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标题 广州市分级诊疗模式的问题与对策研究
范文 李佳鹏+李氏钒+陈琳+陈嘉琳
摘要：本研究以广州市为研究对象，通过文献法、问卷调查法和访谈分析法，对广州市的分级诊疗模式存在的问题以及发展对策等进行讨论，认为当前广州市分级诊疗制度存在医院发展定位错误、政策宣传不到位、患者盲目扩大需求等诸多问题。要完善以社区首诊、双向转诊的分级诊疗模式，就要切实注重配套政策完善落地、社区医院人才队伍建设、医院服务理念转变与宣传方式的创新。
关键词：分级诊疗 广州市 问题 对策
中图分类号：R 197 文獻标识码：A
一、概述
分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊、分级医疗和双向转诊。2013年党的十八届三中全会指出要完善合理的分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。 近年来，广州市逐步建立起以全科医生为载体和以医疗保险政策为引导的社区首诊工作机制，合理地引导居民就医下沉，减轻大医院负担，打造“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的分级诊疗模式，对合理配置医疗卫生资源和提高资源利用效率发挥了明显作用。但与此同时，在社区首诊和双向转诊制度实施的过程中也暴露出小医院“以药养医”的现象禁而不止、区域医疗联合体设计不完善、患者就医无序、全科医生量少质低、公众对首诊制度认知度低等一系列问题，分级诊疗模式在现实运作中难以高效发挥其作用，开展调查研究显得颇为必要。
二、分析
（一）数据收集
据统计，截至2015年底，广州全市共有各类卫生机构3769个，其中，社区医院315个，镇卫生院30个，村卫生室1096个，社区卫生服务涵盖全市所有街道及各村，全市83.71%的社区卫生服务机构纳入医保范围；参加基本医疗保险有1052.62万人，其中，参加城镇职工基本医疗保险607.62万人，参加城乡（镇）居民基本医疗保险444.99万人，参保率达98%。
关于广州市医疗资源，选取两个指标：机构数量和床位数量。从总量角度来看，两个指标可以较好地区分广州市大医院与社区医院发展规模和服务能力范围。
（1）广州市医疗卫生机构分布情况
在2011-2014年，广州市各类医疗卫生机构的数量从2011年的3459个增长到2014年的3749个，增长率为8.38%。其中医院由2011年的207个，增加到2014年的224个，增长率为8.21%。各类医疗卫生机构的数量都呈增长的态势，其中医院数量的增长率略高于基层医疗卫生机构的增长率，见表1。
（2）广州市床位分级配置情况
2011-2014年，广州市床位数由65940张增长到77011张，增长16.79%。其中医院床位数由55429张增长到68685张，增长23.91%；基层医疗卫生机构床位由6339张增长到4510张，增长率为-28.85%。医院床位的数量呈逐年增长的趋势，基层医疗卫生机构床位的数量呈现下降趋势，见表2。
（二）问卷调查
为深入了解广州市分级诊疗模式的运行情况，课题小组设计调查问卷，下面对调查结果进行概述。
（1）对象与方法
调查对象：2016年7-8月，在广州市天河区、增城区和越秀区，以偶遇方式对年龄在18岁及以上的400名居民进行问卷调查。有效回收率为92%。
调查方法：采用自行设计的结构式问卷，利用SPSS 17. 0统计软件进行数据分析。
（2）调查结果
调查者一般情况：调查368名居民中，男性186人，占50.5%，女性182人，占49.5人，年龄以18-40岁为主，占63.6%；学历以大专及本科为主，占72.3%；月收入以6000元以下为主，占63.1%；医保类型以城镇职工医保和城镇居民医保为主，其中城镇职工医保占41.3%，城镇居民医保占27.2%，见表3。
分级诊疗模式的知晓率调查：只有7.1%的居民十分清楚广州市的分级诊疗制度，40.2%的居民对广州分级诊疗制度有基本了解，而 21.7%市民完全不知此制度，见表4。
患一般性疾病所选择的医疗机构：54.9%的居民选择社区卫生服务机构，接近40%的居民选择去医院就诊，见表5。
居民选择到社区医院就诊的因素：在一年内患普通病症到社区医院就诊的居民有202名，其选择到社区医院因素依次有：距离近47.5%（96/202），病情轻41.6%（84/202），医保定点单位25.7%（52/202），见表6。
居民对其所在社区医院的评价：对于服务态度、方便性、服务价格的评价为较好的占比最大，分别为47.3%、40.8%和43.5%；而对于服务质量，广州市居民认为一般的比重最大，为42.4%；对于服务环境，广州市居民认为一般的比重最大，为37.5%。从总体上看，对社区医院的方便性评价最高，服务质量评价最低，见表7。
