| 标题 | 有序推进医保移交属地管理的对策及措施 |
| 范文 | 上官萍 摘要：按照人力资源和社会保障部、财政部、国务院国有资产监督管理委员会要求，对比神东公司、鄂尔多斯市、榆林市医疗保险政策，找出阻碍医保顺利移交的因素，分析神东公司医保移交属地管理所面临的问题及困难，通过确定移交方式及管理方式、加强政策宣传、合理制定补充医疗保险、争取慢性病一次性移交、缴费年限认定、转变职能等措施，有序推进神东公司医保移交属地管理工作。 关键词：医疗保险 属地管理 社会保障 基本医疗 中图分类号：F842.6；R 197.1 文献标识码：A 按照人力资源和社会保障部、财政部、国务院国有资产监督管理委员会联合下发的《关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发[2013]66号）文件要求，国有企业自行管理的医疗保险应在两年之内纳入地方统一管理。自此，医疗保险的属地移交工作成为神东煤炭集团公司（以下简称“神东公司”）近年来的重点工作。因医疗保险属地移交工作关系着万千员工的切身利益以及企业的成本控制，如何有序推进、顺利移交是摆在神东公司面前的重要课题。 1 神东公司医疗保险封闭运行现状 为了保障职工健康和基本医疗需求，实现职工医疗保障水平与企业发展相协调，根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发[2009]12号），参照周边地区医疗保险政策现状并结合企业实际，神东公司自2004年9月起开始实施医疗保险内部统筹管理。截止2017年，神东公司共有参保单位65个，参保总人数26，207人，其中在职22，308人，退休3899人。在职人员单位缴费按职工工资总额的6%缴纳，个人缴费按个人缴费基数的2%缴纳；退休人员单位缴费按上年度退休金、生活费总额的18%缴纳，退休人员个人不缴费。参保职工可自主选择地方定点医疗机构进行医疗消费。 2 神东公司与地方医保政策差异 神东公司地跨蒙、陕、晋三省区，因三省区目前没有实行省级统筹，按照属地管理原则，神东公司医疗保险参保地可选择的有鄂尔多斯市、伊金霍洛旗、榆林市、神木县、府谷县、保德县。2015年神东公司将6地医疗保险参保条件、报销待遇、个人账户待遇标准、缴费基数、两定目录、就医管理、缴费年限规定、生育保险等政策标准编制成册，发放员工参保地调查问卷，要求员工根据政策标准及就医习惯做出参保地选择。统计结果显示，选择鄂尔多斯市参保的职工有18，120人，选择榆林市参保的职工有8240人，其余人员分散其他几个地区参保。按照相对集中原则，初步确定鄂尔多斯市、榆林市为神东公司医保参保地。目前神东公司医疗保险的待遇框架与鄂尔多斯市、榆林市统筹基本相同，但在支付标准上略有差距，在待遇支付标准上均高于各地水平。 2.1缴费比例不同 神东公司医保政策规定在职、退休人员单位缴费按职工工资总额的6%缴纳，在职个人缴费按照缴费基数的2%缴纳，退休人员不缴费；鄂尔多斯市医保政策规定在职人员、退休人员单位缴纳6%，在职个人缴纳2%，退休人员个人不缴费；榆林市医保政策规定在职人员单位缴纳8%，在职个人缴纳2%，退休人员满足缴费年限的单位、个人均不缴费。鄂尔多斯市的缴费比例与神东公司医保缴费比例一致，榆林市对于在职人员的单位缴纳比例的规定要高于鄂尔多斯市与神东公司。 2.2个人账户划拨比例不同 神东公司医保政策规定在职个人缴费全部记入社保个人账户，单位划入部分为本人基本养老保险缴费基数的2%，剩余部分记入社保统筹账户。退休人员按本人退休金、生活费总额的13%划入社保个人账户，剩余部分记入社保统筹账户；鄂尔多斯市医保政策规定在职个人缴费全部记入社保个人账户，单位划入部分为2%，其余记入社保统筹账户，退休人员按照上一年度社会平均工资的4%记入社保个人账户；榆林市医保个人账户划拨比例按照年龄段不同，分别为在职40岁以下，划入比例为3.3%，41～50岁，划入比例为3.6%；50歲以上，划入比例为4.5%，退休人员划入比例为5%。 2.3起付标准不同 神东公司在职人员在榆林地区、鄂尔多斯地区、包头地区及忻州地区内住院治疗的执行住院标准，起付标准为300元。不在上述地区住院的视为转院，起付标准为1000元；鄂尔多斯市不分地区内和地区外，起付标准为第一次入院600元，年度内以后每次降低200元，最低不低于200元；榆林市在辖区内，初次住院起付标准为三级医疗机构500元，二级300元，一级200元，社区卫生服务机构150元，一个参保年度内多次住院起付标准依次降低20%，一个年度内三次住院后，最低起付标准为三级300元，二级150元，一级100元，社区卫生服务机构0元，辖区外不分医院等级起付标准为1000元，自主选择的非定点医疗机构起付标准为2000元。 