| 标题 | 安徽省住院医师规范化培训的问题与对策研究 |
| 范文 | 凡其其+齐梦霁+胡鸿 摘要：住院医师规范化培训是医教协同的重要举措，是培养合格临床医生的有效途径，是提高医疗技术水平和质量的必然选择。针对住院医师规范化培训过程中存在的问题，分析其原因和提出解决方案，对提高培训质量具有实践价值。本文以安徽省某三甲医院为例，针对制度建设、思想建设、基地建设、师资队伍建设等方面存在的问题，提出建立健全完善组织领导机构、提高组织重视与管控程度、坚持面向基层需求等措施，以期实现住院医师规范化培训的科学化、系统化、标准化。同时，希望这篇文章能够给予其他医院一些借鉴与帮助。 关键词：住院医师 规范化培训 问题 对策 中图分类号：R 197.32 文献标识码：A 一、住院医师规范化培训的背景 1928年，美国医学会发布了“住院医师和研究生审核要点”，建立了早期住院医师培训计划标准。日本也在1968年正式建立了住院医师规范化培训制度。在20世纪20年代，北京协和医院在学习美国住院医师规范化培训经验的基础上，结合国情及本医院的特色，迈出了住院医师规范化培训的第一步。自此，我国的住院医师规范化培训正式拉开了序幕。到2013年12月，国务院七部委联合印发的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，正式启动了这项利国利民的政策。各省市也积极响应国家的号召，纷纷开展了在不同规模、层次及水平上的培训。 二、住院医师规培工作现状及存在问题 2014年，安徽省组织开展首批住院医师规范化培训基地推荐认证和住院医师规范化培训学员全省统一招录工作，并确立了到2020年全面建设住院医师规范化培训制度。目前，安徽省住院医师规范化培训还处于初级阶段，培训的体系化、标准化和科学化程度还不高，而且还存在一些问题，比如，管理制度不健全、带教工作不规范、临床考核流于形式等。以某三甲医院为例，目前，包括在培学员，已有200余名学员参加了规范化培训。由于该院处于规范化发展的学习阶段，发展的过程中在制度建设、思想建设、基地建设、师资队伍建设上都存在一些问题。近年来，各级专家学者对住院医师规范化培训的发展也做了深入的研究与讨论，内容涉及到培训政策的落实情况、培训考核问题、经费保障等。结果表明，各基地都面临相似的困难与挑战，由于各基地实际情况差异较大，导致研究结果的可借鉴性不强。笔者通过对该院长期地观察分析和实地调查，总结了此基地存在的主要问题，并对这些问题进行分析，找出解决方案。同时，希望能为其他医院的住院医师规范化培训提供借鉴。 （一）主管部门权利、分工不明 该医院制定了住院医师规范化培训实施方案（试行），并遵循方案精神成立了以院长为组长的领导小组、专家委员会、专业基地负责人。领导小组负责相关培训计划、管理制度的拟定以及招录、考核等审定工作；专家委员会负责审议培训实施、考核细则；专业基地主任和秘书，并未明确具体职能；在职能科室科教科，设立专职人员，负责日常管理工作。然而，问题的关键也由此产生。该医院属于院长负责制的领导体制，权力集中于行政执行院长，各科室之间责任相对明确，但是该院住院医师规范化培训的组织结构介于正式与非正式之间，该组织确立了明确的组织目标，却缺少为组织目标拼搏的动力；有固定的人员数目，却没有稳定的工作程序和内容。 这些体现在以下两个方面：首先，虽然成立了领导小组和专家委员会，但是并未真正发挥领导与督查的作用；其次，其职能科室科教科，实际上只有一人负责实施方案中规定的招录、培训、经费管理、过程考核及督查等所有事务性工作。然而，规（住）培（工作）是一项科学的系统工程，要求建立完整的组织体系。 （二）过程管理不够直接影响学员培训质量 自2013年《关于住院医师规范化培训制度的指导意见》的印发，到2014年住院医师规范化培训经费的落实，从精神到物质上的支持足见国家对此项政策的重视程度。该医院却未能真正重视。 首先，大部分医务人员单纯地把规（住）学员当作基地人力资源的扩充，严重忽视了带教和培训。 其次，在考核上，住院医师规范化培训考核包括两个部分，过程考核和结业考核。其中，过程考核是一种阶段性考核，是对住院医师培训过程的动态评价。过程考核又分为出科理论考核和技能考核，以轮转结束时间（一般为月末或月中）为考核节点。然而，这个时间的设定就存在一定的弊端。比如，影像科方向的学员在放射科轮转的时间分为两个阶段： 第一阶段9个月；第二阶段18 个月（针对轮转时间为3年），在时隔9个月或者18个月的相当长的一段时间再进行考核，就完全失去了过程考核的意义，也让这些考核流于形式。 