| 标题 | 益气活血逐瘀法治疗脑小血管病的理论探析 |
| 范文 | 刘长英 周莉 董兴鲁 刘博文 于姚 张根明 摘要 随着人口老龄化的加剧，脑小血管病发病率越来越高，已成为当前研究的热点及难点。以中医理论为依据，结合现代医学研究，探讨脑小血管病的发病机制，提出气虚血瘀为脑小血管病的基本病机之一，阐述益气活血逐瘀法为脑小血管病病情波动期的主要治法，认为根据疾病特点及其病因病机进行动态管理能及时截断病情进展，减少脑内病灶的产生，防止神经功能受损。益气扶正与活血逐瘀并举，标本兼顾，为脑小血管病的治疗提供新的思路。 关键词 脑小血管病;气虚血瘀;益气活血逐瘀;络病;病因病机 Analysis of the Theory of Treating Cerebral Small Vascular Disease by the Method of Invigorating Qi and Activating Blood Circulation and Removing Blood Stasis LIU Changying1，ZHOU Li2，DONG Xinglu2，LIU Bowen1，YU Yao1，ZHANG Genming1 （1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 The Second Department of Encephalopathy，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China） Abstract With the aggravation of population aging，the incidence of cerebral small vessel disease is getting higher and higher，which has become a hot and difficult issue in current research.Based on the theory of traditional Chinese medicine，combined with modern medical research，this paper discusses the pathogenesis of cerebral small vessel disease，puts forward that qi deficiency and blood stasis are one of the basic pathogenesis of cerebral small vessel disease，and expounds that the method of invigorating qi and activating blood circulation and removing blood stasis is the main treatment of cerebral small vessel disease in fluctuating period.Dynamic management based on the characteristics of the disease and its etiology and pathogenesis can cut off the progress of the disease in time，reduce the generation of brain lesions，and prevent damage to nerve function.Replenishing vital energy，promoting blood circulation，eliminating blood stasis simultaneously，taking consideration of specimen，provide new ideas for the treatment of cerebral small vessel disease. Keywords Cerebral small vessel disease; Qi deficiency and blood stasis; Invigorating Qi and activating blood circulation and removing blood stasis; Collateral disease; Etiology and pathogenesis 中图分类号：R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.01.021 随着脑血管疾病发病率的不断攀升和人口老龄化的加剧，脑小血管病（Cerebral Small Vessel Disease，CSVD）已成为当前研究的热点及难点。