| 标题 | 从三焦形质探讨其在肿瘤转移的病机 |
| 范文 | 郭子瑗 冯蓉 邱景 郭利华 摘要：肿瘤转移是肿瘤患者病程进展及预后中十分重要的影响因素，甚至是大部分肿瘤患者死亡的直接原因。中医学在现代人体解剖学、分子生物学等多种现代医学研究领域的基础上，对三焦生理形态功能有了更深层次的认识，认为三焦是一个沟通内外表里、联系脏腑经络，运行气血津液的综合膜性管道系统。通过对三焦形质及功能进行总结，进一步探讨三焦形质异常在肿瘤转移中的病机，以期对中医药预防及治疗肿瘤提供新的思路。 关键词：三焦形质;肿瘤转移;病机 中图分类号：R730.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）04-0009-04 大多数的肿瘤患者病情不会一直稳定不变，在病毒、理化因素、生活方式、情绪等多种因素的长期影响下，体内癌细胞的转移潜能会逐步表现出来。如果在发生转移前及时治疗，将可以有效改善患者预后。因此肿瘤转移的病因病机一直是历代中医学者不断挖掘和研究的课题。目前，对肿瘤转移的中医病机主要集中在：（1）与脏腑的自身属性及五行生克制化规律有关。（2）与人体经络循行顺序有关。（3）与脏腑生理功能状态及所产生的病理产物有关。 通过对经典著作的不断学习和临床实践的积累，笔者认为，仅仅从脏腑、经络的范围认识肿瘤转移，虽然已经抓住了肿瘤转移的病机核心，但仍不能掌握该病机的全貌，因为打破人体原本脏腑气血阴阳平衡进而造成肿瘤发展转移的这一共性的病机，病因病位复杂，绝不单纯局限于内伤气血津液的脏腑或者经络病变，其中由于三焦功能失常，道路不畅，继而引发脏腑、经络功能失调，代谢异常的情况临床上也不在少数。因此，要全面认识肿瘤转移的发生、发展，笔者应该将三焦的形质、功能与肿瘤转移的病机联系在一起，这样才能更加全面的领会这一病机的转化规律，进一步指导运用于临床。 1 三焦的形质特点 三焦之名，始现于《黄帝内经》，《素问·灵兰秘典论》谓其“决渎之官，水道出焉”，《灵枢·本枢》曰其“中渎之腑，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，虽然描述了三焦的一些功能特性，但是相较其他脏腑而言，其生理形态的论述尚未完整。后有《难经》言其“心主与三焦为表里，俱有名而无形”，更是开启了后世医家对三焦的形质不断探索。虽然三焦的形质存在很多争论，但是随着现代医家从经典古籍、生理功能、解剖位置等诸多角度对三焦的形质采用多种方法进行的深入研究，渐渐使“三焦有名有形”之说被大多数学者认同。 姚荷生等[1]认为三焦是一个以行水为主要功能的包裹胸腔、腹腔内脏器的一个大网膜，胸膜、肋膜、膈膜、腹膜皆为它的组成部分。有学者认为三焦由膜原和腠理两个部分的组成——三焦之膜，范围遍及全身，无处不在，是联系脏腑经络，沟通上下内外的无特定形态的组织，大至胸膜、腹膜，小至细胞膜都属于三焦之膜。腠作为膜外空隙，随膜而行，皮肤之中、分肉之间、五脏经隧夹层皆谓其腠。此外，追本溯源，足厥阴肝系筋膜与手厥阴心系心包与少阳三焦互为表里，同质异名，皆为脑外筋膜延展之物[2]。李洪梅等[3]将三焦理论与现代细胞分子生物学相结合，认为三焦不仅包括油膜、网膜、筋膜等网膜状立体空间结构，微观上细胞膜-细胞间隙这一形态结构亦为三焦之范围。孙光一等[4]认为三焦可分为与外界相通的外通性膜系和在血运通道内外分布的内通性膜系，人体各部通过三焦膜系紧密联系。 除此之外，对于三焦的解释还有神经系统说[5]、胰腺说[6]、静脉血管说[7]等等。虽然现有的医学研究条件仍不能对三焦实质做一个确切的定论，但是依然可以从近年来文献、研究成果、人体解剖等窥探三焦全貌：三焦是一个弥漫全身，形态随骨骼、肌肉、脏器间隙变化，联系上下内外表里的功能强大的多种器官与组织构成的膜性管道系统，其无所不在的形态特性保证了在正常情况下它的功能可以充分作用于身体的每一个角落。 2 三焦的功能特性 2.1 诸气生化之地，传输之道 《难经》曰：“所以腑有六者，谓三焦也，有元气之别使，主持诸气。”元气由人体肾中先天之精于下焦命门处化生，通过三焦运行到全身各处，参与各脏腑功能的激活与调控。