| 标题 | 脉诊在针刺治疗中的现状及研究进展 |
| 范文 | 伍怀芝 杨佳 摘要 脉诊是中医诊断中的重要手段，针刺是中医治疗里的重要方法，为了解脉诊在近代针刺治疗中的运用情况，并了解近代临床针刺运用脉诊的适应范围及临床意义，检索“针刺+脉诊”相关文献后发现近代针刺治疗中配合诊脉的文献较少，然而诊脉对临床针刺的指导意义有理论依据可循，脉诊对针刺得气的重要性确有依据，脉诊指导针刺的原则多源于《黄帝内经》，针刺运用的脉法丰富多样，未涉及临床实践内容的文献占近1/3;针刺治疗配合诊脉有理论依据并具有临床意义，目前现代针刺治疗中诊脉不受重视是事实，《灵枢·九针十二原》所言之“凡将用针，必先诊脉”，是目前中医传承中被忽视的珍贵内容，亟需继续传承发展，利用现代科研技术与先进的设备，期望可促进脉诊的中医科学研究。 关键词 针刺;脉诊;得气;黄帝内经;经典;中医;医学;疾病;健康;研究进展;临床研究;文献检索 Literature Study on the Current Situation of Pulse Diagnosis in Acupuncture Treatment WU Huaizhi，YANG Jia （School of Acupuncture Moxibustion and Tuina，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China） Abstract Pulse diagnosis is an important mean to diagnose diseases in traditional Chinese medicine（TCM）.Acupuncture is an important treatment method of traditional Chinese medicine.In order to find out the application of pulse diagnosis in modern acupuncture treatment，and understand the adaptation range and clinical significance of pulse diagnosis in modern clinical acupuncture，the literature related to“Acupuncture+Pulse Diagnosis”was retrieved.It was found that there was few literature on cooperating with pulse diagnosis in modern acupuncture treatment.However，there is a theoretical basis for the clinical significance of pulse diagnosis on clinical acupuncture.There were importance evidences of pulse diagnosis for gaining qi for acupuncture.The guiding principle of pulse diagnosis is mostly derived from Huangdi′s Canon of Medicine.Acupuncture uses a variety of pulse methods，and the literature that does not involve clinical practice accounts for nearly 1/3;Acupuncture treatment combined with pulse diagnosis have theoretical basis and has clinical significance.At present，it is a fact that the diagnosis of pulses in modern acupuncture treatment is not paid attention to.In Lingshu·Nine Needles and Twelve Originals，it is said that“when a needle will be used，the pulse must be diagnosed”，which is currently neglected in traditional Chinese medicine inheritance.The precious content needs