2.4报销比例不同 神东公司职工在二级及二级以下医院住院通过统筹账户支付比例为95%，在三级医院住院为90%。退休人员在二级及以下医院住院通过统筹账户支付比例为96%，在三级医院住院为92%；鄂尔多斯市规定在职人员在三等乙级以上医院住院治疗的报销比例为90%，其他92%，退休人员在三等乙级以上医院住院治疗的报销比例为92%，其他94%，在职人员转外的均为88%，退休人员转外的均为90%；榆林市规定辖区内三级医院在职90%，退休92%，二级医院在职92%，退休94%，一级医院及社区卫生服务机构在职94%，退休96%。辖区外在职87%，退休89%。非定点医疗机构无论辖区内外，在职82%，退休84%。 2.5床位费标准不同 神东公司医保政策规定三级医院床位费为60元/天，二级及以下20元/天；鄂尔多斯市医保政策规定三级医院床位费标准为60元/天，二级医院50元/天，一级40元/天；榆林市规定三级医院30元/天，二级20元/天，一级15元/天。 2.6慢性病门诊待遇不同 神东公司医保规定了21种慢性病的病种和支付标准，个人账户支付标准从2000元至3500元不等，统筹账户支付限额从1.5万元至12万元不等，报销比例按照住院比例报销；鄂尔多斯市医保规定城镇职工门诊慢性病暂不限病种，在职人员超过2000元的部分，按50%的比例支付，退休人员超过1500元的部分，按70%支付，在职和退休人员最高支付额为5000元，癌症、器官移植等重症患者的门诊费用比照住院结算；榆林市医保规定统筹基金支付限额为2000元至5000元的，按80%报销，支付限额为8000元的，按照85%报销，其他规定的重大慢性病病种支付限额上不封顶，按照90%的比例报销。 2.7生育保险待遇不同 神东公司未设独立的生育保险。女职工因生育发生的直接医疗费用不执行起付标准，在规定额度内持票据实报销。顺产报销额度为2500元，剖腹产报销额度为5000元。超过此额度的按基本医疗保险的规定报销；鄂尔多斯市生育保险单位缴费比例为0.8%，缴费满1年才可享受生育待遇，生育津贴为女职工3个半月，男职工1个半月；榆林市生育保险单位缴费比例为0.5%，缴费满1年才可享受生育待遇，生育津贴为女职工90天，男职工无。 3 目前存在的问题及解决措施 3.1移交方式带来的问题及措施 从移交方式看，可分为分散属地和整体参保两种，分散属地参保的特点是同公司职工享受不同的基本医保待遇，最终又由企业补充医疗保险“削峰填谷”，保证全公司待遇的基本一致。这种方式带来的困难：一是不仅要平衡神东公司与地方的差异，还要平衡鄂尔多斯市与榆林市两地的差异，而两地的起付标准、基本医疗保险最高支付额、个人账户划入比例、统筹账户支付比例、异地待遇、两定机构、药品目录等都存在一定差异，如何测算差异，怎样平衡差异，操作起来比较困难。二是医疗保险转移时，鄂尔多斯市不接受统筹区外的医疗保险关系转入，对其他地区的缴费年限不予认定。对于神东公司这种下属单位分散、跨地区、跨省流动较为频繁的，这种方式某种程度上限制了员工内部流动。相比之下，医保整体移交鄂尔多斯市保证了全公司职工的基本医疗待遇统一，且给企业补充医疗保险运行提供了便利。 选择分散属地参保需要提前测算两地参保的差异值，计算补充医疗保险的补偿比例。同时要与鄂尔多斯市医保部门协调缴费年限认定的事项。若选择整体移交，需要对参保地的选择做出详细地政策解释，争取最大认同。 3.2移交后的管理方式带来的问题及措施 移交后的管理方式，即移交后是地方直接管理還是委托神东公司管理。神东公司参保群体大，内部单位多、职工内部调动频繁，流动性大且异地工作居住职工多，职工到地方医保机构办事有诸多不便，同时也增加了地方医保部门的工作难度，选择地方直接管理不易于工作的顺利开展。而委托神东公司管理对企业、职工和地方管理都有利，可以把移交带来的波动降到最低点。 建议通过与地方社保系统联网或在神东公司周边设立经办点，保留神东公司医保部门的代理事项。若选择医保人员在地方社保机构代理业务，则需要进一步考虑业务人员的管理、考勤、住宿、通勤等问题。 3.3移交前后政策差异带来的困难及措施 一是若直接按榆林、鄂尔多斯市两地分别移交的话，会存在参保人转移责任的风险。前期参保地意向选择已过2年，期间参保人员的就医习惯、单位住址是否发生了变化。当医保从榆林市转入鄂尔多斯市时，会面临着鄂尔多斯市不接受统筹外关系转入的风险。