，头晕，在家自行含用速效救心丸后症状未见明显缓解，遂由急诊送往我院治疗。既往有“前列腺增生”病史大于7年，“双目失明”大于40年，个人史、婚育史、疫病史无特殊。

望诊：可见目光少神，精神差，面色少华，肌肉不削，未见痉病之象，望五官：耳轮无淡白、红肿、发绀，鼻端色为正常，未见坍陷，鼻翼煽动，未见口唇发绀，咽喉肿痛等。舌质暗，苔薄黄。

闻诊：语声声低气怯，未闻及呻吟。

切诊：脉细涩无力，腹软，肌肤、手足寒温适宜。

辅助检查：心脏彩超：左室顺应性降低。外周血管彩超：双侧颈总动脉粥样斑块形成。头颅CT：1）腔隙性脑梗死;2）脑萎缩。冠状动脉CT血管造影：1）左冠前降支近段支架术后，回旋支近段支架术后，支架内未见明显异常密度影;2）右冠状动脉近段软斑，钙斑形成，伴管腔轻-中度狭窄，狭窄25%～60%;3）左侧冠状动脉中段少许钙化斑形成，伴管腔轻微狭窄，狭窄程度约15%。Holter显示：1）窦性心律伴窦速及窦缓;2）偶发多源性房性早搏（22次/24 h）;3）偶发多源性室性早搏（636次/24 h）;4）间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞;5）窦性停搏，大于2 s的停搏是13个。

中医诊断：心悸;心血瘀阻证;气阴两虚证。

西医诊断：1）冠心病多支病变;2）多源性心律失常、窦性停搏、室性早搏、房性早搏、房室传导阻滞。

治法：活血化瘀，益气复脉。

方剂：丹参20 g、黄芪30 g、桃仁15 g、红花15 g、党参15 g、太子参15 g、白术15 g、红景天12 g、赤芍15 g、川芎12 g、麦冬15 g、五味子15 g、合欢皮15 g、山楂15 g、建曲15 g、炙甘草10 g。每日1剂，水煎早中晚饭后温服，五剂汤药后患者胸闷、心悸、气短症状明显好转，恢复生活自理能力。复查Holer：1）窦性心律，平均心率74次/min（最慢心率61次/min，最快心率91次/min）;2）偶发房性早搏（14次/24 h）;3）偶发室性早搏（301次/24 h）;4）ST-T无明显改变;5）心率变异正常。

与治疗前2018年7月27日比较，治疗后室性早搏由636次/24 h减少至301次/24 h，减少52.67%;室上性早搏由22次/24 h減少至14次/24 h，减少36.36%;大于2.2 s的R-R长间期停搏由13次/24 h减少至0次/24 h;最慢心率由35次/min提升至61次/min，提升56.41%。见表1。

按语：我们以翁老活血化瘀法为基础合益气复脉法加减化裁，方中药物分为两大类，一类为活血化瘀药，一类为益气复脉药。方中丹参，黄芪同为君药，丹参“活血，通心包络”“补心定志，安神宁心”，黄芪“补气固表，托毒排脓，利尿，生肌”，两者合用，益气活血，能平衡气血失调，具有调血养血的作用，改善微循环，尤益于气虚血瘀的冠心病患者[7-9]。红花“活血，润燥，止痛”，配伍君药丹参，同入心经，一温一凉，活血养血通络[10];现代药理学揭示丹参中富含丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡА、丹参酮Ⅱв、隐丹参酮、紫草酸B、丹参隐螺内酯、二氢丹参酮、丹参酸乙、二氢异丹参酮Ⅰ、丹参醇、丹参内酯、替告皂苷元、β-谷固醇、豆固醇、柳杉酚等多种成分[11]，其中的丹参素和红花中的羟基红花黄色素A等物质合用后，能有效促进血管新生及抗心肌梗死作用[12-13]，原儿茶醛与羟基红花黄色素A合用后能抗血小板集聚，降脂[14]，丹参、红花水溶性组分合用后，能抑制CK-MB的生成，提高6-keto-PGF1α的保护作用，从而抑制血小板聚集，防治血栓形成，对缺血后再灌注损伤的心肌有保护作用[15]，从而在血液流变学和血流动力学上显著改善血瘀证。桃仁“破血行瘀”，川芎“行气开郁，祛风燥湿，活血止痛”，赤芍“通顺血脉，缓中，散恶血”，山楂“消食积，散瘀血”，桃仁、红花、赤芍、川芎、山楂配伍丹参，诸药为翁老治疗冠心病中重要组成部分，合用后增强活血化瘀、通痹止痛作用，在临床中取得了很好的冠心病治疗效果[16-17]。党参、太子参、黄芪、白术益心气，红景天“补气益智养心”，麦冬五味子滋心阴，养心血，合欢皮“安五脏，和心志”，诸药合用活血化瘀，益气复脉，患者经治后胸闷、心悸、气短等症状明显好转，取得了满意的疗效。