to continue to be inherited and developed.Using modern scientific research technology and advanced equipment，it is expected to promote research on pulse diagnosis of TCM. Keywords Acupuncture; Pulse diagnosis; Qi arrival; Huangdi′s Canon of Medicine; Classic; Traditional Chinese medicine（TCM）; Medicine; Disease; Health; Research progress; Clinical research; Bibliography retrieval 中图分类号：R241.1;R245.3文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.028 脈诊是中医诊断疾病的重要手段，是中医学中代表性的特色之一。纵观中医发展史，脉诊一直是中医确定疾病证型、区分疾病性质和预测疾病预后的重要依据。脉诊与经络诊断有着密切的关系，其发展经历了由具体到抽象、由繁至简的过程。早期脉诊用于确立针灸的疗法，针刺与脉诊有着密切的关系，之后的中医发展对方药应用与脏腑辨证逐渐重视，脉诊与开方用药的关系逐渐紧密联结，针灸治疗与脉诊的关系则不再像早期一样密切，现代中医治疗中脉诊多用于遣方用药之时，针灸临床治疗中配合脉诊使用的情况已很少，脉诊在中医针灸临床上的重要性与地位正在逐渐下降[1]。《灵枢·九针十二原》“凡将用针，必先诊脉”之说，在科技快速进展及各式检验器材推陈出新的现代，是否仍然适用？本文拟用CNKI数据库检索“针刺+脉诊”相关文献进行统计分析，以期了解脉诊在现代针刺治疗中的应用情况，并了解现代临床针刺运用脉诊的方式及适应范围。 1 脉诊在针刺治疗中的现代研究概况 1.1 近代针刺治疗中配合诊脉的文献较少 最早文献出现于1981年，至2018年为止，每年相关文献仅有1～3篇，1981—2017年共36年间，符合纳入标准的文献仅28篇[2-29]，由此可见，针刺配合脉诊做治疗在现代已逐渐不受重视。 1.2 诊脉对于临床针刺的作用有深厚理论依据 《灵枢·九针十二原》所言：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”，是各文献中普遍提及的主要理论依据，此外尚有《灵枢·终始》：“凡刺之道，气调而止”。《灵枢·小针解》：“气至而去之者，言补泻气调而去之也”。文献中针刺配合脉诊的理论依据主要围绕在针刺、脉诊与气的关系上，认为调气是针刺的目的，而针刺的补泻手法能使气血协调，从而治愈疾病[3]。针刺结合脉诊的现代文献对于古代医籍有一定的认同与理解，并且试图将古医籍的内容运用在医疗实践中。 1.3 脉诊对针刺得气的重要性确有依据 针刺得气与气至而有效的治疗中，脉诊的运用有其重要性，此部分在文献中有引经据典的论述，《灵枢·终始》：“所谓气至而有效者，泻则益虚，虚者脉大如其故而不坚也……补则益实，实者脉大如其故而益坚也”判断针刺治疗是否“气至而有效”，是根据脉的虚实变化而定的，如果实证通过泻法，脉象的大小虽然跟之前一样，但是不像原来那么坚实，此即是“气至而有效”的标志，如果虚证通过补法，脉象的大小虽然跟之前一样，但是比原来坚实有力，这也是“气至而有效”的标志;如果脉象没有变化，实者“坚如其故者”、虚者“如其故而不坚者”，此皆是没有气至而有效的表现，此时即使症状有缓解，疾病仍然尚未去除，即所谓“适虽言快，病未去也”。针刺治疗通过补泻法，达到气至而有效时，“痛虽不随针减，病必衰去”，意即针刺疗效以及该疾病的预后，不是根据针刺前后患者的主观症状是否缓解来判断的，如果针刺治疗后脉象没有改善，只有患者主观症状缓解，疾病其实并没有祛除;反之，若针刺治疗后脉象改善，即使症状暂时没有缓解，实际上疾病会渐渐衰退的[30]。这一观点的提出说明脉诊是客观的判断针刺疗效的有效手段，在望闻问切四诊当中，脉诊是最便于具体掌握气机变化的，即使气机变化无法用眼睛亲见，亦无法用目前普偏的先进检验器材获取数据，但是透过脉诊，即可探知经脉的虚实变化，《灵枢·经脉》：“经脉者常不可见也，其虚实也以气口知之”。脉诊对判断针刺得气的重要性确有依据。 1.4 脉诊指导针刺的原则多源于《黄帝内经》 1.4.1 补虚泻实为《灵枢》针灸治疗原则 《灵枢·九针十二原》：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，菀陈则除之，邪盛则虚之”。