最后，由于学员类型多样，培训标准也不同，而且学员在专业素质和思想方面都存在相当大的差距，大多带教老师对学员关注较少，对带教任务认识不清，不能按培训标准对身份不同的学员进行针对性的带教，造成规（住）培学员质量较低，学员素质参差不齐。 （三）培训学员中全科医生数量不足且工学矛盾突出 规（住）培对象包括所有拟从事或已从事临床医疗工作的本科及以上学历毕业生， 以及已取得执业医师资格的需要接受培训的学员。在规（住）培系统中，按照学员来源分为本院和外院学员；按照学员类型分为专科、助理全科和全科三个方向。外院学员中的全科医生，来自社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，他们大多作为各自岗位的骨干医生，基本无法实现完全脱产培训，导致工学矛盾突出。由于社区和乡镇面临的患者较多，医院本身也存在人员紧缺的问题。当规（住）培基地都不能完全理解培训制度时，社区与乡镇更是不能领悟。所以在出现工学矛盾时，学员原单位的意愿占主导地位，因此就出现了培训被暂停或者不到岗的现象，结果就是轮转顺延，甚至退出规培（训）。显然，并不能完成规培（住）的任务。 三、对策分析 （一）提高组织管理的有效性 1.整合管理权限 为实现为各级医疗机构培养具有良好职业道德、深厚的理论功底和熟练的实践技能的临床医生的目标，需要按一定的规则和程序形成一定的权责角色结构。因此，切实发挥该医院领导小组与专家委员会的职能，提高各专业基地负责人的积极性首当其冲。 其次，充分利用安徽省住院医师规范化培训管理系统。自2015年12月，安徽省住院医师规范化培训已正式进入信息化管理，学员从报名招录、排班调控、日常考勤到过程考核都在这个系统完成。管理者的工作也应该顺应潮流的发展，强化系统内的管理。这就需要在管理系统内为领导小组、专家委员会及各专业基地负责人分配账户和权限，让管理者真正进入管理系统，切实发挥管理与监督的职能。同时，加强与医务科、人事科、财务科、信息科等协同科室的联系，各科室间加强通力协作，提高对规（住）培工作的统筹安排。 2.激发管理热情 仅仅依靠明文规定的组织没有凝聚力，组织目标就难以实现。目标的实现需要价值观与使命感作为强大的支撑，以此建立共同的愿景——完善住院医师规范化培训。这不仅需要各部门间的通力合作，还需要有相应的资金支持，因此，领导小组与专家委员会的工作安排必须与绩效挂钩，各基地负责人的工作要与学员的过程考核成绩相关联，在一定的周期内对考核成绩较好的专业基地给予奖励。这种资金的来源可以按照《安徽省住院医师规范化培训协议书》第七条，中央财政补贴中20%用于培训基地教学实践活动的补助的规定，从中划拨适量的款项，由财务科按工作完成度及考核状况给予发放。提高管理者参与的积极性，在满足管理者最基本生理需求的基础上实现更高层次的需求。 （二）提高组织管理的管控度 1.加强过程管理 在医院管理当中，我们需要对每个过程进行质量控制，通过对每个过程的控制管理，从而达到全面质量管理。在规培（训）中，过程考核应作为考核的重点，过程考核包括理论考核和技能考核。考核成绩是培训效果最直观的表现，如何最真实地反映培训效果，需要严密的考核体系。对于在培训方向，培训年限上存在差异的学员，需要有针对性地进行考核。在理论考核上，需要联合利用安徽省住院医师规范化培训管理系统，及时更新和添加考核题库，在最大程度上保证相同专业的学员的考核内容不完全相同，实现“一人一卷”的个性化管理。在技能考核上，参照执业医师临床技能考试的方式、标准及评分细则，以高标准和高要求进行考核，避免考核流于形式。对于口腔科、放射科、神经内科等专业性较强的学员，对考核内容的专业性需要做出更严谨的设计。由组织考核的部门定期总结理论和技能考核的结果，将学员考核情况反馈给派遣单位，使考核结果信息化、公开化。作为送培单位，也应主动向在外院规（住）培的学员要求定期反馈培训状况，相互学习经验，实现过程重在规范，产出重在同质。 2.调动学员兴趣 自上而下的管理与自下而上的参与相结合。只有自上而下的管理，没有自下而上的反馈是缺乏控制力的，会形成一种管理者理想的管理，而不是对管理对象的管理。科教科是与学员交流最主要的部门。由于住院医师规范化培训周期最长为三年，就目前规（住）培系统来讲，每一年都会有三种届别的学员同时存在。因此，在学员中，可以按届别、专业和培训年限的不同成立住院医师规范化培训学员领导班。以座谈会的形式定期反馈在培训过程中遇到的问题、培训后的收获和感想、工作态度和心境的变化以及通过培训最终想要获得的结果等。