CSVD起病隐匿，病程较长且呈动态变化，存在突变加重的危险性，患者在疾病过程中突然或反复出现头晕、记忆力下降、肢体乏力等表现，影像学检查并未发现新发脑梗死或脑出血病灶，而脑小血管细小，病灶较小时难以通过影像学显现，此时患者病情出现波动性下滑，也应引起足够的重视，若不及时干预，病灶逐渐累积增多，终致痴呆等不可逆转的疾病。西医治疗主要以抗血小板聚集、降压、降脂等二级预防为主[1]，针对脑小血管病的病因病机，从中医理论出发，中西医综合治疗CSVD，使其治疗更具有针对性，及时截断病情进展，减少脑内病灶的产生，防止神经功能受损。 1 脑小血管病的发病机制 CSVD发病机制复杂，涉及多种致病因素和病理生理学机制，目前研究认为可能与脑低灌注、慢性缺血、血脑屏障破坏、血管内皮功能障碍、遗传及炎性反应等因素有关[2]。多种发病机制间相互影响、相互作用，不同机制之间存在交叉效应。根据其发病机制及影像学表现，主要分为脑缺血性改变和脑出血性改变2大类。其中，脑缺血性改变包括腔隙性脑梗死（Lacunar In-farct，LI）和缺血性腦白质改变（White Matter Lesions，WML）[3]。当大脑穿支动脉病变出现缺血时，脑组织对能量的需求与其储存能量的能力不成比例，易引发缺血性改变，致使神经元由于能量缺乏而坏死，神经元功能受损，引发CSVD[4]。脑出血性改变主要包括脑微出血（Cerebral Microbleeds，CMBs）、深部脑出血、血管间隙增加等[5]。深部脑出血主要是由于穿支动脉中央或末端微动脉破裂所致，与脑白质病变密切相关。有研究发现LI患者同时合并有CMBs的发生率高达27%[6]。血管间隙增加主要是由于炎性反应、血脑屏障破坏及脑萎缩等导致血管通透性改变，而血管间隙增加可加剧脑白质病变，导致LI数量增多，参与形成CSVD[7]。既往观点认为，CSVD的病程特点呈一种慢性进行性进展过程。然而，随着医学影像学技术的进步，多项研究提示CSVD的病程可能为一种非进展性过程。研究发现，缺血性卒中患者MRI上显示的脑白质高信号可以出现逆转（即脑白质高信号体积缩小>2.5 cm3），其比例高达21.5%[8]。一项对CSVD患者进行了为期9年随访观察的研究显示，观察对象中约6.1%的患者脑微出血数目减少，约3.6%患者的腔隙灶减少[9]。以上研究结果均提示CSVD可以好转，如脑微出血吸收、病灶水肿消退等。所以及时有效地干预CSVD病程中的微出血及微梗死对于延缓脑小血管病的进程，甚至逆转其病理损伤，改善患者预后，具有重要的临床意义。 2 对脑小血管病中医病机的认识 中医学认为，脑小血管病的病位责之络脉。脑中的络脉包括气络和血络，气络具有输布弥散经气的作用，而血络载血以行血，两者相互依存相互为用[10]，气络中的经气可以调控络脉中血液的运行输布，而血络中的血液也可补充气络中的经气，这也符合中医“气为血之帅，血为气之母”的理论，二者在功能上平衡协调，脑组织能够得到充分的濡养，使脑的功能得以正常发挥[11]。络脉在人体内分布广泛，具有濡养、灌注的功能，其形态狭细，位于血管分支的末端，这也决定了其气血运行缓慢的生理特点及易虚易瘀的病理特征，易导致络脉失养及络脉瘀滞，影响气血的运行，继而造成络脉气血渗化失常，形成络病。络病以气病为基础，且必伴有血病，络病既可引起气血功能失调，日久还可引起结构损害[12]。若患者年老体衰、正气不足或思劳太过、正气耗伤过多，气虚无力运血，血滞成瘀;又气能摄血，气虚无力摄血，血溢脉外也可形成血瘀;血瘀不去又阻滞脉络，使气机受阻，气的运行不畅进而加重血瘀，形成恶性循环，使气虚和血瘀贯穿于整个疾病发展的始终。且中医络病学理论认为，久病入络，络病多见于慢病及老年病等，久病必虚，虚是根本，久病必瘀，因虚致瘀，因瘀致虚，二者交相为患，相互影响，反复发作，迁延难愈[13]。因此，本病属本虚标实之疾，气虚为本，血瘀为标，气虚血瘀是脑小血管病的重要病机。 虽然脑小血管病有出血性改变与缺血性改变之分，但其基本病机均为气虚血瘀。脑小血管病中缺血性改变为气虚无力行血，血瘀脉中;出血性改变为气虚无力摄血，血溢脉外形成血瘀。