《灵枢·经脉》：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”。针刺补泻的运用是《灵枢》针灸治疗的基本原则，而虚实的探知又以脉诊最为便利精准，针刺治疗前先以脉诊判断疾病的虚实，之后再进行针刺治疗，是脉诊指导针刺的实质意义。 1.4.2 针刺配合脉法偏重于三部九候及人迎气口脉法 人迎气口脉诊方法是《灵枢》中主要提及的脉法。《灵枢·四时气》：“气口候阴，人迎候阳也”。气口脉与人迎脉可分别探知人体的阴阳状况，同时摸此两脉比较，即可知道其阴阳偏盛偏虚的关系，进而指导临床针刺治疗。针刺的目标在于使阴阳两者平衡调和，人迎气口脉对于针刺调节阴阳有其必要性。一般认为人迎脉位于颈部属足阳明胃经，足阳明经为阳经，而胃乃六腑之源主六腑病变，因此透过人迎脉可探知六腑之气;气口脉位于寸口属手太阴肺经，手太阴经为阴经，肺为五脏之长可探知五脏之气，可得知五脏病变讯息[4]。 《灵枢·终始》中对针刺治疗配合脉诊有具体指导，其中使用的脉诊方法为人迎脉口脉法，人迎脉与脉口脉两者的比较不只是阴阳两者的比较，还有分别出量的等级，分别有一盛、二盛、三盛的差别，并且分别对应不同的阴经与阳经，对应的阴经与阳经为成对的表里经，当人迎脉较盛之时，则泻阳经补阴经，当寸口脉较盛时，则泻阴经补阳经，《灵枢·终始》：“阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之。阴虚而阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之”。故补泻之时，皆先补虚后泻实，意即当人迎盛欲泻阳经之实、补阴经之虚时，当先补阴经之虚，再泻相对阳经之实，反之当脉口盛欲泻阴经之实、补阳经之虚时，当先补阳经之虚，再泻相对阴经之实。针刺调阴阳行补泻之时，没有人迎寸口脉诊配合，则无法明确诊断阴阳气机状态，施予对应的治疗[6]。 《灵枢·根结》：“上工平气，中工乱脉，下工绝气危生，故曰下工不可不慎，必审五脏变化之病，五脉之应，经络之虚实，皮之柔粗，而后取之也”。上等的医师能平和协调人之气，使人舒适无患，中等的医师可以把人的气扰乱，下等的医师则可能乱人气脉以至于使人气绝而生命垂危。人体气血状态的掌握，在中医治疗上非常重要，而脉诊是诊断气血状态最便利准确的方式，由此可知，针刺治疗配合脉诊有其必要性，《素问·生气通天论》：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。《灵枢·根结》：“故曰用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”。调和阴阳为中医治病的要点，探知阴阳是脉诊主要的诊断功能，脉诊在中医里之所以重要，就在于其與中医基础理论是紧密相连的。 28篇针刺配合脉法的文献中，使用三部九候人迎气口脉法的文献有11篇，使用27脉辨证脉法的文献只有5篇，其他脉法使用的更少。由纳入文献的统计中得知，针刺配合的脉法偏重于《黄帝内经》中的三部九候及人迎气口脉法，针刺运用脉诊时，使用三部九候及人迎气口脉法者多。 1.5 文献中针刺运用的脉诊方法丰富多样 本次研究文献所记录的疾病治疗包括头痛、面瘫、疮疡等，专论的有椎基底动脉供血不足性眩晕、痛证、高震颤麻痹、食管癌等，各文献所使用的脉法不尽相同，但藉由针灸医师的经验操作，能得到一定疗效。36年间符合纳入标准的文献仅28篇，而其中论及的脉法却很丰富多样，包括三部九候遍诊法、人迎气口脉诊法、寸口脉诊法等，文献中可重复性的医案不够充裕，因此难以提出特定脉诊对于针刺有意义的论据。 1.6 未涉及临床实践内容的文献占近1/3 在纳入的28篇文献中，没有举出具体脉法的文献有9篇，占全部文献近1/3，此表示谈及脉诊针刺时，多数容易落入文字的阐述而脱离了医学最重要的本质—医治患者的实际作用。 1.7 现代针刺治疗中诊脉文献缺乏的可能原因 1.7.1 脉诊在现代中医治疗中的重要性普遍降低? 医疗检测器材快速发展，西医学思想的影响，27脉辨证脉法现代人不易掌握，脉诊在现代许多中医师的治疗过程中已没有如同过去一样的必要性，由文献得知，针刺治疗配合使用的脉诊常是三部九候、人迎气口脉法，而此脉法在现代几近失传，这些原因使得脉诊在现代针刺治疗中失去发展壮大的土壤。 1.7.2 缺乏脉诊研究数据的采集设备 现代注重科学精神及科学研究，科学研究需要具体的数据，脉诊的内容丰富细致，目前没有理想可配合采集数据的设备器材，虽然也有脉诊仪的研发，然而因为脉象是灵活多变的，它随时在变化，因此数据采集有许多难以克服的地方。脉诊由于科研要求的限制，临床及科学研究文献自然就比较少。 