| 标题 | 运用批判性思维看我国社区卫生双向转诊障碍 |
| 范文 | 李琪+郑富豪 摘要：本文选取了8篇社区卫生服务双向转诊困难和障碍相关文献，运用批判性思维对这8篇文献所列出的我国社区卫生服务双向转诊存在的困难和障碍进行评价，分析其合理性部分，同时对一些观点进行反思。通过分析得出：目前中国真正意义上的社区卫生双向转诊尚未形成，中国要实现双向转诊还需要漫长的建设过程；但作为不同层级医疗机构间的合作应该予以加强，探索不同合作模式，实现共赢局面，为未来真正意义双向转诊积累有益探索。 关键词：批判性思维 社区卫生 双向转诊 障碍 中图分类号：R 197.1 文献标识码：A 1.社区卫生双向转诊概念及意义 社区卫生服务双向转诊，是根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院之间的转院诊治过程。由于社区卫生服务机构在设备和技术条件方面的限制.需要将一些无法确诊及危重的病人转移到上一级医疗机构进行诊治；上一级医院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人.确认适宜者，将重新让患者返回所在辖区的社区卫生服务机构进行继续治疗和康复[1]。双向转诊实际上有广义的和狭义的、纵向的和横向的之分。广义的双向转诊包括上下级医院之间的纵向相互转诊；社区卫生服务机构与一、二级医院的小循环相互转诊；一、二、三级医院之间的大循环相互转诊，区卫生服务机构向上级医院、上级医院向社区卫牛服务机构的相互转诊[2]；综合医院社区医院与专科医院之间的横向相互转诊。本文讨论的是纵向的、狭义的双向转诊所面临的困难进行探讨和思考。 双向转诊的实施具有重要意义，它有利于发挥各级医疗机构不同的功能和作用，节约卫生资源并提高卫生资源的有效利用率，有利于减少病人就医的盲目性，降低医疗费用和病人负担，控制日益增长的卫生费用；有利于提高卫生服务的社会效益，对解决目前老百姓的看病难、看病贵的问题具有积极意义。 2.社区卫生双诊中存在的障碍 本文选取近五年有关社区卫生服务双向转诊问题与障碍的8篇文献，论述我国社区卫生双向转诊存在的障碍。 （1）社区卫生人才培养不足。8篇文献中所有8篇文献均提到该因素（100%）。我国社区卫生服务机构人才缺乏，一方面是数量上社区医务人员不足，另一方面是医务人员技术水平有限。我国社区卫生服务机构医务人员主要是中专学历水平，高中学历以及无学历人员，本科学历人员非常少。国家全科医学专业人才培养不能满足社区卫生服务发展需要。社区卫生人才培养不足，人员素质偏低导致居民不信任社区卫生服务机构，影响居民到社区就诊[1-8]。 （2）经济利益诱导。在8篇文献中有5篇文献提到该因素（62.5%）[2，4，5，7，8]。社区卫生服务中心将自己不能诊治的病人转到上一级医疗机构诊治，当他们进入恢复期后再转回社区卫生服务中心，该观点认为由于医院由于经济利益因素往往不愿意将已经快康复的病人再转回社区进行进一步康复治疗，由于利益关系导致向下转诊困难。 （3）转诊标准、转诊制度不完善。8篇文献中有4篇文献提高该因素（50%）[1，4，5，7]。该观点认为什么时候要转回社区，转诊标准、转诊制度不完善是影响双向转诊的重要因素。 （4）医疗保险因素。8篇文献中有4篇文献提高该因素（50%），该观点认为由于一些社区医疗机构尚未纳入居民医保，很多居民不愿意去社区卫生服务机构看病，到社区卫生服务机构看病的人少了，转诊的人自然就更少了[1，4，5，8]。 （5）医疗信息化建设不足。8篇文献中有3篇文献提高该因素（37.5%）[2，3，5]。医疗信息化建设不足，医院和社区卫生服务机构条块分割，病人信息不能共享，这影响了局面在社区卫生服务机构和上级医院治疗的延续性，因此认為这是阻碍双向转诊的因素。 （6）各级医疗机构间的职能和定位不清楚。8篇文献中有3篇文献提高该观点（37.5%）[2，6，8]。目前由于我国对社区卫生以及医院具体职能定位不清楚。例如患者感冒可以去社区卫生服务机构看，也可以去三级医院看。而国家层面并未有严格的限制。当社区卫生服务机构水平有限的情况下必然造成大医院人满为患。因此大病去医院小病到社区的局面仍未能形成。 （7）我国医疗卫生资源配置不合理。8篇文献中有2篇文献提高该观点（25%）[3-4]。该观点认为我国医疗资源配置不合理，优秀人才，设备都集中在大医院，社区卫生人才设备都不足，资源配置不合理必然导致病人无法形成合理分流进而影响双向转诊的实现。 （8）缺乏有效的监管。8篇文献中有2篇文献提高该观点（25%）[2，7]。该观点认为政府对于双向转诊的开展并未有严格的监督措施，如转诊情况、转诊标准、转诊率、对转诊情况的评估等，缺乏有效的监督措施影响了双向转诊的开展。 （9）社区首诊制度尚未建立。8篇文献中有2篇文献提高该观点（25%）[1，7]。鉴于各种因素，中国目前尚未能建立社区首诊，居民生病时可以自由选择医疗机构。社区首诊是向上转诊的基础，因此首诊制在中国未能建立必将影响转诊的实现。 从以上文献所得出观点可以看出：社区卫生服务人才培养不足是影响我国社区双向转诊的最主要因素。社区卫生要取得居民的信任，社区医务人员的医疗水平是最重要的，因此要将社区卫生服务人员的培养、全科医学人才的培养作为重要任务，只有社区卫生服务技术水平不断提高了，社区卫生服务中心才能有更多的患者，社区首诊制才能逐步在中国实现，也才能真正实现转诊。因此社区卫生人才培养应视为社区卫生建设重要环节。有62.5% 的文献提高经济利益是影响双向转诊的因素。本文不认为经济利益是影响双向转诊的重要因素。医疗卫生在当今市场经济条件下是自负盈亏，尽管如此，社区卫生服务并未能与大型综合医院构成利益上的竞争关系。应该说上级医院未能及时将快康复的病人转回社区继续治疗主要是尚未形成转诊意识，或担心社区卫生服务机构条件设施不能很好满足进一步康复的需求，而医院也没有因未转回而受到任何限制或者惩罚。因此本文不认为经济利益是重要因素。 此外有50%的文献有提及转诊标准、医疗保险因素是影响双向转诊因素。医疗保险因素如扩大常见病多发病以及慢性病在社区卫生服务机构治疗报销比例能够一定程度上吸引患者到社区卫生服务机构治疗，会促进病人分流，更有利于实现转诊。对于转诊标准制定与否会影响转诊，本文认为转诊标准应该不难制定，不应该成为双向转诊的主要因素，但是转诊标准的执行是难点。 3.结束语 本文认为医疗信息化建设是影响转诊的因素之一。高度发达的医疗信息化利于促进不同医疗机构间的信息共享有利于病人的治疗和康复，可以节约资源，方便病人。 在8篇文献中，有提及各级医疗机构间的职能和定位不清楚仅占37.5%。本文认为我国各级医疗机构间职能和定位不清楚应该是影响双向转诊的重要因素。目前中国社区卫生服务和综合医院并未对治疗疾病种类，服务职能和范围进行严格的限定，因此患者在选择医疗机构时有高度的自由權，具有很大的流动性和自由性，而医疗保险尚未成为主导居民就医行为的主要因素情况下，中国居民就医处于无序的状态。因此本文认为清晰定位社区和综合医疗机构的职能是非常重要的，在明确职能定位情况下对应的进行相关建设。只有这样，社区卫生双向转诊才能真正意义上实现。 综合分析这8篇文献研究：近年来针对我国社区卫生服务双向转诊存在困难和障碍的研究观点比较陈旧，重复性比较多，没有提出新的思路，一些观点并不能很好说明当前我国双向转诊障碍的真正原因，仅仅是从表象去分析。本文认为中国真正意义上的双向转诊服务并未形成；中国各级医疗机构职能定位不清，社区卫生服务机构建设不足尤其是社区卫生人才培养不足情况下居民对社区卫生的信任度非常有限，此外居民在就医选择权方面有绝对的自由性。综上多重综合因素影响了真正意义上双向转诊的实现。 中国要实现真正意义上的双向转诊还需要很慢漫长的建设过程，需要大力发展社区卫生服务，大力培养全科医学人才，努力实现我国真正意义上的三级医疗服务分级体系和转诊体系，明确定位不同级别医疗机构的职能，为实施双向转诊建立良好的环境和条件。虽然我国真正意义上的双向转诊并未实现，但是各地探索不同医疗级别医疗机构合作都在进行有益的探索，因此可以加强不同级别医疗机构间的合作模式的探讨，实现共赢局面，为未来中国实施真正意义的双向转诊积累经验。 参考文献： [1] 张健，徐喜卿，李顺平.双向转诊运转机制的探讨[J].中国初级卫生保健，2013，27（3）：1- 3. [2] 李志曼，曹书杰.进一步完善社区双向转诊方式的探讨[J].中国医院，2015（05）：79- 82. [3] 王川，张蕾.当前我国施行社区首诊的必要性及可行性分析[J].卫生经济研究，2009（8）：25- 28. [4] 苏宝锋，吴荣.兰州市双向转诊存在问题的原因分析[J].医院院长论坛，2009（2）：40- 42. [5] 李晓斌，侯准科，马振江.浅谈双向转诊实施中的障碍与对策[J].中国初级卫生保健，2009（12），23（12）：8- 10. [6] 沙悦，黄晓明，等.社区患者与医务人员对双向转诊的评价[J].中华全科医师杂志，201312（5）：374- 378. [7] 赵阳，李潇.张亚超，等.我国双向转诊运行现状与效果的系统综述[J].全科医疗，2010，13（11A）：3500- 3503. [8] 周丽娜，倲子林.综合医院向下转诊的难点分析[J].医学与哲学，2014，35（1A）：68- 70. |
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