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重症肺炎合并应激性溃疡出血的中医证候研究

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赵玉清张立平方晓磊宋莹莹

摘要?目的：初步探索重症肺炎合并应激性溃疡出血的中医证候及主要证型，为辨证施治提供依据。方法：选取2014年1月1日至12月31日北京中医药大学东方医院收治的重症肺炎合并应激性溃疡出血患者60例作为研究对象。对主要症状体征直接辨证，对伴随症状体征采用因子分析寻找该疾病的常见中医证候，并统计其分布特点。结果：本病涉及的主要脏腑为肺、脾，主要证候符合痰热蕴肺证特点，伴随症状体征辨证显示气阴亏虚、肺脾不足兼见痰浊、瘀血的特点。结论：重症肺炎合并应激性溃疡出血初期以痰热壅肺为基础证型、核心证型，在此基础上可见气阴两虚、肺脾不足的证候表现，同时兼见痰湿、血瘀之象，病性虚实夹杂，病位在肺脾。

关键词?重症肺炎;应激性溃疡出血;因子分析;证候;虚实夹杂;痰热蕴肺;气阴两虚;肺脾不足

Abstract?Objective：To initially explore the syndrome elements and main syndrome types of severe pneumonia complicated with stress ulcer hemorrhage，and to provide evidence for syndrome differentiation and treatment.Methods：A total of 60 cases of severe pneumonia with stress ulcer hemorrhage in Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine were selected as the research subjects.The main symptoms were directly dialectical，and the factor analysis was used to find the common syndrome elements of the disease，and the distribution characteristics of the syndrome elements were statistically analyzed.Results：The main viscera involved in this disease were lung and spleen，and the main symptoms were in line with the characteristics of phlegm-heat accumulation of lung syndrome.Conclusion：The syndrome elements in the early stage of severe pneumonia complicated with stress ulcer bleeding are based on phlegm，heat obstructed in lung as the basic and core syndrome.The syndromes of deficiency of qi and yin and deficiency of lung and spleen can be seen.At the same time，the symptoms of phlegm-dampness and blood stasis can also be observed.The disease is mixed with the deficiency and excess，the location of the disease is in the lung and spleen.

Keywords?Severe pneumonia; Stress ulcer hemorrhage; Factor analysis; Syndrome elements; Inclusion of deficiency and excess; Phlegm and heat accumulate in the lungs; Deficiency of qi and yin; Insufficiency of lung and spleen

中图分类号：R241文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.17.029

随着社会老龄化的进程，重症肺炎（Severe Pneumonia，SP）的发生率及病死率逐年增加。据报道，我国重症肺炎的病死率高达53%[1]，欧美国家重症肺炎的病死率为27%～67%[2]，龙怀聪等[3]回顾性研究162例重症肺炎患者发现病死率高达79.0%。重症肺炎的发生已促使肺炎成为全球致死率排名第三的疾病。重症肺炎导致的感染、脓毒症、缺氧等使本病合并应激性溃疡（Stress Ulcer，SU）出血的发生率也呈上升趋势。应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血，甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。重症肺炎严重危害患者健康，同时合并应激性溃疡出血则加速了患者病情进展，严重影响患者预后。现通过临床小样本观察，结合现代统计学方法，对重症肺炎合并应激性溃疡出血的中医证候和主要证型的临床规律进行探讨，为临床辨证施治提供理论依据，以发挥中医药对于急危重症的有效治疗作用。

1?资料与方法

1.1?一般资料?选取2014年1月1日至12月31日北京中医药大学东方医院收治的重症肺炎合并应激性溃疡出血患者60例作为研究对象。其中男37例，女23例;年龄在54～80岁之間，平均年龄（64.0±13.8）岁。采用流行病横断面调查方法对患者进行中医证候学调查，记录患者症状及体征，将研究因素进行规格量化后进行数据整理并输入计算机。

1.2?诊断标准

1）西医诊断：符合2016年中华医学会呼吸病学会分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]中SP诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准：需要气管插管行机械通气治疗;脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率≥30次/min;氧合指数≤25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;多肺叶浸润;意识障碍和（或）定向障碍;血尿素氮≥7.14 mmol/L;收缩压<90 mm Hg需要积极的液体复苏。2）中医诊断：疾病诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中“风温肺热病”的诊断标准，证型诊断包括：风热犯肺证、痰热壅肺证、热闭心包证、气阴两虚证、邪陷正脱证。

