| 标题 | 公立医院破除“以药养医”后的补偿机制思考 |
| 范文 | 王雪莹+雷晓盛 摘要：“以药养医”一直被认为是看病贵的罪魁祸首，随着医改的不断深入，从取消药品加成到药品集中招标采购，再到“两票制”的试点实行，国家政府多举措并重，旨在降低药价，控制医疗费用的不合理增长，使医改真正惠及百姓。破除“以药养医”后，公立医院的合法补偿从何而来，如何在保持公益性不变的前提下持续为公众提供高质量的医疗服务是一个值得深思的问题。本文分析了“以药养医”产生的原因及弊端，提出了几点破除“以药养医”后的补偿机制建议，以期为公立医院改革提供参考。 关键词：医改 公立医院 以药养医 补偿机制 中图分类号：R - 1 文献标识码：A 公立医院的改革一直是牵动业界专家学者及数以亿计人民群众的焦点问题，“以药养医”也一直被认为是造成看病贵的重要原因，取消“以药养医”，理顺医药价格，打击药价虚高，建立科学合理的补偿机制，坚持公立医院的公益性，完善医疗保障制度是推进公立医院改革的一剂良药。 “以药养医”是指由于政府财政投入不足，规定医疗机构可以在药品进价的基础上，以加价不超过15%的价格来销售药品，这无疑刺激了药价虚高，而医院为了弥补医疗服务项目收不抵支的状况，维持生存和发展，增加结余，就出现了多开药、开贵药的现象，以药品收入来弥补医疗服务亏损。早在2012年，国务院关于深化医药卫生体制改革的主要工作安排中，就明确提出以下要求：医疗体制改革必须调整医药价格，取消药品加成政策，完善县级公立医院药品统一招标、集中采购的政策，积极推进药品批量采购和高值医用耗材集中采购，务必减少中间环节和费用，着力降低虚高价格，让利于民。自2012年县级公立医院改革试点以来，各县市对于取消药品加成的实施取得了初步的成效。根据试点经验，提出了新的补偿方式：县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。 据卫计委发布的《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2015年，病人医院门诊药费占48.3%，比上年下降1.0个百分点，住院药费占36.9%，比上年下降1.5个百分点 。而英美等发达国家药费占比仅为10%左右，由此可见，理论上我国病人药费下降的空间还是很大的。对于国内药品价格中约60%以上的费用耗费在物流和公关方面的说法[1]，国家先后出台了药品集中招标采购制度，并且在医药行业推行试点“两票制”，期望通过简化药品流通环节，降低药品价格。 一、“以药养医”的弊端 （一）公立医院公益性淡化 如何理解公立医院的公益性？在开放的市场化竞争中公立医院又该如何体现公益性？甘肃省人民医院院长郭天康认为，医院以病人为中心，在提高医疗服务质量、保障患者安全上体现公益性；以控制医疗费用为重点，在降低医药费用，规范医疗行为上体现公益性；以帮扶为先导，在人才培養、应对突发卫生事件、对口帮扶工作中体现公益性。这三点进一步帮助我们了解何为公益性，而对于医院，“以药养医”即以药品收入的盈余弥补医疗服务的亏损，在增加药品收入、追求经济效益的动机下，势必会鼓励或默认医生多开药、开贵药的行为，从而催生“大处方”，这也是为什么住院病人一定要用进口药的原因，而这与上述第二点“规范医疗行为、降低医药费用”是相违背的，将大大削弱公立医院的公益性。 （二）增加患者经济负担，加剧医患矛盾 对于患者，“以药养医”带来的药价虚高、过度用药等问题将直接导致医药费用的上涨，增加患者的经济负担；此外，一些药品（如抗生素）的滥用也将不利于患者的身体健康，损害患者利益。这些都不利于医患信任关系的建立，只会进一步加剧医患矛盾。 （三）扰乱医药市场的公平竞争 “以药养医”也扰乱了医药市场的公平竞争，药企重点着眼于销售领域，而非创新开发领域。医药销售人员把主要精力都放在了有处方权的医生那里，对于医生，越是高价药给的回扣就越多，因此就形成了医药企业不以品质论输赢，而以价格决胜负的局面，越是贵药反而开得越多，销量越好，而低价药品销量惨淡，要么退出医药市场，要么改头换面变成新药、高价药重新入市。如此循环往复，医药企业之间的竞争往往变成了打价格战，严重扰乱了公平有序竞争的市场秩序。 （四）催生医疗服务人员的腐败 医生开处方拿回扣早已不是什么行业内幕，医生是药品销售的最后也是最重要一环。一种药品上市销售要做好两步公关：一是政府公关，药品要进入医保和基本药物目录，经过招标中标才有资格进入医院；二是医院公关，药品能否进入医院需要得到药事委员会的批准，其次要疏通药房采购人员及发药人员，打点与医生的关系，没有医生的处方，药品就永远只是药房的库存。于是“以药养医”便催生了医疗服务人员的腐败，医务人员受贿的报道屡见不鲜。