分级诊疗模式对居民就诊产生的影响：41.3%的居民认为享受到更多医保报销，52.7%的居民认为比过去容易挂号就诊，31.0%的居民认为社区医疗服务水平明显改善，18.5%居民认为医务人员服务意识提高，14.7%的居民认为存在转诊困难或对指定转诊医院不满意；10.9%的居民认为离医保定点医院远，就医不便，9.2%居民选择社区服务质量差，耽误过病情，见表8。
（三）访谈分析
访谈主要围绕大医院、社区医院和政策机构三个方面开展，受访者共计53人，主要是广州市医院的医务人员、政府卫生系统的工作人员、高校研究人员。
（1）围绕社区医院访谈
大多数受访者表示，目前广州市社区医院的现状是制约分级诊疗形成的原因。社区医院床位少，难以开展相应的住院与康复服务；不应制定首诊医院，只要首诊到社区即可；绩效机制和考核机制不健全，限制了医务人员开展医疗服务的积极性；患者对社区全科医生不够信任，也是导致医疗服务减少的原因。
（2）圍绕大医院访谈
医院定位不规范，注重门诊收入效益；大医院集中大量优势资源发展门诊服务，过度满足患者需求，大量吸收普通门诊患者。
（3）围绕政策机构访谈
有受访者表示缺少明确且可行的转诊指南及转诊后的临床路径，导致患者无法在医院与基层医疗卫生机构之间进行转诊。医疗保险还可以继续在分流患者上发挥更大作用，分级诊疗政策宣传不到位，群众知晓度不高；用人政策不足，社区医务人员积极性不高。
三、讨论
根据上部分的数据分析，本部分从社区首诊和双向转诊这两个角度对问题进行讨论分析，并制作出分级诊疗问题的鱼骨图。具体如下：
（一）社区首诊
（1）患者因素
随着经济社会发展，物质社会富足，患者的医疗需求膨胀式释放，对医疗服务水平质量提出更高要求。即便有医保报销政策调节，但居民倾向到大医院就医的意向不减，这是患者健康意识水平提升但正确就医观念落后、盲目扩大自身不切实际需求的结果，也是大医院普通门诊人满为患的重要原因。居民患者作为分级诊疗模式的主要参与者，是确保形成合理就医秩序的首要环节，由于其传统的自由就医观念根深蒂固，因此改变传统观念、提升认知、加强政策宣传引导是关键。
（2） 医院因素
社区医院与大医院定位错误。首先，大医院集中大量优势资源开展普通门诊服务，与社区医院潜意识开展竞争。大医院理应集中优势资源，搭建服务疑难杂症，与社区医院错位发展、优势互补。其次，社区医院未能转变传统发展理念，缺少主动开展服务意识。社区医院本应该贴近群众日常、了解掌握社区居民的健康状况，但往往由于所处政策和社会环境不公，造成患者就医服务态度和服务意识不高，使得社区医院更加难以扮演像西方发达国家一样“守夜人”角色。
（3） 政策因素
外在政策环境能确保有效、良好的政策引导优秀全科医生下沉，但未能改变传统绩效考核和激励机制，导致医务人员不愿留在社区医院，认为社区医生缺乏发展前途，甚至受到社会传统的偏见。此外，政府对分级诊疗与医保政策宣传方式和宣传力度不到位，群众知晓度不高。
（二）双向转诊
（1）上转问题
在上转时，出现需要转诊却不提供转诊，不必转诊却提供转诊的现象。通过调查分析，本研究认为主要有如下四个方面的影响因素：社区医院自身的绩效工资与医疗风险，不愿意多诊患者；转诊的信息化平台匮乏；大医院本身压力大，患者充足；经过转诊的患者与未经转诊的患者待遇相同，对于患者与医疗机构没有利益驱动，双方缺少积极性。
（2）下转问题
患者转诊到大医院后，在下转时，也存在不愿意下转的意愿、不接受“康复在社区”理念的现象。这主要是因为患者并没有转诊的习惯，本身认为病情大，对社区医院存在不信任感，不愿意到基层进行相关治疗与康复；基层医疗卫生机构技术水平与康复环境不能满足患者需求，部分基层医疗卫生服务机构取消提供病床服务；大医院在利益驱使下，不愿意将患者下转；医院害怕产生医疗纠纷，对于长期占用床位者，不敢转诊。
（三）广州分级诊疗制度问题鱼骨图
综上论述，通过鱼骨图形式，对广州分级诊疗模式的问题进行展示，见图2。
四、结论
（一）完善相关制度政策，保障分级诊疗开展
继续发挥社会医疗保险报销比例在分流患者的核心作用。调查结果反映，部分报销比例不足以发挥杠杆作用，应强化不同级别的门诊服务的报销差异，引导患者首诊到社区。鉴于广州市医保政策中首诊的社区医院是指定的，而人口流动性强，应合理调整为全市范围内，即只要是首诊在基层医疗机构的患者，不限地域，都给予高比例的报销（含门诊与住院服务）。这样既有利于社区医院开展竞争性发展，又有助于解决人口流动临时问诊困难的问题。
同时，对于转诊到大医院、长期压床、不愿回转的患者，应建立不同报销比例的医保政策，超过规定康复回社区时间的住院患者不予报销。
