| 标题 | 医保支付制度对医疗卫生单位经济运行的影响 |
| 范文 | 王雷超 摘要：医保支付制度是我国医疗保障制度进一步深化改革的重点，也是深化我国医疗卫生体制改革的必然要求。医保支付制度通过直接控制基金使用，进一步引导患者就医、规范医疗服务，进而推动医疗卫生单位积极改革。鉴于此，本文就医保支付制度改革的必要性及医疗单位的应对办法进行了分析，以期能促进医保支付制度改革的顺利实施。 关键词：医保支付制度 医疗卫生单位 经济运行 在传统就医过程中，“按医疗项目付费”的医保方式给我国财政支付带来了严重困扰。同时，也带来了看病难、看病贵等问题。新形势下，必须进行医疗支付制度变革。合理科学的医保支付方式，不仅能有效改善医疗费用情况，还能全面提高医疗服务质量与医院经营效益。虽然医保支付制度在完善医疗保障、解决社会问题等方面发挥着重要作用，但也对医疗卫生单位经济运行情况带来了不同程度的影响。 一、我国医保支付制度改革的必要性分析 （一）医疗费用过度增长 一直以来，我国实行“按医疗项目服务”的费用支付方式，医疗卫生单位其经济收入与医疗项目、种类呈正比例关系，这种支付方式很容易带来不合理就医现象，使医疗费用过度增长。医疗费用过度增长，很容易带来诸多社会问题。 （二）支付制度存在严重弊端 按医疗项目支付的后付费方式存在着监管成本大、结算不合理、支付标准低等缺点，且缺乏全面的约束激励体制。在这种支付制度下，医疗卫生单位很难获得足额补偿，其往往通过分解住院、降低住院标准等方式应对；另外，由于我国支付制度比较强硬，指标标准不科学、谈判机制不健全，导致医疗卫生单位无法积极融入其中。 （三）医保基金风险 随着近年来的医疗体制改革，我国医保基金规模不断增加，但结余运用不充分等问题依然比较普遍，并逐渐出现入不敷出的运行状态。目前，我国医保制度均以“缴费型”为主要类型，个人账户累积资金过多。相关研究资料指出，截止到2012年底，我国约有7644亿元的医疗保险累积，这从侧面反映出我国参保人员并未充分享受医疗保障。 二、我国医保支付制度对医疗卫生单位经济运行的影响 （一）多种医保制度影响医疗业务正常进行 不同医保制度补偿标准不同，严重影响医疗业务正常开展。不同医保制度其支付水平、支付方式均不相同，参保人员支付医疗费用的能力也不相同。这种差异性主要表现为地域性差异，不同地区的医疗卫生单位，即便是级别、规模相同，但因卫生市场环境不同，其影响能力也不尽相同。 （二）医保执行难度上升 医疗卫生单位医务人员必须掌握医保支付相关知识，但从目前来看，各种支付方式并存且不断变化，不同医保类型之间相互重叠、交错，这就导致医务人员无法全面掌握医保制度及其运用方式，无形之中增加了医保政策的执行难度。 （三）医疗选择混乱 面对众多的患者、多种医保制度，医疗卫生单位的医务人员不仅需要为患者选择合理的医疗服务项目，还需要在错综复杂的医保制度下为不同患者选择合理的医保支付方式。为了最大限度降低患者医疗负担、享受医保支付，医务人员往往结合患者参保身份，选择针对性治疗方式。即便病情完全相同，若参保人身份不同，其选择的医疗方式也会不同。如此混乱的医疗选择，往往不利于各项医疗服务的顺利进行。 （四）重复监管严重 医疗卫生单位面对众多类型的患者，不同类型的患者申请的医保定点单位均不相同。不同医保部门对同一定点卫生单位实行内容相同的重复监管。不同医保部门的信息相互独立，不同部门之间无法及时共享信息，这就导致医保部门必须重复性录入各种信息，并分别承担网络使用、系统维护等费用。正如此类信息孤岛现象严重，医保监管重复，导致医疗卫生单位管理成本进一步增加。 （五）医保支付方式不健全 目前来看，我国医保支付方式并不健全，限额、定额支付标准比较滞后，部分地区医保部门对医疗卫生单位的住院定额、门诊定额多年未修订，与社会医疗服务严重脱节，确定预算总额支付方式有待进一步研究；另外，部分医保部门无法执行统一的医保支付方式，导致医疗卫生单位无法形成合理的收费机制。 （六）医保管理机构与医疗定点机构矛盾 从理论上来讲，定点医疗机构协议的签订应由医保部门、医疗卫生单位两者共同协商、共同制定、共同遵守。而在实际运营中，医疗卫生单位的话语权明显不足，在协议执行方面非常被动。从表面上看是双方共同协议，但从实际运行情况来看，则属于医疗卫生单位执行协议文件，甚至协议文件还会干涉医疗卫生单位正常业务开展。例如，医保机构通常会审查住院患者病例、住院收治标准等，但这两个问题属于“行内”行为，“行外”指导“行内”行为虽然违规，但医疗卫生单位往往无法拒绝。 