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标题

针灸对神经源性膀胱疗效的系统评价与Meta分析

范文

李月英王冰刘悦王霞李美

摘要? 目的：评价针灸对脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效及常用选穴方案。方法：选取Corchorane系统评价方法，系统回顾已有关于针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床随机对照试验。通过对符合纳入标准的文献质量进行评估并对研究资料进行提取，最终采用RevMan软件进行数据分析。结果：本研究共纳入26篇相关文献，包含1 778例脊髓损伤后神经源性膀胱患者，其中观察组895例，对照组883例。Meta分析结果表明，针灸联合基础治疗对于患者膀胱容量的改善在试验开始1个月（MD=31.86，95%CI=26.63～35.09， P =0.03），2个月（MD=48.51，95%CI=43.33～53.68， P =0.000 2）及3个月时（MD=34.84，95%CI=9.96～59.71， P =0.63）均优于单纯采用基础观察组。针灸联合基础治疗对于患者残余尿量的改善在试验开始1个月（SMD=-1.51，95%CI=-2.09～-0.94， P <0.000 01），2个月（SMD=-1.10，95%CI=-1.51～-0.69， P <0.000 01）及3个月时（SMD=-4.59，95%CI=-6.97～-2.21， P <0.000 01）均优于单纯采用基础觀察组。结论：针灸联合基础治疗对于脊髓损伤后神经源性膀胱的康复明显优于单纯采用基础治疗。

关键词? 脊髓损伤;神经源性膀胱;针灸;基础治疗;联合作用;康复;系统评价;Meta分析

System Review and Meta Analysis of Therapeutic Effects of Acupuncture on Neurogenic Bladder

LI Yueying，WANG Bing，LIU Yue，WANG Xia，LI Mei

（First Department of Rehabilitation Medicine，People′s Hospital of Hengshui/Halixun International Peace Hospital，Hengshui 053000，China）

Abstract Objective： To evaluate the therapeutic effects and the commonly used acupoint selection program.of acupuncture on neurogenic bladder after spinal cord injury on the basis of the existing clinical practice evidence? Methods： Based on the method of Corchorane system evaluation，a systematic review of the randomized controlled trials of acupuncture for the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury was conducted.Through the evaluation of the quality of the documents that meet the inclusion criteria and the extraction of the research data，the data analysis was finally carried out using RevMan software. Results： A total of 26 related literatures were included in the study，including 1 778 patients with neurogenic bladder after spinal cord injury，895 in the treatment group and 883 in the control group.The results of Meta-analysis showed that the improvement of bladder capacity in patients with acupuncture combined with basic treatment was 1 month after the start of the trial （MD=31.86，95% CI=26.63～35.09， P =0.03），2 months （MD=48.51，95% CI=43.33～53.68， P =0.000 2） and 3 months （MD=34.84，95% CI=9.96～59.71， P =0.63），which was better than those of the basic treatment group.The improvement of residual urine volume in patients with acupuncture combined with basic treatment in the first month of the trial （SMD=-1.51，95% CI=-2.09～-0.94， P <0.000 01），2 months （SMD=-1.10，95% CI=-1.51～-0.69， P <0.000 01） and 3 months （SMD=-4.59，95% CI=-6.97～-2.21， P <0.000 01） was better than those of the basic treatment group. Conclusion： The existing clinical research evidence indicates that acupuncture combined with basic treatment is better than the basic treatment for the recovery of neurogenic bladder after spinal cord injury.This provides a strong theoretical basis for more rigorous clinical larg e-sample multicenter randomized controlled studies in the future.