翁老认为冠心病患者包括本虚标实2个方面。冠心病多支、复杂病变，目前西医多采用血运重建的方法，包括冠脉内支架植入术或外科搭桥等，但由于血运重建得不彻底，病情逐渐进展，导致心律失常的症状逐渐加重。翁老在《活血化瘀十二法》中明确指出冠心病支架术后血瘀滞，治疗以活血化瘀为主[4];我们认为在血瘀的基础上，术后体虚，心气不足，治疗同时应重视益气复脉，养复心气，安心神。本病病位主要在心，涉及肝、脾、肾，病机多由血瘀日久，导致脏腑气机衰减，西医支架植入耗伤正气，气虚推动无力，血行不畅而心悸，面色淡白，身倦乏力，少气懒言，心悸不宁，脉迟缓无力，不荣也可出现胸痛;瘀血内阻，不通则痛，急性发作期疼痛如刺，拒按不移;血行缓慢，瘀阻络脉，也可见面色少华或晦滞、脉涩。治疗时扶正祛邪并用，方能使患者转危为安，早日康复。

2 病案2

某，男，76岁，2018年8月9日初诊，反复心悸10年以上，加重伴头晕1 h。10多年前，患者无明显诱因出现心悸，呈阵发性，休息后可自行缓解，未予重视，未诊疗。从2009年起，患者自觉心悸症状逐渐加重，常于运动后频发，休息后可自行缓解，伴乏力。患者多次在外院找中医药调理，多于益气温肾方药，心悸症状未见明显缓解。1 h前活动后再发心悸，伴头晕、乏力，大便溏，口干，口苦，小便正常，睡眠差，易惊醒，无视物旋转、恶心、呕吐。既往：2014年检查发现“腔隙性脑梗死”，2年前经检查诊断为2型糖尿病，焦虑症大于5年。个人史、婚育史、疫病史未见异常。

望诊：可见目光少神，精神差，面色少华，肌肉不削，未见痉病之象，望五官：耳轮无淡白、红肿、发绀，鼻端色为正常，未见坍陷，鼻翼煽动，未见口唇发绀，咽喉肿痛等。舌质淡，苔薄黄。

闻诊：语声声低气怯，未闻及呻吟。

切诊：脉细弦，腹软，肌肤、手足寒温适宜。

辅助检查：指血糖：7.0 mmol/L。指尿酸：441 μmol/L。临检（血常规、糖化血红蛋白）：白细胞4.52×109/L、中性粒细胞百分比70.9%、淋巴细胞百分比19.0%、血红蛋白140 g/L、血小板133×109、C反应蛋白<10 mg/L、超敏C反应蛋白<1 mg/L;免疫（心梗3项）：肌红蛋白32.9 μg/L、心肌肌钙蛋白I<0.01 μg/L、肌酸激酶同工酶<2.5 μg/L。心脏彩超示：1）左房增大、室间隔增厚;2）二三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流;3）左室舒张功能减退，收缩功能正常。