瘀血阻于脑内，一方面影响气血运行，日久脑髓失养，出现认知障碍;另一方面离经之血压迫脑髓及周边脑络，脑络闭阻，影响其司运动、统感官、主明辨等作用，出现步态不稳、记忆力下降、生活自理能力下降等表现。且瘀血阻窍在先，若不能及时祛除，影响气血津液的运行，津聚为痰，日久痰瘀互结，终致病情缠绵难愈。CSVD的病程呈动态變化，出血或缺血不断出现，且出血与缺血可同时存在，形成脑小血管病郁瘀病损新旧不一、多虚多实偏颇不等、多病位散布不均的复杂性疾病状态[14]。 3 脑小血管病的治疗 《素问》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。正气亏虚是脑小血管病病机的始动因素和关键。人体内血液的运行有赖于气的推动，气虚则血运无力而成瘀。清·韦协梦《医论三十篇》中论述“气不虚不阻”“络虚气聚”，指出无虚不成积。虚、瘀为脑小血管病的关键病因，治疗需遵从“从气论治”和“从瘀论治”的基本原理，达到标本兼治的目的。益气可资新血生化之源，气行血行，为治本之要;活血可使新血得生，瘀去则正复血宁，为治标之本。将益气扶正与活血祛瘀理论相结合，一方面气能行血，益气扶正后有助于活血祛瘀，防止再次形成血瘀;另一方面气能摄血，益气还能防止再出血，对于已病的脑髓和络脉，可既病防变，减轻损伤，还可预防为先，增加未病脑髓和络脉的抗损伤能力，防止邪气的侵害。单纯应用益气扶正或活血祛瘀法都不能达到很好的治疗效果，王清任指出：“专用补气者，气愈补而血愈瘀”，《血症论》云：“旧血即是瘀血，此血不去，便阻化气机”，只有两者并举，才能早期截断病情进展，防止痰、瘀等邪气的形成，使血脉运行通畅，脑髓复得滋养，有利于脑髓生理功能的恢复和机体神经功能缺损症状的改善。 根据络病学说提出的“络以通为用”的治疗原则，结合脑小血管病气虚血瘀的基本病机，益气活血通络为本病的主要治法。王清任集补气、活血、通络于一方，创立补阳还五汤恰适其证，此方将活血化瘀通络寓于甘温益气之中，甘温补脾，借后天之本生发元气，气贯经脉，推动血行;血遇气推，再借助活血之品的辛散行走之性使瘀血得以消散，营血流畅，脑髓得养[15]。现代药理研究表明，补阳还五汤可扩张脑血管，增加脑的血流量，改善脑部血液循环;抗血管损伤，保护血脑屏障，修复微循环;清除自由基，抑制细胞凋亡，促进神经发生;溶解血栓或预防血栓再发;并且可在一定程度上改善血脂代谢，抗动脉粥样硬化[16-20]。可见，运用补阳还五汤治疗脑小血管病不仅符合其中医病因病机，其药理作用也符合脑小血管病的病理生理机制。 脑小血管病病程较长，“虚”“瘀”交织锢结，病位深固，久病入络，缠绵难愈，一般的活血化瘀力量恐难起效，因此可在补阳还五汤益气活血的基础上配以水蛭等虫类药破血逐瘀、通经活络。水蛭咸能走血，苦能降泄，入肝经血分，破血逐瘀之力尤强，专攻新久之蓄血。张锡纯谓：“水蛭破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分”。选用破血逐瘀之水蛭荡涤瘀血，以达到“脑髓纯则灵”之效。宿疾沉痰败瘀胶着于络中，一般汗、吐、下攻法难达病所，且草木类药物之功所不及，而虫类走窜，能搜邪剔络，有血者走血，无血者走气，灵动迅速，既可去脉中之瘀血，亦可去脉外之留血，畅通血道，使元气直达病所，达到治疗目的。现代药理学研究已经证明，水蛭含有水蛭素、肝素、抗血栓素和组胺样物质，具有抗血栓、抗凝和降血脂等药理作用[21-22]，可减轻脑组织炎性反应及血脑屏障损伤、改善脑组织缺血缺氧、促进脑部血肿吸收、有利于神经功能恢复[23-24]。因此，可在补阳还五汤中加入水蛭等虫类药以加强破血逐瘀之功。 4 结语 近年来CSVD的发病呈逐渐上升趋势，其起病隐匿，是一种慢性、复杂性、动态变化的疾病。患者因劳累、情绪等诱因导致病情波动，此时脑内出现新发的脑微出血及脑微梗死灶，治疗需针对其病情的动态变化调整治疗方案。此时可根据本病气虚血瘀的基本病机，在西医二级预防的基础上加用中药以益气活血逐瘀，及时干预截断病情进展，减少病灶的产生，促进神经功能的恢复。为方便患者用药及长期治疗，可选用具有益气活血逐瘀的中成药如脑血疏口服液等，益气扶正与活血逐瘀并举，标本兼顾，为脑小血管病的的治疗提供新的思路。 参考文献 [1]脑小血管病诊治专家共识组.脑小血管病诊治专家共识[J].中国临床医生，2014，42（1）：84-87，90. 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