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标题 病种权重付费法在医保支付方式改革中的应用研究
范文 江小青 周俊 杨良灯 杨苹 刘洲生 门文卉



摘要：目的，提高医保基金的使用效率，控制医疗费用不合理增长，提升医疗服务质量，降低参保人员的医疗费用支出，保障医保基金运行安全。方法，建立病种权重付费法，在全市预算总额下，依据权重值对应的基金数计算出各定点医疗机构当期拨付额，对各定点医疗机构住院统筹费用进行分配和结算。结果，实施病种权重付费法以来，通过抽象化病种与基金的直接对应关系，实现了总额控制下基金的合理分配，调动了医疗机构治疗重难疾病的积极性，保障参保人员的切身利益，促使医院主动控制和降低医疗费用，促进医保经办工作由被动变为主动。结论，以“一权重两系数”为核心内容的病种权重付费法（DW-PS）在马鞍山市实施以来，成效明显并具有可持续性。本付费方法借鉴数理科学的概念，成为解决医保支付难题提供了一条有效的经验。
关键词：医疗保险 医保支付方式改革 权重付费法 权重值 权重系数 考核系数
中图分类号：F842.6 文献标识：A
医疗保险付费方式是优化医疗卫生资源均衡配置的重要手段之一，也是基本医保管理和深化医改的重中之重。它关系着医疗保险事业的稳健运行、发展与提高，是医保经办过程中涉及各方主体之间经济利益的最敏感、最直接、最关键的环节[1]。病种权重付费法是深化医药卫生体制改革亦将医保付费方式改革列为重要探索之一，对规范医疗机构服务行为、控制医疗费用不合理增长、减轻参保群众看病负担、保障医保基金运行安全具有重大意义。
1 病种权重付费方式改革的背景
人力资源社会保障部于2011年明确提出，各地的医疗保险付费方式应建立在医保基金预算管理的基础上，逐步完善，依据医保基金的预算额度进行医保基金的总额控制，积极探索与研究使用总额预付制度[2]。自2001年实施医疗保险制度至2012年，马鞍山市不断探索和完善医保基金支付方式改革，先后进行了住院“人均次定额付费”“床日付费”“单病种付费”等付费方式的探索，初步形成具有马鞍山市特点的“定额结算、大额补贴、单病管理”的复合式付费方式。2012-2016年，马鞍山市作为全国付费方式改革试点城市，在之前基础上，实行“各个医疗机构总额预付、超支分担”的付费方式改革。
1.1 医保统筹基金收不抵支
2009年以来，受人口老龄化进程加快、赡养系数增高、医疗费用快速上涨、企业降低缴费费率等多种叠加因素影响[3]，马鞍山市医保统筹基金连续多年年均赤字5000万元以上，且医疗费用增长的势头难以得到有效遏制。
1.2 医、患矛盾尖锐
部分医疗机构为规避出超风险，上半年多收、下半年少收或收治轻病人尤其是推诿重大疾病参保人员，人为导致住院难。同时医疗机构可能诱导参保患者的医疗需求，从而导致提供过多医疗服务项目或药品的不良现象[4]。
1.3 医、保矛盾突出
医保经办机构给各医院总额分配难以均衡，且无法进行动态调整，随着时间推移矛盾日益尖锐，医保经办机构和定点医疗机构之间的博弈加剧[5]。
1.4 参保人员负担加重
参保人员转市外就诊人数大幅增加，导致医保基金外流，给医院定总额导致医院把负担转嫁给参保人员的现象。
馬鞍山市针对存在的问题，以问题为导向，按照深化综合医改的要求，着力推行“全市总额控制、病种权重结算”，认真研究分析不同付费方式的利弊，借鉴国内外医保付费的新理念，积极探索创新，建立了以“一权重两系数”为核心内容的病种分组付费新模式。
2 病种权重付费方式制度设计
病种权重付费方式改革的目的：一是控制费用过快增长，提高医保资金使用效率;二是调动医院和医生的积极性，把医疗服务行为的主动权交给医院和医生;三是最大限度提高医疗服务质量;四是提高参保人的保障水平;五是保障医保基金的运行安全。按病种权重付费的核心思想是利用数理科学的方法赋予每一个病种一个合理的权重值，结合“病种权重系数”“考核系数”双系数的设置，体现出医疗资源消耗的具体情况，形成“一权重两系数”的医保支付方式体系。主要涉及5个关键的环节和步骤：
一是挑选相对合理客观的病种分类依据和分类方法;二是病种分类后核算相应病种诊疗的医疗资源消耗，并转化为病种权重;三是确定针对各级各类医疗机构所诊治的不同病种进行系数调整的方法;四是对医疗机构进行考核（平衡计分卡）控制医疗质量，提升对医疗机构的管理能力[6-7];五是对各定点医疗机构进行总额控制下的基金再分配，见图1。
按病种权重付费遵循的基本原则是：“总量控制、预算管理、月预结算、年度决算”，其制度框架主要由总量控制、病种权重值、病种权重系数、考核系数等构成。该制度中的“预算管理、总量控制”，目的在于控制医疗费用支出的总量，体现结果控制;“病种权重系数、考核系数”的设定，目的在于区分医疗服务水平的差异性，控制医疗服务的质量，体现过程控制。