让学员通过比较，对自我的培训作出更高的要求。当然，学员领导班的维持也要通过物质利益维持，规培（训）基地以奖金的形式补贴。提高学员的积极性，让少数带动多数，进而在整体上提高培训质量，实现产出重在同质的目标。 （三）增强对规（住）培的重视度 1.提高思想认识 社会存在决定社会意识，社会意识反作用于社会存在。思想上的波动对行为具有巨大的冲击力。对于规（住）培，首先要在思想上高度重视起来。从分管领导到各专业基地负责人，再到科室的带教干事和带教老师，必须让他们认识到住院医师规范化培训是一项必须执行的政策，培训学员不仅仅是临床劳动力的补充，要切实履行对培训学员的带教和管理。其次加大宣传力度，利用好各种适宜途径，宣讲政策、宣讲工作、宣讲实例。让各级医务人员深刻认识到住院医师规范化培训的重要意义，当然，这种重视不能只停留在思想的层面上，更要具体到行动上。因此，必须将教学工作作为医务人员的一项重要业绩指标，计入工作绩效，以提高各级医务人员履行带教和管理职能的积极性。 2.增强目标意识 目标管理是以制定目标为起点，以目标完成情况的考核为终结。在住院医师规范化培训中，《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》的制定即目标起点，结业考核合格即目标完成的终结。通过过程考核是参加结业考试的必要前提，各规培基地（训）的培训都是按照统一的标准执行。由于学员培训的专业及年限不同，基地应根据不同专业学员在同一科室轮转的时间为基础，以季度为结点，每季度组织一次过程考核评优活动，获优的学员给予精神和物质的奖励。对于考核不合格的学员，一年度中有两次不合格，给予警告批评处分；两次以上者，轮转时间根据不合格次数顺延；不合格次数过多时，给予退出规培（训）的处罚。当然，出现以上任一情况的同时有严重违反医院相关规定，或者造成医疗事故的，同样要做出强制退出培训的处罚。各科室必须严格要求、严格遵守，为实现规（住）培的最终目标提供政策支持。 （四）面向基层需求 1.坚持把握正确方向 当前，住院医师规范化培训的重点是为县级及以下医疗机构培养和充实住院医师队伍，建立并实施住院医师规范化培训管理制度的根本目的是为基层医疗机构和基层群众提供合格的医学人才。全科医生作为基层医疗卫生机构的主力人员，是居民健康的“守门人”。在住院医师规范化培训系统中，专科医生占有相当大的比例，全科医生作为培训的重点，比例较低。 首先，这就需要扩大招收范围，向地市级以下的医疗机构倾斜，重点补充有名额空缺的全科专业学员。 其次，规培（训）基地应严格执行城市医院医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层累计服务1年的规定（全科医生培训时间为2年），基层服务（实践）的培训点向规（住）培学员所在的医院倾斜。这样才能不断提升基层服务水平，才能牢牢把握住院医师规范化培训坚持面向基层需求的方向不偏移的正确方向，实现群众“小病不出门，大病不出县”的目标。 2.坚持鼓励人才对流 坚持严守产出、重在同质的底线不突破是住院医师规范化培训的核心和生命线。同质的目的是实现地区间医疗水平的平衡，这首先就需要基层医疗卫生机构自身提高对全科医生培训的认识，提高主动参与培训的积极性。其次，在政策上鼓励乡镇卫生院及社区卫生服务中心的全科医生进行规范化培训，提高医疗水平。在基层全科医生人力资源不足的情况下，提高政府对医院的补贴。 另外，规（住）培基地医院可通过“对口支援”的形式对委派单位进行人力资源的补充，缓解基层人力不足的压力，进而解决工学矛盾。同时，在“对口支援”的过程中，积极响应国家的号召，对基层医院进行宣传教育，规范基层规章制度，完善科室管理，改善医疗技术条件，保障基层医疗卫生机构发展的连续性，实现双向共赢。 四、结束语 我国住院医师规范化培训自20世纪初开始，不断发展成为一项重要的国家制度，融入国家医改的重大任务中。各级卫生组织也积极响应国家医改的号召，义无返顾地推进这项事业。该医院住院医师规范化培训工作虽然起步较晚，而且存在一些问题，但是相信在党和政府大政方针的指导下、在中央财政专项资金的支持下、在医院自身的积极努力以及学员的热情参与下，任何困难与挫折都会解决。我们相信，住院医师规范化培训定会迈向一个新的高度，实现新的跨越。 参考文献 [1] 麻师宇，孙美平，王慧，等.国内外临床住院医师规范化培训现况及进展[J].职业与健康，2015，（31）11：1580- 1584. 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