中医诊断：心痹，肝郁血瘀证。

西医诊断：1）冠心病？2）瓣膜性心脏病;3）多源性心律失常、室性早搏、房性早搏、室上速;4）2型糖尿病;5）焦虑症。

治法：活血化瘀，解郁安神，理气复脉

方剂：三七3 g（冲服）、丹参20 g、川芎12 g、红花12 g、赤芍15 g、郁金10 g、延胡索12 g、当归15 g、鸡血藤20 g、红景天12 g、柴胡6 g、银柴胡10 g、（后下）青蒿10 g、香附10 g、合欢皮15 g、酸枣仁15 g、生地黄20 g、决明子12 g、甘草6 g，每日1剂，水煎早中晚饭后温服，七剂汤药后患者心悸、头晕症状明显好转。

复诊：患者心悸、头晕症状较前改善，舌苔白腻，舌质暗红，边有齿痕，脉弦细。方剂：三七粉3 g、丹参10 g、太子参12 g、黄精15 g、党参15 g、五味子10 g、酸枣仁15 g、生地黄15 g、熟地黄15 g、当归15 g、赤芍12 g、白芍12 g、丹参15 g、延胡索15 g、青蒿12 g、银柴胡12 g、路路通15 g、柏子仁15 g、枸杞子15 g、合欢皮15 g、炒神曲15 g、茯苓15 g、山药15 g、薏苡仁15 g、佛手12 g、醋鳖甲12 g、醋龟甲12 g、陈皮10 g、女贞子15 g、墨旱莲12 g、菟丝子12 g、狗脊15 g，20剂，制成膏方，服用20 d后，心悸症状进一步减轻，平素活动基本不感早搏，睡眠改善。与治疗前2018年1月5日相比，使用汤方治疗1周后（2018.08.16）室性早搏由81次/24 h减少至0次/24 h;室上性早搏由5 198次/24 h减少至3 813次/24 h，减少26.64%;单个室上性早搏由4 792次/24 h减少至3 546次/24 h，减少26.00%;成对室上性早搏由140次/24 h減少至107次/24 h，减少23.57%;二联率由53次/24 h上升至66次/24 h，上升24.53%;三联率由3次/24 h上升至18次/24 h，上升5倍;室上速由28次/24 h减少至13次/24 h，减少53.57%。使用汤方治疗一个月后（2018.09.10）室性早搏由81次/24 h减少至0次/24 h;室上性早搏由5 198次/24 h减少至1 868次/24 h，减少64.06%;单个室上性早搏由4 792次/24 h减少至1 527次/24 h，减少68.13%;成对室上性早搏由140次/24 h减少至97次/24 h，减少30.71%;二联率由53次/24 h减少至14次/24 h，下降73.58%;三联率由3次/24 h上升至4次/24 h，上升33.33%;室上速由28次/24 h减少至19次/24 h，减少32.14%。复查Holer结果见表2。

按语：本案患者素体虚亏，先天禀赋不足，气血阴阳失和。方中郁金、丹参、赤芍、红花、川芎为冠心3号方组成。郁金：理气活血化瘀，川芎：为血中气药，功善通达气血，活血行气止痛，丹参：活血养血安神，赤芍：凉血散瘀止痛，红花：活血化瘀止痛;配伍三七、红景天增强活血化瘀之效，选用柴胡、银柴胡、青蒿以疏肝清肝理气，柴胡配合银柴胡可以防止柴胡太燥，又能加强疏肝清肝之功，郁金、延胡索、香附疏肝行气，活血止痛;合欢皮理气解郁、和血安神，酸枣仁以宁心安神，生地黄清热养阴，决明子泄肝胆郁火，甘草调和诸药。全方共奏活血化瘀，解郁安神之效。