二是神东公司医保政策较地方宽松，各地的药品目录、两定机构、缴费基数等政策差异解释、宣传工作将是一项大工程，所有利益相关者，包括医保业务人员、下属单位劳资人员、员工都需要了解相关政策以及进行必要的业务培训。 尽快建设集政策宣传、自助服务及交流互动于一体的医疗保险微信公众号，及时对医保政策提供系统、权威、透彻的解答。在多种渠道中除宣传神东公司、榆林、鄂尔多斯市三地的政策差异外，提前制定移交后的医保制度以及具体操作流程。建议再次进行移交宣传，慎重选择移交方式，并确保员工充分地了解两地参保的优缺点之后再重新做出选择。另外所有相关的业务人员都要进行系统的医保政策培训，以应对后续的大量解释工作。 3.4补充医疗保险与基本医疗保险衔接的困难及措施 补充医疗保险需要提取基本医疗保险的数据做测算。数据的准确性以及有效、及时性决定了补充医疗保险。 移交后的补充医疗保险的运作因管理方式的不同而采取不同运行模式。移交后地方直接管理的，釆用定期到地方医保部门提取本公司职工基本医疗保险的数据，然后按规定计算补助的办法，实现企业补充医疗保险对职工的二次报销。为提取数据方便可以和地方医保实现联网，按网络数据计算，二次报销。实现委托管理的，基本医疗保险和补充医疗保险还在公司医保系统中运行，仍然是基本医疗和补充医疗无缝衔接，凸显了准确、便捷、及时的特点。 3.5慢性病移交面临的困难及措施 神东公司内部统筹的基本医疗保险对慢性病的病种、待遇、鉴定有明确的制度规范，规定需特殊门诊医疗待遇的职工由本人提出申请，并提供近两年相关的检查、治疗资料，神东公司医保管理部门每年组织神东总医院医疗专家鉴定小组对特殊待遇慢性病职工进行鉴定和复查。原在神东公司已鉴定为慢性病，且已享受慢性病待遇的职工，在医保移交后，由地方统一安排重新组织鉴定慢性病易引起职工队伍不稳定，不利于顺利移交。 鉴于神东公司对于慢性病管理较为规范，建议与地方医保部门多沟通、多汇报神东公司特点、政策体系、管理模式以及管理成效等，积极争取对慢性病鉴定结果的认可，避免因重新组织鉴定引发职工队伍的不稳定。 3.6缴费年限认定面临的困难及措施 医疗保险关系转移时，限于当前政策规定，鄂尔多斯市不接受统筹区外的医疗保险关系转入。转移关系时，对于鄂尔多斯地区以外的暂不认定缴费年限。 若神东公司最终采取榆林市与鄂尔多斯市两地分散参保，首先必须确保两地对神东公司参保职工2004年9月1日起的缴费年限认定；其次为了不影响调出人员的医保待遇，由神东公司负责开具医保缴费年限证明，积极争取调出人员缴费年限认定的工作；再次在争取鄂尔多斯市对其他地区医疗保险关系转入的认可政策外，要确保每位参保职工了解鄂尔多斯市这项政策规定，避免损害职工权益，不利于内部劳动力流动。 3.7公司职能转变面临的困难及措施 移交后神东公司的定位和职责发生转变，需要与地方提前确认，以便业务的分工开展。 移交过程中，要明确地方和公司的职责，做好衔接。针对神东公司职能的转变，要眼睛向内，及早动手，制定相应的流程和制度。建议先将两地的医保流程分类对比，确定哪些环节是神东公司负责的，争取到方便职工的操作流程；提前对流程进行模拟，确定各个环节的周期，可能存在的问题，防患于未然；将若最终确定采取委托神东公司管理的方式，那么神东公司应重点考虑对定点医疗机构、定点药店履行服务协议情况监督业务，对急诊、转诊、异地就医等在非定点医疗机构医疗费用的审核、报销业务；内部医保资料进行整理存档，提前做好数据基础性工作，为审计、地方调研工作做好准备工作；提前与地方医保协商请第三方审计机构审计医保基金事宜，确保基金安全，杜绝违规转移、挪用基金行为的发生。 属地化是医疗保险改革的大势所趋，在明确了既符合国家政策，又能维护职工利益、企业利益的移交原则的前提下，确定合理的过渡时间和办法，避免一刀切。留存部分结余基金用于解决过渡期的支付标准不统一及特殊情况等问题，做好风险分析和相关问题的处理预案。严格按照法律、法规，对移交的参保人数及结构、缴费比例、缴费基数、基金收支、滚存结余、待遇标准、欠缴欠发等纳入地方统筹管理的数据共同清理核实，妥善解决有关问题，确保移交工作有序开展。 参考文献： [1] 韦娜.行业统筹保险纳入地方管理存在的问题及对策[J].贵州电力技术，2014（12）：89- 90. [2] 扈平.稳步推进铁路企业医保属地化工作的对策措施[J].老区建设，2014（18）：29- 31. |
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