大医院应严格按照功能定位与区域卫生规划发展。在未来，当社区医疗卫生服务能力提高到一定水平时，适当关闭一部分大医院的普通门诊服务，促使患者下沉到社区医疗机构，但继续保留专家、名医门诊等诊断疑难疾病，供下级机构预约转诊。
社区医院应完善基本药物配备。对于常见病、多发病、慢性病的常规治疗药物和习惯性药物，只要是方便群众使用的，即使超出基本药物目录，也应该允许基层医疗机构进行采购，促使慢性病患者下沉后不需要返回大医院配药。
（二）合理配置人力资源，建设社区人才队伍
医院的核心竞争力主要包括人力资源的素质与能力、技术创新能力、经营管理能力、市场营销能力、医院文化的凝聚力以及品牌号召力等（梁万年，2001）。社区医院作为最直接向患者提供医疗服务的机构，人力资源便是首要保障资源，是患者选择社区首诊的内在驱动因素。完善广州市分级诊疗模式，理应重视基础社区人才队伍建设，建立一套较为完善的社区卫生服务人才建设机制与激励机制，加强全科医生的培养，引导优秀医务人员下沉到基层医院，激发医护人员的服务积极性，努力提高为患者服务的质量和水平，提升社区综合服务水平，提高患者的满意度。

从访谈看来，社区医院与大医院的医务人员在工资待遇水平、居民眼光中相差甚远，社区医院的医务人员难以在机构中获得提升发展前途，这是造成人才错配的主要原因。完善绩效考核与奖惩制度，缩短两级医院服务待遇差距，以提高工作效率和满意度为核心，对社区卫生服务机构工作人员建立以服务数量、工作效率、运行绩效、医疗质量、群众满意度为主的考核指标，并将其与奖金挂钩（鲍勇，2007）。统筹社区医务人员的发展资源，为其创造良好的工作环境、晋升机会和发展机遇。
（三）重构社区服务理念，完善社区服务模式
社区医院应改变过去等待患者上门就诊的方式，积极主动走进社区，创新服务理念。社区医院有别于大医院，正是要深入社区，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展集体健康、预防、保健，康复、计划生育技术服务为一体的综合服务，建立与社区居民良好的人际信任（王隽，2008）。借鉴国外家庭医生“守门人”制度，建立“全科医生-社区居民”模式，由全科联系一片区居民，逐步建立以家庭为单位的家庭健康档案和个人健康档案，全科医生了解既往病人健康状况和病史，有利于病人在以后的就医中选择对自己比较了解的社区医生进行首诊，也有利于社区医院了解居民身体健康状况，方便确诊。
以前许多学者在研究中把社区首诊失败归咎于社区卫生服务质量低。但是广州作为国内核心大城市，在实地调查中发现全市社区医疗的设备、人才与技术已经得到充实，具备为大多数普通患者开展首诊服务的水平。问卷调查中，患者往大医院挤的原因恰恰是看重大医院医务人员服务意识和服务态度，为此，要完善广州分级诊疗模式，不能过于盲目地增加社区医疗设备或人力资源，而应注重提升医务人员的服务态度、服务理念，拓展社区卫生服务的内涵，与大医院开展互补性服务，在常见病、多发病的诊治以及预防保健的质量上下功夫。
（四）加强理念宣传教育，营造良好医疗氛围
完善以社区首诊、双向转诊的分级诊疗模式，强化就医秩序的宣传工作。培养医务人员双向转诊、分级诊疗的意识。医务人员应注重客观，尊重事实，需要社区就诊就提供良好服务，需要转诊就提供转诊服务。利用传媒工具或深入社区基层，对分级诊疗的目的、模式、政策、就诊流程和预设效益等，开展宣传与提供咨询，引导群众树立正确的就医观念，认识到分级诊疗最大受益者正是广大群众，完善对全科医生与专科医生的认识，改变过去全科医生水平低于专科医生的观念，弘扬尊重医生的社区风气。
参考文献：
[1] 杨坚，谢添，金晶，馮占春，张亮.我国各省分级诊疗政策分析[J].中国卫生经济，2016（01）： 14- 17.
[2] 崔华欠，方国瑜，杨阳，姚卫光.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调[J].中国全科医学，2014（34）：4123- 4126.
[3] 王虎峰，元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学.2015（01）：11- 15.
[4] 梁万年，编著.社区卫生服务管理[M].北京：人民卫生出版社，2001
[5] 王隽.我国社区首诊的开展现状与影响因素研究[D].武汉：华中科技大学，2008
[6] 广州市统计局.2012- 2015年广州市国民经济和社会发展统计公报. [DB/OL] http：//www.gzstats.gov.cn/tjgb/ qstjgb/.
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更新时间：2025/3/10 12:20:19