翁老在长期的临床工作中，提出了非常重要的理念——“双心”同调的活血化瘀法运用。1989年国外医学专家提出双心医学概念，1995年胡大一教授在我国推广“双心医学”概念[18]。翁老认为老年冠心病合并焦虑性疾病主要病机是“心脉瘀阻，心神不安”，病位在心神与心血，临床表现为胸闷、胸痛等心血瘀阻及心悸、失眠、抑郁、烦躁等心神不安的症状。在治疗上强调“双心”同调，特别是中医药的运用能取得很好的临床疗效，既往的中医药研究主要关注于疏肝解郁对双心”同调的影响[19]，而翁老认为“双心”同调应该是心血与心神同治，安神与化瘀兼顾;理气活血，解郁安神应该成为冠心病的通治法。“双心”同调，强调以理气活血止痛为中心，同时兼顾调心补心，解郁安神，及时治疗病因，缓解疼痛，并使心神安定，消除顾虑，能促进患者的早日康复。

3 病案3

某，男，64岁，2018年4月2日初诊，反复心悸大于2年，加重1个月，2年前，患者无明显诱因出现活动后心悸，呈阵发性，休息后可自行缓解，未予重视，未诊疗。1月前患者自觉心悸症状逐渐加重，常于活动后频发，口服稳心颗粒5 g，3次/d，美托洛尔25 mg，2次/d，均未见效。既往：冠脉造影：回旋支狭窄20%;心肌桥形成，心肌收缩时血管狭窄73%。慢性胃炎大于1年。个人史、婚育史、疫病史未见异常。

望诊：可见目光少神，精神差，面色少华，肌肉不削，未见痉病之象，望五官：耳轮无淡白、红肿、发绀，鼻端色为正常，未见坍陷，鼻翼煽动，未见口唇发绀，咽喉肿痛等。舌暗淡，苔薄白。

闻诊：语声政策，未闻及呻吟。

切诊：脉弦涩，腹软，肌肤、手足寒温适宜。

辅助检查：血常规、生化未见明显异常。

中医诊断：心悸，血瘀证。

西医诊断：1）冠状动脉粥样形成;2）慢性胃炎。

治法：活血化瘀，益气复脉。

方剂：丹参20 g、黄芪30 g、红花12 g、党参15 g、郁金15 g、当归15 g、红景天12 g、赤芍12 g、川芎12 g、青风藤10 g、麦冬15 g、五味子15 g、合欢皮15 g、建曲15 g、炙甘草10 g，每日1剂，水煎早中晚饭后温服，七剂汤药后患者心悸症状明显好转，后改由丸剂维持。与治疗前2018年4月3日相比，使用汤方治疗后室性早搏由17次/24 h减少至0次/24 h;室上性早搏由6 027次/24 h减少至81次/24 h，减少98.66%;单个室上性早搏由6 014次/24 h减少至78次/24 h，减少98.70%;成对室上性早搏由5次/24 h减少至0次/24 h;三联率由1 821次/24 h下降至0次/24 h。复查Holer结果见表3。

按语：

本病案属于心悸病中的血瘀证，以心脉瘀血、痹阻为主，翁维良教授从医近50年，一直致力于活血化瘀与血瘀证的研究与应用，在集成前人精华的基础上倡导“百病皆瘀”的学术思想，并将其作为辨病施治的主要思想予以贯彻，在临床上坚持从瘀论治百病，效果显著。本病案选取了翁维良教授的冠心3号方加减化裁，丹参为君药，气味苦平微温，养血活血，通痹止痛，且有益气之功，“一味丹参，功同四物”，黄芪、党参同用，共奏益气复脉之功，川芎为臣，辛温无毒，消瘀血，养新血，为血中之气药，能活血化瘀，且辛香走窜，通阳散结;翁教授改冠心2号方中降香为郁金，既留有活血、行气、通窍的长处，又较为温和;郁金性味寒凉，更适合现代比较多见的血瘀有热不适合温通的冠心病患者。再以红景天补气养心，当归、红花、赤芍增强活血养血之功，加麦冬、五味子、合欢皮滋心阴，养心血，和心志，现代药理学证实青风藤中有效组分青藤碱，具有抗炎、抑制免疫反应、降低血压、促进组胺释放、抗心律失常等多种抗动脉粥样硬化药理作用[20]，再佐以建曲和脾胃，甘草调和诸药，患者服用汤方后病情渐复，取得了显著的治疗结果。

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（2019-03-20收稿责任编辑：杨觉雄）

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