中焦脾胃将人体摄入食物化生为水谷精微之气，该气在上焦阳气的鼓动下进入上焦肺系，其中水谷精微之气中较为剽悍的部分与吸入之清气相合，通过肺之肃降，向下行于下焦，和下焦先天之肾气融合并经过肾的蒸腾转化为卫气。卫气行于三焦，或向外输布于皮肤腠理之间以护卫御邪;或向里固摄营阴，温煦脏腑津血，使营阴不外泄，脏腑功能不衰，津血得以温熏而正常循行。营气乃中焦输入上焦的水谷精微之气中清润部分，其中大部分进入脉内，泌化津液，变化为血，营周不休，予人体各处提供功能活动所需的营养;少部分则通过三焦、孙络和浮络到达体表，荣养四末。故唯有三焦功能正常才能加强脏腑之间的联系，协同产生支撑人体各项活动的功能不同的气;唯有三焦功能正常，人体中的各类气才会在正确的通道中循行、灌注全身，影响各个器官的机能。 2.2 水液升降通行之路 人体的水液运化是一个复杂的多脏器相互配合的过程，来自饮食物中的水液经过中焦脾胃的运化，一部分受上焦肺的宣发作用的影响向外到达肌表变化为汗液，参与体温调控和废物代谢;一部分直接进入血管参与血液的构成;一部分随三焦的各个通道渗入腠膜、腔膜间隙起到润滑、保护作用;还有一部分则向下，或者经过肾的蒸腾作用再次上行至全身各处，或者到达膀胱变为尿液排出体外。虽然水液的运行需要肺、脾、肾、膀胱等多个脏腑的共同调节，但是水液升降出入，运行代谢必须在三焦作为通道的基础上得以实现。若三焦通道不利，则水液输布及代谢受阻，痰饮、瘀血甚至癌毒等病理产物也会渐渐产生。 2.3 污浊毒邪外排之道 《素问·六节脏象论篇第九》言“脾、胃、大肠、小肠、三焦……能化糟粕，转味而入出者也……”。《素問·五脏节论篇第十一》言“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱……能受五脏浊气，名曰传化之府……”。由此可见，三焦的膜性管道具有特殊性与双向性，在联系脏腑上下、沟通内外的三焦在运行气血津液的同时，也时刻发挥着内外物质交换流通的作用，具有“受五脏之浊气”和“化糟粕”的功能。其可承载人体各个脏器新陈代谢所产生的废物及内生的浊毒，并在循行于三焦之气的推动下，将各类毒废之物借助通利的三焦通道升降出入，从口、鼻、皮肤、二阴排出体外。如果三焦通道阻滞，不仅不能承接体内各脏腑的代谢产物，而且本该外排的毒素也会在体内日益蓄积，进而诱导癌毒的生成。 3 三焦形态病理是肿瘤转移的关键机制 西医学认为肿瘤转移是一个动态的极其复杂的过程，一部分肿瘤细胞在获得运动性之后从原发肿瘤脱落，内渗进入人体的脉管系统，随血液或者淋巴液向远处传播，并在特定情况下从血管或者淋巴管内皮外渗到达继发位置，增殖形成转移灶[8]。中医学中虽未提到“肿瘤转移”这一名词，但对肿瘤转移的规律早有认识，如《灵枢·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，……则传舍于络脉，……留而不去，传舍于经，……传舍于输，……传舍于伏冲之 脉，……传舍于肠胃，……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”，提示三焦是病邪传变的通道之一。叶乃菁等[9]通过研究发现三焦和经络系统一样，同为癌毒转移的通道。张晓梅等[10]认为连续性的三焦管道是内生肿瘤从一个脏腑影响到多个脏腑的途径。因为三焦作为一个弥漫全身的多器官、组织及组织间隙构成的管道系统，不仅是五脏六腑之间联系沟通的共同通道，也是肿瘤细胞在原发肿瘤处脱落向远处转移的必经通道。此外，中医学普遍认为肿瘤的转移离不开正虚、痰湿、癌毒、瘀血等多种因素的相互作用。而从功能特性来看，三焦所具备的生化及调整一身之气，运送水液浊毒等特殊的生理特性在肿瘤转移中发挥着重要的作用。因此，三焦形质与功能的状态与肿瘤的复发、转移、进展关系密切。 3.1 三焦膜性管道病理会促进肿瘤的转移 正常情况下，三焦的管道的通利是发挥脏腑沟通联络、气血津液运行输布及新陈代谢等一切功能的基础。在脏腑功能衰弱但还能勉强相互协作的情况下，三焦的管道依旧可以保持体内气机的正常运行，继续进行气血津液的生成、运输、代谢等一系列生理活动，也可以承接原发肿瘤处扩散的癌毒，并借助管道中运动的卫气，将癌毒及时代谢出体外，维持机体相对健康的稳态。但是如果此时恰逢外邪侵袭或者七情内伤，体内产生痰饮、水湿、瘀血等病理物质壅阻、黏附在三焦管道上，造成三焦通路形态发生梗阻、狭窄等改变。