2 分析与讨论 2.1 针刺治疗配合诊脉有理论依据并具有临床意义 文献中多方论述针刺配合诊脈的理论依据，其中大多源于《黄帝内经》，虽然文献中有近1/3未提出具体脉诊法及针法，但是有提出的文献均提供了临床上针刺配合脉诊的实际记录，此皆是非常有意义的资料。例如：面瘫脉象总宜浮，面瘫寸沉良不为，面瘫脉细迁延长，面瘫脉弱回复慢[14]。又例：《素问·缪刺论》：“凡刺之数，先视其经脉，切而从之，审其虚实而调之，不调者，经刺之，有痛而经不病者缪刺之，因视其皮部有血络者尽取之，此缪刺之数也”。文献中指出，当身体有疼痛的症状，而六脉同诊法所得之脉象没有出现病脉，此时应采用缪刺法进行治疗，多选取四肢末端的井穴，或皮部显现的血络刺其出血，此时脉诊是判断应该采用巨刺还是缪刺的主要指标，在巨刺与缪刺的临床运用中具有重要的意义[18]。 2.2 现代针刺治疗中诊脉不受重视是事实 脉诊在中医治疗中有特殊的重要性，针刺也是中医的重要疗法，两者分别研究的论文为数甚多，而针刺配合脉诊的文献相形之下则非常少，每年相关文献仅有1～3篇，1981—2017年共36年间，符合纳入标准的文献仅28篇，可以窥见现代针刺治疗范围中，脉诊已逐渐不受重视。 2.3 针刺结合脉诊治疗的文献，阐述理论多于临床实例 28篇文献中，没有举出具体脉法或针法的文献有9篇，将近1/3，没有具体的临床操作记录，难免让人怀疑是否落入空谈，只有古中医文献的理论统整，临床实践经验阙如，偏离实用性将使古中医传承出现断层。 3 总结与期望 诊脉可以探知患者与疾病的讯息，包括阴阳、表里、寒热、虚实，以及疾病相关的经络、病位、脏腑等，由此来指导临床，可确定针刺治疗的针具选择、穴位选取、针刺方向与深浅、留针与否及留针时间长短等，而后再施用相应的针刺补泻手法以祛病除患，此针刺治疗结合脉诊的过程，即《灵枢·九针十二原》所言之“凡将用针，必先诊脉”。 中医针法疗效精准，自古即有传播海外的记载，金斗锺《韩国医学史》[31]的考证指出，针灸术传入朝鲜半岛是在中国两晋、南北朝时期[32]，根据现存文献记载，南北朝时期吴人知聪带入日本的《皇帝针经》《明堂经—明堂孔穴图》等多本中国古代医籍是日本古老正式医学文化的来源[33]。在此传播过程中，传播的不只是物质操作的技术，亦传播了技术背后的中医学理论，阴阳五行等中国文化思想是中医学的理论基础，也是中医针法操作技术的理论支持[34]，唯有理论系统完善，才得以使技术完备。由历史的记载可知中国针法与日韩针法有着共同的源头，然而在不同环境的历史变迁中，中国针法与韩国、日本的针法逐渐有了各自的传承发展特色，其中日本的针法发展，所采用的针具较细，多采用浅刺激或不刺入皮肤的微刺激手法，这种针刺方法较受日本民众的接受与欢迎，其诊断方法注重脉诊、腹诊、经脉触诊等技术[35]，其疗效受到国际肯定[36]。 日本针法的诊断方法是脉诊、腹诊等触诊技术，针刺治疗无脉诊、腹诊等触诊手段则无以选择针具、准确取穴、确定针刺方向及深浅、决定留针与否及时间长短等。在中国针法配合脉诊已逐渐不受重视的现代，日本针灸此部分内容有着更贴近《灵枢·九针十二原》“凡将用针，必先诊脉”的传承发展。中国于2010年11月16日成功申请中国针灸为世界非物质文化遗产，根据2016年《中国的中医药》白皮书显示，中医药已传播至183个国家和地区，认可使用针灸的世界卫生组织会员国数目为103个，其中设立法律法规的国家和地区有29个，将针灸纳入医疗保险体系的国家和地区为18个[37]。美国共有50个州，据2017年的数据显示，44州颁布了独立的针灸法[38];针刺疗法现已进入美国大型医院急诊科[39]、美国军队医疗系统[40]。在中医针灸蓬勃传播至全球的今日，中国传统医学扮演着重要的传播角色，《黄帝内经》等中医经典乃中国文化瑰宝，中医从业人员应确实将中医经典指导针刺疗法的内容全面应用于临床，使针法传承发展工作更加完善。 《灵枢·九针十二原》言：“凡将用针，必先诊脉”，从本次文献研究中，除了有针刺配合脉诊的各方理论阐述，亦得知针刺配合脉诊的各种临床经验，并且对于针刺配合脉诊的应用领域，有了较为深入的认识。36年间的文献，符合针刺结合脉诊条件的虽然只有28篇，但是其中涉及实际操作的方法与医案，是弥足珍贵的。 随着科技的不断发展进步，检测脉诊的机器也将更加精密细致，应可提供有效的脉诊数据，只要脉诊研究有数据支持，针刺配合脉诊的研究则能步上正轨。目前研究文献少，或是无法提出具体数据，主要就是受限于数据采集的困难，西医学有相应器材设备支持其研究与临床，中医学也应该有相应的技术与设备，运用到现代中医研究与临床中，加快脉诊的中医科学研究发展。随着中国现代化进程的高速发展，脉诊的现代化研究和科学发展指日可待。 参考文献 [1]孙文善.脉诊与针灸医学[J].针灸临床杂志，1997，13（Z1）：8-10. 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