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标题 分级诊疗制度在基层实施过程中的调研报告
范文 杨兴忠+张翔+杨怡


摘要：目的：按照“保基本、强基层、建机制”的医改模式，全国推行分级诊疗，取得了可喜成绩，本文通过基层医疗机构调研，探索医疗体制改革大形势下，如何务实推进各项工作。方法：通过新农合住院患者相关数据分析，了解分级诊疗实施情况。结果：新农合基金补偿方式，对推行分级诊疗起到了积极推动作用。
关键词：分级诊疗 新农合 全科医生 医联体
中图分类号：R - 1 文献标识码：A
Investigation report on the implementation of classified diagnosis and treatment system at the grassroots level
Yang Xing zhong， Zhang Xiang， Yang Yi
（1.Yichang City Yiling Hospital 2. Yiling District Health and Family Planning Bureau， Yichang 443100， China 3.Affi liated Hospital of Guilin Medical College， Guilin 541001， China）
Abstract：Purpose：In accordance to the“ensure the foundation，enhance the basic level，establish the mechanism”health care reform model，nationwide implementation of hierarchical diagnosis and treatment has made gratifying achievements.Through investigate the primary health care institutions，this article explore how to coordinate all efforts to advance all kinds of works under the great situation of the medical system reform.Method：Through the analysis of NCMS patients relevant data to acquaintance the implementation of grading treatment.Conclusion：NCMS fund compensation method play a positive role in promoting the implementation of grading clinics.
Key words：Hierarchical diagnosis and treatment system NCMS General practitioner Medical Union
1 調查背景和意义
根据国家卫计委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12 号）文件精神，2014年湖北省被纳入分级诊疗试点范围，下发了《关于湖北省分级诊疗试点工作的指导意见》（鄂卫生计生发〔2014〕45号）等文件，当阳市纳入到首批试点单位，按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗服务模式，试点取得了一定成绩。2015年宜昌市全面推行分级诊疗制度，出台了《宜昌市夷陵区医疗机构分级诊疗实施方案（试行）》（夷卫计函〔2015〕4号）。2016年夷陵区分级诊疗工作进入实质性实施，工作取得了一定成绩。本调研报告通过对鸦鹊岭镇实施分级诊疗后卫生院、卫生室发展，群众就医便捷、实惠及获得感等方面进行了研究，旨在了解分级诊疗制度实施群众基础，下一步如何推进该项制度等进行探讨。
2 调查目的
全面了解鸦鹊岭镇近2年来新农合住院患者的就诊流向，为加快建立分级诊疗制度提供基础数据，研究制定相应对策，力争到2020年镇内基层首诊率达到90%以上，住院率达到55%以上。
3 调查方法
3.1调查对象
以2014年至2016年全镇新农合住院患者为调查对象，以出院病历资料为调查依据，同时对2016年健康之路转诊平台相关数据进行分析。
3.2调查方法