Keywords? Spinal cord injury; Neurogenic bladder; Acupuncture; Rehabilitation; Basic therapy; Combined effects; System review; Meta analysis

中图分类号：R245;R247.9 文献标识码：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.011

脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI）是一种由于脊髓受到严重创伤引起的脊髓传导功能异常，造成损伤平面以下感觉、运动功能部分或完全丧失的一种疾病[1]。在全世界范围内，SCI的发病率为每年3.6～195.4人/百万人[2-5]。而在我国，SCI的发生率每年约为1/10万人[6-7]。该病一旦发生通常会导致呼吸、消化、泌尿及自主神经功能紊乱等全身多器官功能障碍，不仅需要高额的医疗花费，更是会给家庭和社会带来沉重的负担[8-10]。其中，神经源性膀胱是SCI最常见的并发症之一，也是造成脊髓损伤患者死亡的一个重要原因[11-12]。

然而，对于神经源性膀胱的治疗，目前还没有确切有效的治疗方法[13-15]。膀胱功能训练、物理治疗、手术治疗、药物治疗等方法虽然在临床上应用较多，但由于疗效方法疗效大都较为局限，且很多疗法具有潜在的不良反应，因而一直无法得到广泛的认可[16-21]。近年来，针灸疗法在SCI导致的神经源性膀胱康复治疗中应用越来越广泛，其疗效也逐渐得到越来越多临床医师的认可[22-24]。然而，目前还缺乏可靠的循证医学证据及规范的临床操作方案。本研究拟通过对现有国内外针灸治疗SCI所致的神经源性膀胱的临床随机对照研究进行Mate分析，并对常用针灸选穴方案进行整理，明确针灸对SCI后神经源性膀胱的疗效及常用治疗方案。

1 资料与方法

1.1 文献来源

检索Cochrane Library、Pubmed、Embase、中国知网（CNKI）、万方医学数据库（WanFang）、中文科技期刊数据库和中国生物医学文献数据库（CBM），检索时间为建库至2018年1月。

1.2 检索策略文献检索及筛选过程均由本研究2名作者分别独立进行，最后将结果进行比对讨论，对有争议的文献请具有专业背景的第三名研究人员进行裁决。检索词：中文以“脊髓损伤”“脊髓创伤”“神经源性膀胱”“尿潴留”“尿失禁”“排尿功能障碍”“针灸”“针刺”“温针”“针”等;英文以“spinal cord injury”“spinal cord trauma”“spinal cord contusion”“spinal cord lesion”“paraplegia”“neurogenic bladder”“uninhibited bladder”“bladder disorder”“acupuncture”“electroacupuncture”“warm needle”“needle”等进行检索。文献发表数据完整，语言种类为中文或英文。

1.3 纳入标准

1.3.1 研究类型临床随机对照研究。

1.3.2 研究对象脊髓损伤导致的神经源性膀胱患者;结局指标：膀胱容量及残余尿量。

1.3.3 干预措施治疗措施：针灸、针刺、电针、温针等联合基础治疗;对照措施：基础治疗。

1.3.4 质量评价标准 2名研究人员分别独立依据Cochrane系统评价手册中的临床随机对照研究的偏倚风险评估工具对各研究的进行评价。评估内容包括：1）随机序列的产生;2）分配隐藏;3）研究者及受试者盲法的实施;4）对结局指标评估者盲法的实施;5）数据报道的完整性;6）选择性保肝研究结果;7）其他潜在偏倚[25]。

1.4 排除标准

1）不同针灸方案之间的比较;2）报道数据不完整;3）结局指标测量时间点于其他研究相差较大，无法进行数据合并分析;4）存在明显数据重复发表的文献纳入近期发表文献。

1.5 诊断标准

脊髓损伤诊断标准：有明显的脊髓损伤史及影像学显示脊髓信号异常，美国脊髓损伤协会（ASIA）分级为A、B、C或D[26-27]。神经源性膀胱诊断标准：明显的排尿间隔延长，尿流变细，排尿时间延长，排尿滴沥，尿不尽，尿失禁及下腹肿胀，膀胱残余尿量≥50 mL以上者[28-29]。