1.3?纳入标准?1）符合SP并发应激性溃疡诊断标准：既往无消化道溃疡病史;SP发病后1～10 d内见呕血和黑便等消化道出血症状，呕吐物和粪潜血试验阳性;2）中医辨证诊断经副主任医师以上确诊者;3）年龄≥18岁和≤80岁;4）受试对象或家属已签署了知情同意书。

1.4?排除标准?1）服用刺激性食物、药物后出血;2）肝硬化食管静脉曲张破裂出血、食管破裂出血、下消化道出血等出血类疾病;3）严重血液系统疾病、肝病、尿毒症、肿瘤、免疫系统疾病、急性脑血管病患者;4）精神疾病，不能配合调查者。

1.5?统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。将每一个症状作为一个统计变量，有赋值为2、无赋值为1，计算各症状的频次和频率，根据《中医病证诊断疗效标准》中“风温肺热病”各证型诊断标准，确定主要症状和伴随症状，对主要症状直接进行中医辨证分析，伴随症状提取公因子并进行因子分析。对筛选的13个主要伴随症状进行探索性因子分析。因子分析前运用KMO和Bartlett检验对选取的变量进行因子分析的适应性检验。分别判断变量间的相关性和变量的独立性。

2?结果

2.1?重症肺炎合并應激性溃疡出血患者主要症状频率分布

将收集到的60例重症肺炎合并应激性溃疡出血的患者症状和体征进行频数、频率分析，筛选出出现频率>30%的症状和体征作为本病的核心症状体征，基于此分析本病的主要病位、病性及证候特点。见表1。

2.2?伴随症状频次、频率分析

将收集到的60例患者的伴随症状进行频次及频率分析，判断主要证候特点之外的本病的证候特点。见表2。随后筛选出出现频率>50%的症状体征共13条，分别是：乏力、形体消瘦、气短、便干难解、神疲、口燥咽干、纳呆、夜尿频多、咯痰、自汗、面色晦暗、排便无力、胸闷。见表2。

2.3?因子分析

结果显示：KMO统计值为0.512;Bartlett检验P<0.01。提示各变量间存在较强的相关性，数据适合进行因子分析。

运用主成分分析法提取公因子，选取出4个特征根值大于1的公因子，累计贡献率为65.849%，大于50%，结果尚满意。同时，根据碎石图结果，第1个公因子和第2个公因子之间的曲线斜率最大，以后曲线下降逐渐趋于平缓。说明第1个公因子、第2个公因子的贡献率最高。见表3。

提取公因子后，运用因子分析确定数据结构，获得初始因子载荷矩阵。因其信息过于复杂，代表变量不突出，难以进行专业意义解释，故进一步进行最大方差正交旋转以获得更满意的解。经过8次旋转后，获得旋转后因子载荷矩阵。选取因子载荷大于0.5的变量作为每个公因子的主要反映指标，进一步归纳出每个公因子所包含的主要指标变量。见表4。综合因子分析的结果，根据所拟定的中医辨证依据进行分析。见表5。

根据《中医病证诊断疗效标准》，结合频率分布，确定本病发生率最高的10个核心症状是：咳嗽、咯痰、痰黏、身热、面红、痰黄、喘息、喉间痰鸣、发热、口干。经课题组专家一致讨论，结合中医诊断标准，认为上述症状属痰热蕴肺证的证候表现，病位在肺，病性以实为主，以痰、热之邪为盛，故确定痰热蕴肺证是本病的核心证候、基础证候。

出现频率>50%的伴随症状经因子分析后获得四类贡献率较高的因子组合。

第1类因子的特征根值为2.952，对总方差的贡献率为24.599%，明显高于其他因子。根据旋转后的因子载荷矩阵分析，第1类因子在乏力、便干便难、口干3个指标上有较大的因子载荷。根据中医理论分析，第1类因子反映的是气虚、阴虚的证候特点。