2013年，全球十大著名制药公司之一的葛兰素史克在中国行贿的事件被炒得沸沸扬扬，而它不是第一个在国内涉嫌行贿的跨国药企，也不会是最后一个。 二、“以药养医”产生的原因 （一）政府财政补偿不足 “以药养医”产生的最直接原因就是政府财政投入不足。在新中国成立之初经济困难情况下，国家明确公立医院可以将药品在进价基础上加价15%进行销售；后来，为了扭转医院不善经营连年亏损的局面，我国在1985年启动了医疗改革，其核心思想就是放权让利。于是在三条补偿渠道中，医疗服务收不抵支导致医院亏损，而政府财政又不足以弥补这一亏损，所以医院只好向药品收入寻求补偿，在趋利的动力下，就形成了“以药养医”的局面。 （二）信息不对称使医方掌握更大的主动权 在医患双方关系中，医生凭借所学知识和技术，掌握着大量的信息，处于信息的绝对优势地位。患者作为一种特殊的消费者，没有足够的信息做出自己的判断和选择，只能在医生做出检查后，由医生确定其卫生服务需求，因而处于被动地位，因此医生在很大程度上主导着患者的消费行为，医生会因为这种信息的不对称，向患者推荐额外的医疗服务，由此就会产生“诱导需求”，而患者也只能被动接受。诱导需求下，医生开药越多，于自己拿的回扣就越多，于医院药品收入就越多，这就进一步加剧了“以药养医”的现状。 （三）医生收入制度不合理 谈医生的收入应当先了解医生的成长路径。在中国，医生的职称基本分为4个等级：初级职称、中级职称、副高级职称、高级职称，四个职称下医生分别被称为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。成为住院医师是进入医院的第一步，一个医学院读5年本科毕业的医学生，一般要在医院工作2年后，才能考初级职称，成为住院医师。然后再积攒5年工作经验，才能考中级职称，成为主治医生，此时才会拥有处方权。简单理解，在中国要成为一名医生，必须至少先在医学院读5年的本科，而后工作7年才有可能成为主治医生，拥有处方权。这还不包括读研、读博的时间。 医生的收入主要由两部分构成：基本工资和浮动工资。基本工资包括岗位工资、薪级工资和各类补贴，它与学历、职称、工龄是呈正相关的，即学历越高、职称越高、工龄越长，工资就越高。統计资料显示，桂林医学院附属医院医生收入扣除“五险一金”后拿到手的工资为：初级职称约1300元、中级职称约1600元、副高级职称约2200元、高级职称约2800元[2]。如果仅有这些基本工资，那医生的收入显然与成为医生所付出的时间成本及高昂的学费不相符，也与他们的劳务价值不相符。作为收入的另一部分浮动工资，即医院及科室绩效的奖金，这一部分是与医院及科室效益息息相关，效益越好，奖金就越高。2012年—2013年度中国医生薪酬报告显示，医生的各项收入中，医院奖金约占27.4%，科室奖金占17.7%[3]。由此可见，奖金收入还是占总收入的相当一部分，在基本收入不高的情况下，医生就会积极寻求奖金收入，这其中不可避免的就有医生通过与一些医药公司的销售代表进行“私下交易”，多开该公司药品，获得高比率的回扣收入，这无疑加剧了“以药养医”的现状。 三、破除“以药养医”后的补偿机制探讨 （一）保证政府财政投入、坚持公立医院公益性质不动摇 政府应加大对卫生领域的投入力度，提高卫生支出在卫生总费用中的比例，提高卫生支出在财政总支出中的比例，将公立医院的重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿纳入同级财政全额预算，对基本建设和大型设备在统一规划、合理布局的基础上逐步过渡为政府投入[4]。从而弱化其趋利性，促进公益性的回归。 此外，在加大政府财政对公立医院的投入同时，还应明确划分中央和地方各级政府对卫生投入的职责，做到以中央政府投入为主，各级政府合理分担。同时，由于我国地区经济发展不平衡，各地区间中央和地方政府的分担比例也要因地制宜。如东部经济发达地区，可以适当提高地方政府的财政投入比例，而西部偏远落后地区则应加强中央政府的财政扶持比例。 最后，在补偿方式上也应作出相应的改进：由按人头、亏损额进行补偿的方式逐步转变为按工作量、服务效率、绩效、指标完成的情况进行相应补偿。 （二）完善医疗价格服务体系，加强医院成本核算 新医改以来，药品价格逐渐降低成为不争的事实。原杭州市卫生厅医政处处长王桢说，整体来看，这次降价的总量是按照药品差率的90%，从利润上看少收了10%。而这个10%则需要依靠医院提高自身服务水平以及政府加大财政投入来体现。这与湖南省公立医院改革的做法不谋而合，因取消药品加成减少的收入，其中80%通过调整医疗服务价格弥补，其余20%通过政府加大财政投入和医院加强管理消化解决。 在当前的医疗服务收费标准下，医疗服务项目收不抵支，收支不相平衡，收入只能弥补支出的80%-90%，这种情况下，就需要逐步理顺医疗服务价格。