1.6 资料提取

数据提取过程由参与本研究的2名研究人分别独立进行，对结果进行比较并查证原文献后最终确定所有数据的真实及完整性。提取内容包括：作者、发表年份、各组研究的样本量、男女比例、受试者年龄、研究中采用的随机方法、各组的干预措施、结局指标的评估时间、评估的所有结局指标及各研究所选择的针灸穴位。

1.7 统计分析

数据采用RevMan 5.3进行合并分析。计数資料采用风险比（RR）进行分析，计量资料采用加权均数差值（MD）或标准均数差（SMD）进行分析，数值变化范围用95%置信区间表示。当各组织间数据异质性较大时（ P <0.1，I2>50%）采用随机效应模型，反之则采用固定效应模型。采用漏斗图分析文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过计算机网络初步检索，共获取相关文献资源569篇;查重后筛选出353篇相关文献;通过浏览标题筛选出相关文献104篇;进一步阅读文献摘要后获得相关文献53篇;最终通过阅读全文筛选出符合本研究纳入标准的文献26篇。见图1。

2.2 纳入研究表

研究共纳入26篇相关文献，26篇文献均对患者的残余尿量变化情况进行了报道，17篇文献对膀胱容量的变化进行了报道。26篇研究共纳入SCI后神经源性膀胱患者1 778例。其中观察组895例，对照组883例。见表1。

2.3 纳入文献的偏倚风险

研究纳入的26篇文献均为临床随机对照研究，其中8篇未报道随机产生的具体方法[30-31，38，44，46，48，53，55]，3篇研究采用了就诊顺序及入院顺序等偏倚风险较高的随机方法[34，36，40]。所有研究均未提到采用分配隐藏的相关信息。仅1篇文献报道了对患者实施盲法。所有文献中均未提到评估者盲法。有2篇文献未对试验初始阶段的数据进行报道，为不完全数据报道高风险[42，55]。所有文献均未提到试验计划书或预先说明结局报道，因此无法判断是否存在选择性报道的风险。有10篇文献分别存在未报道病例来源及研究资金支持等情况可能存在其他风险。见图2。

2.4 针灸选穴通过对所有纳入研究的26篇文献中的选穴进行统计，共发现临床常用治疗神经源性膀胱的穴位50个。其中最常用的5共穴位依次为中极、关元、三阴交，气海和八髎穴。其中有23篇文献在选穴中均采用了中极穴。见表2。

2.5 膀胱容量? 共有17项研究报道了针灸对SCI后神经源性膀胱的疗效变化。根据结局指标测量时间点的不同将个指标按照试验前，试验后1个月，2个月和3个月4个时间点进行亚组分析。统计结果显示在试验开始前观察组和对照组的膀胱容量之间差异无统计学意义（ n =1 164，MD=53.38，95%CI=-5.04～3.90， P =0.99，I2=0%），试验开始1个月时（ n =778，MD=31.86，95%CI=26.63～35.09， P =0.03，I2=48%），2个月（ n =362，MD=48.51，95%CI=43.33～53.68， P =0.000 2，I2=80%）及3个月时差异有统计学意义（ n =120，MD=34.84，95%CI=9.96～59.71， P =0.63，I2=0%），针灸联合基础治疗明显优于单纯基础治疗。见图3。漏斗图两侧分布基本对称，发表偏倚风险小。见图4。

2.6 残余尿量 26项研究报道了针灸对SCI后神经源性膀胱的疗效变化。根据结局指标测量时间点的不同将个指标按照试验前，试验后1个月，2个月和3个月4个时间点进行亚组分析。各组间异质性较大，采用随机效应模型;测量方法不统一，采用标准均数差进行描述。统计结果显示在试验开始前观察组和对照组的膀胱容量之间差异无统计学意义（ n =1 668，SMD=0.03，95%CI=-0.11～0.17， P =0.002，I2=0%），试验开始1个月时（ n =978，SMD=-1.51，95%CI=-2.09～-0.94， P <0.000 01，I2=93%），2个月（ n =622，SMD=-1.10，95%CI=-1.51～-0.69， P <0.000 01，I2=81%）及3个月时差异有统计学意义（ n =300，SMD=-4.59，95%CI=-6.97～-2.21， P <0.000 01，I2=98%），表明针灸联合基础治疗明显优于单纯基础治疗。见图5。漏斗图两侧分布基本对称，发表偏倚风险小。见图6。