此时，三焦不能在脏腑之间发挥原有的沟通协调能力，无法产生充足的卫气，不仅无法制衡潜藏在人体内的癌毒，并且由于形态异常影响到了功能异常，三焦无法正常将管道中吸收的脏腑代谢的废物和癌毒通过升降出入的通道顺畅排出体外。通道中滞留的痰饮、水湿、瘀血及代谢废物不停影响癌毒，促进癌毒进一步发展，并借助广泛的三焦通道转移到远处的组织和器官，稽留不去，形成新的肿瘤。 此外，三焦通道系统与血脉并行于人体上下内外，由于三焦膜性管道的特殊性，三焦管道系统和全身血管不仅可以进行气、血、津液的交换，癌细胞也极易从三焦膜性管道透过，进入到血管。当癌细胞进入血管之后，可促进损伤了的血管内皮通过组织因子、血管性血友病因子等物质的释放，启动内源性和外源性凝血系统，生成凝血酶原激活物、凝血酶、纤维蛋白，同时激活血小板，降低细胞抗凝和体液抗凝的活性，使肿瘤患者全身血液处于一个高凝的状态[11]。在这种病理状态下，一是易形成肿瘤特发性静脉血栓进而导致肿瘤患者死亡的危险性增加，二是被活化的血小板更容易与肿瘤细胞聚集黏附，使肿瘤细胞免受血管内剪切力和宿主免疫系统的破坏，并增加肿瘤细胞对血管内皮细胞的黏附性，为后续的转移步骤提供重要助力[12]。由此可见，三焦通道的异常不仅影响人体气血津液的运行输布，成为肿瘤的转移的通道，而且可以影响人体其他气液循环系统，导致肿瘤可通过多途径进行全身转移。因此保持三焦管道系统的形态正常是防止肿瘤转移的一个不可忽视的关键点。 3.2 三焦膜性管道病理不利于肿瘤微环境的稳定 目前，随着人们对肿瘤研究的不断深入，越来越多的研究表明肿瘤所处微环境的状态与肿瘤自身的遗传因素和生物学特性一样，在肿瘤的发展、转移方面有着不可忽略的作用。其中炎性微环境对于肿瘤微环境的影响尤为重要。肿瘤炎性微环境是一种特殊的慢性炎症，它可以通过激活大量的肿瘤相关巨噬细胞的产生，招募大量的炎性细胞并作用于多种机制使抗肿瘤T细胞的免疫力抑制，促进血管生成，增加肿瘤细胞的免疫力、存活力和侵袭力[13]。 中医学认为，这种炎性微环境不仅损伤人体的正气，而且会打破体内气血津液的健康稳定的动态平衡，逐渐形成一个有利于癌邪生存发展的内环境。而三焦膜性管道正常与否在改善该炎症微环境方面可以发挥重要的作用。如果三焦通路异常，一方面，充足的气血津液无法通过狭窄或拥堵的三焦管道到达发生炎性微环境的地带，不能对损伤组织及血管发挥及时的修复及濡养功能，新的组织无法生成。另一方面，不能及時代谢由于局部炎症导致的气血津液运行不畅而产生的瘀血、痰浊、郁热等病理产物及坏死组织废物，导致这些蓄积的病理产物在缺血缺氧的环境下诱发新的炎症，加重原来的炎症程度，扩大炎症范围，造成长时间的炎症刺激，使原有的微环境的稳定性被打破，促进肿瘤细胞转移侵袭的微环境形成。所以保证三焦通道的正常对于改善肿瘤微环境具有深远的意义。 4 重视三焦形质防治肿瘤的现状 目前，中医学普遍认为，从三焦的角度防治肿瘤的关键在于三焦气机的调护，杨亚萍[14]认为平人防治肿瘤重在通过调节情志来保持三焦气化正常，达到体内和谐状态。治疗肿瘤患者在抗癌的同时，不忘化瘀、祛痰、利湿以使三焦恢复通利。贾英杰[15]认为唯有三焦通路处处通畅才能受补，才能更好地发挥扶正抗癌的效果。魏华民[16]认为湿邪内积人体是肿瘤发生发展的根本，调理三焦气机的升降出入是肿瘤祛湿的关键。 5 小结 虽然现代科学技术的发展日新月异，肿瘤的形成与转移依然存在很多未解的谜团。这些谜团也是中医在肿瘤研究方面发展进步的关键。通过以上论述可以看出，三焦无论在形质上还是在功能上都与肿瘤转移有着密切的联系。笔者认为：三焦是“诸气生化之地，传输之道”、“水液升降通行之路”、“污浊毒邪外排之道”。特别是现代医家重视三焦的“通利”、“通畅”、“调理三焦气机”等观念，将三焦的调护纳入预防肿瘤复发转移的治疗理念之中以指导临床具有一定的可行性，同时也为“云岭中医疏调学派”运用疏调气机理论抗肿瘤提供了丰富的理论依据，值得进一步的关注与研究。 参考文献： [1]姚荷生，姚梅龄，姚芷龄.三焦焦膜病辨治[J].江西中医学院学报，2007，19（4）：1-5. 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