在区合管办抽取相关数据、查阅病历、个案分析、疾病分类和走访调查等方法，对新农合住院患者的就诊、转诊、流向以及治疗情况进行认真调查，分类汇总，科学分析，并据此提出一些工作建议。
4 调查结果
4.1新农合住院患者就诊流向的基本趋势
4.2鸦鹊岭镇中心卫生院2015年4月1日启用健康之路转诊平台，早期通过转诊平台转诊病例较少，2016年3月后才规范管理。2015年4月1日到2017年3月9日，通过转诊平台共转诊2700人，其中上转2615人，下转85人。
通过数据分析可以看出，患者就诊首选公立医院，其中区级二级医院和市级三级医院为主，在没有推行分级诊疗制度时，市级三级医院与县级二级公立医院住院人数相当，但市级三级医疗机构使用的新农合基金远远高于县级二级医疗机构。医改后县级公立医院服务能力得到了极大地提升，特别是分级诊疗推行后，患者到县级医疗机构就诊明显上升，但新农合基金使用中，市级三级医疗机构与县级二级公立医疗机构相当。
2015年深化医药卫生体制改革，在国家医疗体制改革推动下，乡镇卫生院服务能力得到了快速提升，到2016年鸦鹊岭镇内住院率达到了42.49%。具体原因为：
4.2.1分级诊疗改变了“凡病就去大医院”的形势
排长队都要去大医院，这显示出公众对大医院医疗品质的信任，或者是对基层医疗机构的不信任。在“凡病就往大医院跑”的就诊模式下，“看病难、看病贵”就像一块厚厚的坚冰，这也与“穷家富路”、“孝顺孝道”等文化也密切相关，推进分级诊疗成为破冰的现实选择[1]。“小病不出乡镇、大病不出县”的分级诊疗目标是实现这一目标的最佳途径，然而分级诊疗涉及千家万户，也涉及大多数人的就医习惯和观念，所以全面推行分级诊疗制度绝非一件易事，因此，这种情况下，需要更加健全的制度体系。
4.2.2全科医生在分级诊疗工作中发挥重要作用
2010 年国家发改委等部门联合制定的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》和2011年国务院出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出到2020年培养30万名全科医生，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，力争让每个家庭都能享受到全科医生的服务[3]，确保家庭医生签约服务落到实处。一旦这项措施变为现实，对于平衡上转下转比例具有促进作用。
4.2.3新农合是分级诊疗的制度支撑
分级诊疗是医疗保障制度发展到一定阶段的产物，没有医疗保障就没有分级诊疗体系，有什么样的医疗保障体系就有什么样的诊疗体系。而且，分级诊疗体系必须依托医疗保障制度来建立和运作。让老百姓的小病和慢性病在基层社区就医，绝不是制定一个行政命令式的分级诊疗办法能够解决的，必须有完善的医疗保险制度做支撑[2]。由老百姓信任的医疗机构管理自己的健康，老百姓才能主动到基层社区看病并接受转诊。
4.2.4各种保障机制为分级诊疗制度保驾护航
为进一步提出合理配置医疗资源，构建分级诊疗服务体系的要求，党的十八大提出相关《意见》为医疗卫生服务体系和基本医疗保障制度改革指明了方向。《意见》提出了六项保障机制，需要不同部门通力配合。
虽然镇内住院率达到了42.49%，与55%有很大的差距，而乡镇卫生院2016年所使用的新农合基金与市级三级医疗机构、县级二级医疗机构基本相等，各占三份，不能有效提高基层医务人员的积极性，可见分级诊疗要达到预期效果还有很长的路要走。
5 原因分析
一是随着经济社会的不断发展，人口流动比例加大，人们追求健康的期望值增长，加上市级三级医疗机构以技术资源优势对县域患者产生巨大虹吸作用。
二是县级二级医疗机构的临床诊疗技术能力没有发挥至极致，对疑难杂症、危重病症和一些专科病的治疗受到限制，诊疗技术服务水平存有可持续发展和提升的空间。
三是县级二级医疗机构在转诊环节的管理上，存在制度不完善、把关不严和执行不力的缺陷或漏洞。
四是鄉镇卫生院的首诊技术服务能力薄弱，中高级医务人员缺乏，服务能力不足，群众对其就近诊治的信任度差，大量患者首诊就直接涌向二级以上医疗机构，造成乡镇卫生院业务不景气，二级医疗机构人满为患的不合理现象，其结果新农合基金使用不合理，有可能导致透支风险。2016年市级三级医疗机构的例均费用高达9782.6元，县级二级医疗机构的次均费用居中5885.9元，鸦鹊岭镇中心卫生院最低2761.7元；2016年市级三级医疗机构的住院就诊率23.86%，就占用县域合疗住院补偿基金的31.28%。费用负担之间的差距，显而易见。
6 对策建议