3 讨论

本项研究表明，针灸联合基础治疗较单纯采用基础治疗对SCI后神经源性膀胱患者膀胱功能的改善具有明显优势，能有效增加患者的膀胱容量并减少其残余尿量。中极、关元、三阴交、气海及八髎穴是针灸选穴方案中应用频率最高的5个穴位。然而由于大多数研究对研究早期的设计方案、盲法、分配隐藏等方面的资料均未予以报道，加之针灸研究本身的缺陷，致使目前仍无法准确评估现有研究存在的偏倚情况。

膀胱功能障碍是SCI后最常见的并发症之一，常引起严重的尿失禁、尿潴留、尿路感染甚至尿毒症，造成肾脏功能损伤甚至危及生命[57-59]。根据2013年中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会指定的《脊髓损伤患者泌尿系统管理与临床康复指南》，脊髓损伤后膀胱功能障碍的康复原则包括：保护上尿路功能，改善膀胱顺应性，维持正常膀胱容量，恢复膀胱低压储尿和排尿功能;重建下尿路功能，减少尿失禁的发生，减少残余尿量，预防泌尿系统感染，提高患者生命质量[60]。

中医理论认为，肾主水，机体内的今夜的输布和排泄，代谢的平衡都依赖于肾精的气化。肾与膀胱互为表里，尿液的生成和排泄主要取决于肾和膀胱的正常运化。人体的穴位具有疏通经脉调理脏腑的功能，结合中医基础理论辨证对穴位进行针刺能够促进肾与膀胱的气化功能，使膀胱开合有序[61-62]。

本研究依据循证医学原则，严格采用Cochrane系统评价手册中的文献评估及统计分析方案，对针灸联合基础治疗在SCI后神经源性中的疗效进行了Meta分析。在现有证据条件下证明针灸联合基础治疗能较单纯采用基础治疗具有更好的疗效。针对临床上针灸选穴多样化的困惑，本研究对现有临床随机对象好研究文献中的选穴进行了系统整理，明确了临床常用穴位及应用频次。

本研究局限性表现在：1）由于目前仍缺乏较高质量的多中心临床随机对照研究，本研究的证据水平仍有限;2）本研究目前仅对与临床实际关系密切的膀胱容量和殘余尿等客观指标仅行了评估，而对疗效等级、患者感受等难以系统划分且临床异质性较大的指标未予以分析;3）由于纳入研究中缺乏对针灸不良反应的报道，本次研究未对针灸实施过程中可能造成的不良反应进行系统评价。

针灸治疗作为一种传统的康复治疗手段，由于其安全、有效、操作简便等优势，已逐渐被越来越多患者SCI后神经源性膀胱患者所接受[63]。本研究通过对现有临床证据进行系统分析，证明针灸联合基础治疗较单纯基础治疗对神经源性膀胱患者具有更好的疗效。并且通过对现有文献进行整理，总结出临床治疗SCI后神经源性膀胱的常用针灸选穴。然而由于目前证据水平仍有限，未来还需要更高质量的大样本、多中心、临床随机对照研究对现有结论进一步证实。

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（2019-04-05收稿责任编辑：杨觉雄）

基金项目：2018年度河北省医学科学研究重点课题计划项目（20181585）

作者简介：李月英（1987.03—），女，硕士研究生，主治医师，研究方向：脊髓损伤的康复与治疗，E-mail：281073644@qq.com

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