三、医疗定点机构应对策略 （一）全面提高医疗质量 在医保支付制度全面实施的今天，医疗卫生单位必须积极转变经营管理策略，完善经营管理新体制，全面提高医疗质量；加强医务人员定期学习、培训制度，全面增强医务人员综合服务技能与医疗保险知识；医疗卫生单位日常经营中，应按照市场需求原则，将“以患者为中心”的经营理念落到实处。结合自身发展需求，合理定位医院医疗特色，针对性发展社会特需医疗服务，积极提供全方位、优质的医疗卫生服务体系。只有全面提高医疗服务质量，改进医疗卫生服务态度与服务环境，才能吸引更多就医病人，从而更好地适应医保制度改革趋势。 另外，医疗卫生单位还应充分发挥自身优势，积极建立合理谈判机制。谈判机制要求医疗卫生单位、医保部门充分发挥自身优势、制定科学支付标准，共同实现“共赢”诉求。现阶段，医保谈判双方关系不对等，“单方面”行政管理措施很容易导致医疗卫生单位的不满。医保支付制度改革的今天，医保部门应充分听取多方面意见，顺应市场发展规律，促使谈判过程规范化、制度化。医疗卫生单位有充足的技术优势、市场优势，且处于一线的临床医生有很多建设性观点，这能有效促进医保支付制度的完善。新形势下，医疗卫生单位也应充分发挥自身优势，积极参与到医保管理中来，更好地与医保部门交流、互动，达到“共赢”目的。 （二）实施临床路径管理合理控制单病种费用 在医保支付制度改革环境下，医疗卫生单位应积极借鉴西方等国家经验，取其精华，为我所用。临床路径管理模式是美国医疗体制改革的重要成果，是一种能够有效保障质量、效益模式的医疗管理方式。实施临床路径能有效预防医疗费用的过渡支出。因此，新形势下，医疗卫生单位应建立健全科学的临床路径，合理控制单病种费用，有效规范不同疾病系统，从而更准确的计算不同单病种的成本费用，进而完善不同单病种的规范化、系统化诊疗体系。与此同时，还应针对“临床路径”相关知识，对医务人员进行针对性培训，使其全面、深入认识临床路径。此外，应加强与患者的交流、沟通，进一步提高临床路径的实施效果。 （三）强化内部成本管理机制 与后付费形式相比，一次性支付的医保预付费制度，其支付的医疗费用与基本服务项目相脱节。在这种情况下，医疗卫生单位必须强化内部成本管理机制，并建立健全合理的财务管理制度与成本核算制度，进而降低资源浪费情况，全面提升医疗卫生单位的运行效益。医保支付制度改革之后，医疗卫生单位的成本核算方式进行病种成本核算、医疗项目核算以及科室成本核算三方面核算，将三方面核算有机结合起来，进而建立系统的成本核算机制。这种成本核算制度，能有效补偿医疗消耗、充分利用医疗卫生资源、准确计算医疗服务成本、明确成本责任，进而使得成本管理更加具体、可靠。 （四）推进医院医疗管理信息化发展 随着科学技术的不断进步与发展，我国已进入信息化社会。但从整体上来说，我国大部分医院尚未建立完善的信息化运行中心，电子病历推广力度不理想，缺乏坚实的财力技术支撑。医保支付制度改革，必然要求医院积极推进现代化信息建设进程，更好的辅助制度改革需求。医疗卫生单位应加大信息化工作的开展力度，提早进行医院管理信息化发展规划。通过多种途径，积极聘请专业技术强、综合素质高的计算机人员、编码员，并进行针对性培训，使其全面了解医疗卫生单位具体情况，进而做到医疗管理项目信息化、病案规范化、疾病编码系统化、病种类型科学化。与此同时，医疗卫生单位开展信息化管理平台，还能动态监督不同部门费用，及时审核医疗管理记录、程序，进而降低审核时间、提高审核效率，确保流动资金的合理运行。 综上所述，医保支付制度改革是社会发展的必然要求，其不仅为医疗卫生单位发展带来了前所未有的机遇，同时亦发起了空前的挑战。医疗卫生单位必须紧抓改革机遇，针对改革中的不利影响有针对性提出解决对策，从而更好地促进自身健康、持续、合理发展。 参考文献： [1] 冯敏，马长琼.以转变支付方式为突破口：新医改方案实施途径探讨[J].中国卫生经济，2012（6）. [2] 许怀湘.美国医保支付方式的演变及对中国医保支付改革的启示[J].中国医院，2012（9）. [3] 孙咸红，彭庭波等.医疗费用支付模式的现状与展望[J].医院管理论坛，2013（4）. [4] 暋吕军，王颖，孙梅，等.彻底扭转医疗机构扭曲的补偿机制：“总额预算+按服务单元付费组合支付方式预期效果之二[J].中国卫生资源，2012（1）. [5] 蒋继元，孙德尧，齐齐，等.北京市基本医疗保险按DRG分组付费研究[J].中华医院管理杂志，2013（11）. [6] 陈洁，赵冠宏.医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J].临床和实验医学杂志，2012（7）. |
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