第2类因子的特征根值为1.910，对总方差的贡献率为15.914%，略高于第3类、第4类因子。根据旋转后的因子载荷矩阵分析，第2类因子在神疲、纳呆、胸闷3个指标上有较大的因子载荷，主要反映了以肺脾气虚为主的证候特点。

第3类因子特征根值为1.695，对总方差的贡献率为14.127%。根据旋转后的因子载荷矩阵分析，第3类因子在咯痰、面色晦暗、自汗3个指标上有较大的因子载荷;前两者主要反映了痰湿、血瘀证候;考虑自汗和气虚、阳虚、痰湿瘀血内阻等多因素相关，故难以反映特定的证候特点。

第4类因子的贡献率勉强达到提取标准，对整体证候的贡献相对最小。第4类因子的特征根值为1.345，对总方差的贡献率略低，为11.209%。第4类因子中气短、排便无力的因子载荷较大，根据中医理论分析，亦主要反映气虚证候。即第4类因子主要反映了气虚的证候特点。

综合上述，第1类因子和第2类因子的贡献度最高，相较于其他证候因子与本病关系最为密切。因此可以得出本病具有以气阴两虚、肺脾两虚为主的证候特点，同时具有痰湿、血瘀等证候表现。

3?讨论

疾病的中医证候研究[6]，是将所收集的尽可能全面的中医证候表型分类并明确之间的信息关联，在关联基础上进一步证候分类，从而为患者提供更细化的诊断，为临床医生提供更准确的辨证指导和治疗。因子分析[7]是运用降维思维对症状变量做出合理的证候学提取，从多个相互之间存在相关性的变量当中寻找隐含的支配性潜在因素，揭示证候分类特点的一种统计方法。因子分析的原理[8]便是以患者四诊信息为基本变量，将联系紧密、高相关的变量整合成一类作为一个基本结构，构成“公因子”，再结合公因子的特征根、方差贡献率等，从而归纳出研究人群的中医证候分类。在高血压[9]、冠心病[10]、脑血管病[11]等研究中，因子分析作为降维的重要手段，展示了良好的应用前景。

本研究发现，其主要症状表现相对集中，故以直接辨证为主，得到本病的基础证型、核心证型为痰热蕴肺证。这也符合本病的发病特点，提示我们在临床当中应当注意痰热蕴肺这一疾病基础，做到辨证施治同时辨病治疗。伴随症状表现多样，独立分散，通过因子分析合理提取证候学特点，可以得到其内在的证候学规律和分类。由因子分析我们发现，得到的证候学特点主要集中于气阴亏虚、肺脾不足两方面，同时具有痰湿和瘀血的表现。考虑本病以痰热蕴肺为疾病基础，初起病位在肺。肺脾本金水相生，同时脾为生痰之源，但痰热胶着难解日久则耗伤正气、热灼津液，故子病及母耗气伤阴。因此，本病病位在肺、脾，以痰热蕴肺为主，可并见气阴亏虚、肺脾不足的表现。热盛、痰阻则血行不畅，故可见痰浊、瘀血的存在及转变。这为我们临床中医药干预本病提供了现实的理论基础。

同時，通过文献[12-17]研究我们发现，本病大多存在着虚实夹杂的表现，且不同阶段也存在着不同的证型表现，其早期以痰证、热证、津亏为主，随病情进展可见阳虚、气虚、阴虚等虚证演变，本病以痰热、痰浊兼夹气阴不足、虚热内生为主要证型，同时应激性溃疡多虚证。

本研究样本量较小，未进行动态观察分析，目前结论主要反映了疾病较早期的中医证候和证型特点。但痰热壅肺证基础上见气阴亏虚、肺脾不足的特点与既往研究相符，可为重症肺炎合并应激性溃疡早期的中医药干预提供依据。重症肺炎预后不良，合并应激性溃疡更是病情凶险，病势危急，严重危及患者生命影响患者生命质量，若在疾病早期便能给予有效的中医药干预或可改善患者的生存及预后，希望继续通过相关研究促进中医药的发展，也为人类生命健康做贡献。

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（2019-05-28收稿?责任编辑：杨觉雄）

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