一方面，要重点提高体现医务人员劳务价值的服务费用，如挂号费、护理费、诊查费、特色中医诊疗及康复服务费、疑难手术等高技术含量的医疗服务项目收费[5]。另一方面，适度降低以检查目的为主的大型医疗设备服务收费，政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格，使定价略高于成本[6]。通过一升一降的举措，既能体现医疗服务人员的技术与劳务价值，提高其工作积极性，又能减少医生对大型检查的诱导，减少重复检查，提高医疗服务项目的覆盖率，其差额又可以用来弥补医疗服务的亏损，于医于患都是一大福音。同时，公立医院自身也要加强成本核算和绩效管理，积极推行全成本核算，即医院在提供医疗服务过程中，将各科室消耗的物化劳动（如材料费、燃料动力费、固定资产的价值转移）和活劳动，以及全部成本项目进行核算。具体可在科室成本核算基础上，再对医疗服务项目进行成本核算，逐层计划，从而合理界定因政策性亏损需要财政补偿的医疗服务项目，提高补偿效率[7]。此外，对医生的绩效奖金方案也应转向以“技术含量”为主导，从而与检查和药品脱钩，同时，要制定科学合理的指标以定期考核，并将考核结果与绩效工资挂钩，更好地发挥激励与约束的作用。 （三）健全社会医疗保障服务体系，发挥医保支付的补偿作用 我国的基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度构成。医疗保障水平总体不高，补偿以住院病人为主，实际补偿率不高，大病保障制度尚未建立，这些都造成患者经济负担的加重。因而，必须健全医疗保障服务体系，具体措施如下：一扩大医疗保障覆盖面。二提高基本医疗保障水平：提高住院病人医疗费用的报销比例；扩大和提高门诊费用报销范围和比例；提高最高支付限额。三提高基本医疗保障管理服务水平：改进医保结算办法，建立全国参保人员数据库，实现异地就医的跨地区结算；鼓励商业保险机构经办各类医疗保障管理服务；鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，从而深化支付方式改革[8]。 （四）拓宽社会补偿渠道，发展补偿资金来源 公立医院的补偿数额大，期限长，仅依靠单一的补偿主体难以承受资金压力，因此应拓宽社会补偿渠道，建立多元化的补偿主体，可由政府、医保、社会、医院共同分担。同时，政府在卫生财政预算支出有限的情况下，“应连同卫生、物价、税收等系统探索其他渠道的补偿机制， 并尽可能使其制度化、规范化、长期化， 在此基础上制定优惠政策， 鼓励、引导社会各界为公立医院的发展贡献力量”[9]。充分发挥社会慈善公益组织的力量，积极倡导慈善捐助，并制定法律使其规范化，从而有效发挥社会资本在公立医院补偿中的重要作用。 四、结语 公立医院改革是深化医药卫生体制改革的一项重点任务，是解决群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，取消药品加成政策，在现有财政补偿力度和服务收费水平下，公立医院势必会出现亏损，因而需要建立科学的补偿机制，保证政府投入，理顺医疗服务价格的同时，还需要医保和社会的补偿，从而形成长期有效的补偿机制，确保公立医院的健康发展，维护人民群众的切身利益。 参考文献 [1] 贺滨.药价虚高之源：回扣成刚性需求[EB/OL].http：//news.bioon.com/article/6689514.html [2] 作者不详.医生收入到底有多少[EB/OL].http：//www. iiyi.com/d- 26- 18052.html [3] 丁香园 .2012——2013年年度中国医生薪酬调查报告[EB/ OL].http：//www.bioon.com/trends/news/587297.shtml [4] 周琦.公立医院补偿机制探讨[J].经济广角，2013（2）：98，104 [5] 陈丹，黄靳哲，黄明安.我国公立医院补偿机制可操作性研究[J].医学信息学.2013，3（26）：48- 49 [6] 屠彦.天津市公立医院补偿情况分析及对策研究[J].中国卫生资源，2010，7（13）：172- 174 [7] 赖昕，蔡筱英等.我国公立医院公益性财政补偿现状与对策[J].中国医院管理.2011，7（7）：9- 11 [8] 陈少波，徐静.试论公立医院补偿机制[J].经济师，2013（1）：167- 168 [9] 胡伟力，伍林生.试论作为系统工程的公立医院补偿机制改革[J].重庆医学， 2011， 40（19）：1960- 1962 |
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