根据本次调查结果，通过认真科学分析，为了有效管控好患者的就诊流向趋势，建立有序的医疗就诊秩序，合理支配新农合基金，建议必须进一步完善分级诊疗制度，认真做好如下工作。
6.1提高服务能力
做好分级诊疗工作，最关键的是要提高乡镇卫生院医疗技术服务能力，使90%以上患者的疾病在镇内或者区内得到有效治疗，使群众对本区的医疗技术水平获得认可和信任。
6.1.1继续加强村级卫生组织建设，筑牢农村卫生网底
落实国家政策，按标准配备好乡村医生，采取“村办院管”、“院办院管”等方式，支持村卫生室建设和设备购置；对乡村医生开展培训和脱产进修，使他们对常见病、多发病的诊疗水平，或者说识别能力有较大的提升；扎实开展“五化村卫生室”创建；推行镇村一体化管理，乡村医生由乡镇卫生院统一聘用；扎实落实村级公共卫生服务项目，促进居民健康素养的提高；推行家庭医生签约服务等等。让农村居民获得便捷、价廉的基本医疗服务，达到小伤小病在最基层的村一级得到有效预防和治疗。通过基层的有效防治，做到小病不出村。
6.1.2发挥乡镇卫生院功能
通过近三年的建设，乡镇卫生院诊疗水平得到了极大地提升，特别是医联体的实施，大多数患者自愿在乡镇卫生院就诊、治疗。可见，提高乡镇卫生院服务能力建设是关系分级诊疗首诊环节的关键。
要加强乡镇卫生院全科医生配备和医技、中医科室建设，对于较大的乡镇中心卫生院配备大型乙类医疗设备，如CT、MR等，对服务能力较强的中心卫生院可以允许升为二级医疗机构，但必须要保证按照一级医疗机构收费和补贴，确保患者就医费用不上涨。
6.1.3切实发挥县级二级医疗机构龙头作用
县级公立二级医疗机构是县域内的医疗卫生服务中心和农村三级医疗卫生网络的龙头，承担县域内居民常见病、多发病的诊治，危急重症患者的救治和疑难病症的初诊、转诊。对于控制病源上转、实施转诊制度起着关键作用。通过落实《关于深化县级公立医院综合改革的实施意见》，全面深化管理体制、补偿机制、运行机制等改革，不断提高县级医院医疗卫生服务水平，特别是要重点加强和扶持县医院建设，使县级二级医疗机构在重大疾病、专科疾病的治疗上，在转诊病人的把关上，真正发挥其在县域医疗服务体系中的龙头作用。
在区域内让二级医疗机构与辖区内的卫生院组建医疗联合体，让二级医疗机构切实服务基层落到实处，可以探索与中心卫生院组建“一个法人，两个主体”的紧密型医疗联合体，对于一般的乡镇卫生院与中心卫生院组建医疗联合体，确保整体互动，全面提升服务能力。
6.2实行政策调控和监管
一是通过起付线、报销比例等政策层面的调整，加大向县镇两级的倾斜力度，拉开县域两级与市级三级的起付线和报销比例差异。不人为设置转诊标准和流程，以免增加医患矛盾。
二是通过支付制度改革，对县、乡两级医院制定明确的质量控制指标，切实实施双向转诊制度。首先建立打通县乡两级之间的转（就）诊通道。根据调查，一般乡镇向县级上转不存在问题，县级向乡镇下转是当前的主要矛盾。建议在分级诊疗制度中，规定县级医院和乡镇卫生院就诊患者的平均住院日给予严格控制。
三是通过医改推进打通市县乡三者之间的“双向转诊”通道。这需要建立更广泛的医联体、医共体等模式支撑[4]，在体制内明确各自职责，确保患者有序流动。同时加强职能部门的监管，以医疗集团、医院协会、医院管理理事会和各种医疗质量控制中心为管理平台，进行相应的指标考核，确保医改各项制度的落实[5]。
四是强化科普宣传和政策宣传，积极引导群众理性就医。特别是普及常见病、多发病的预防和治疗知识，让群众不慌乱、不盲从“乱投医”。
参考文献：
[1] 方少华.全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究，2014（1）：18- 21.
[2] 柴云，刘长俊，王久菊等.建立分级诊疗和双向转诊机制：湖北省新农合支付方式改革深入后的瓶颈问题化解[J].中国卫生经济，2013，32（6）：57- 59.
[3] 发改委、国家卫计委等部门：《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划[EB/OL].来源：国家卫生和计划生育委员会门户網站，www.nhfpc.gov.cn，2010- 3- 25.
[4] 付强.略论新医改背景下医疗服务联合体供给模式[J].中华医院管理杂志，2013，29（5）：323.
[5] 刘春富.区域医疗信息共享与分级诊疗结合模式研究[J].观察与思考，2012（8）：76- 77.
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更新时间：2025/3/10 16:43:17