与（疾病）诊断相关分类（DRGs）付费方式不同，病种权重付费方法并未直接给出各病种的具体定额（或限额）费用支付标准，而是只给出各病种相对应的权重，医保经办机构可以根据一定时期各医院的出院病人数量、病种的构成以及医疗资源消耗变化，对每个病种的权重进行调整，以规避医疗机构对高收益病种收治的选择[8]。通过该结算方式，既可以有效控制总额，又可以对医疗机构的过度诊疗、降低住院指征、重复住院等行为进行一定约束。
3 病种权重付费方式的主要内涵
3.1 科学编制年度医保基金预算总额，实施精控基金
“预算管理、权重支付”是按病种分组付费改革的核心要素。医保经办机构遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对医保基金收入预算来分配可用基金，使得基金收支保持预算平衡。在基金支付上，实行“按月预拨、年度决算”。按月预拨是支付方式改革的“缓冲器”，其主要作用是计算各定点医疗机构提供医疗服务的量，便于医保管理部门获得运行数据，进行动态监测和管理，为定点医疗机构拨付必要的周转资金。年度决算根据病种权重、病种权重系数和指标项目考核系数确定各定点医疗机构当期拨付额，用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
“预算管理、权重支付”作为病种权重付费改革的基础，是控制医疗费用增长的基础性管理和支付工具，其本质上是对医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金科学预算来分配可用基金，使得基金收支保持预算平衡。
3.2 明确病种权重值，实现精准付费
“病种权重”的确定是按病种分组付费改革的关键环节。“病种权重”即把所有病种的资源消耗折算成“权重值”，相对于次均住院费用而言，权重值反映的各病种医疗资源消耗相对合理
由此将医疗费用转换为医疗服务量，病种权重、年度考核指标项目的确定由医保经办机构、医疗专家组和定点医疗机构讨论确定。
第一，确定年度基准病种及基准病种费用。为将医疗费用折算成服务量，以既往数据和数理科学的计算为基础，根据近三年所有定点医疗机构的住院病例，以国际疾病分类ICD-10（手术为ICD-9）的分类方法（以第一诊断为依据），按照临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的原则选择确定基准病种。各病种权重的计算方法为：病种权重=基准病种权重×（某病种的次均住院费用÷基准病种的次均住院费用）。病种权重值以数理科学的方法，由医保经办机构、医疗专家组和定点医疗机构讨论确定。同时为了能切实反映相同病种之间不同的治疗方式，使用不同医疗耗材导致医疗资源消耗的差异，对手术治疗、非手术治疗、使用特殊的治疗方法、使用特殊的医用耗材的同病种间设置不同的权重值。目前马鞍山市病种权重付费的基准病种为胆囊结石伴胆囊炎，基准病种的权重为1000（作为参照）。
第二，确定病种权重系数。病种权重系数反映不同医疗机构之间治疗同病种所消耗医疗资源的比例关系，同时与医改对分级诊疗的要求相结合，引导病人下基层（见图2）。在此基础上编制《病种权重及权重系数表》，经过医疗专家组讨论认证，目前囊括了全市住院病种1191种，涵盖广，病种全，保障了病种分组付费制度的顺利施行。对于未列入《病种权重及权重系数表》的病种，经专家组审核认定确定合理的住院费用，按照病种权重相关要求计算病种权重。其中年度内病例数达到20例以上的，经专家组审核讨论，可纳入《病种权重及权重系数表》进行补充。如因医疗技术发展、新药发明等原因，导致其他部分病种医疗费用明显变化时，由市医保经办机构组织专家讨论后可对基准病种权重进行调整，切实保障了病种分组付费制度符合当前定點医疗机构提供医疗服务的实际情况。
3.3 设定医疗机构考核项目，实行精细管理
提高医疗服务质量是按病种分组付费改革的重要目标。通过数据分析，将影响医疗保险系统稳定的因素转化为指标，据此核算定点医疗机构的考核系数，用考核系数来反映各定点医疗机构在规范诊疗、费用控制、服务能力等方面与实际运行数据与控制标准之间的比例关系，以此衡量医疗机构提供医疗服务的“质”。
第一，设置九项考核项目。采用对医疗保险支付影响较大的“平衡计分卡”管理工具从财务面、客户面、运营管理面、学习和成长面组成衡量体系（见图3）。财务面指标包括：次均住院费用增长率（目的是防止过度医疗，控制统筹费用的支出）、实际基金支付比（目的是保障参保患者的医疗待遇，减轻个人负担）;客户面指标包括：参保人员满意度;内部运营面指标包括：住院人次人头比（目的是约束定点医疗机构重复住院等行为）、处方合理率、检查化验费用占60%以上人次比、治疗费用占40%以上人次比;学习与成长面指标包括：市外转诊率和重大疾病收治比，并设定每个考核项目指标值及权重。
第二，新增三项控制指标。增加实际基金支付比例、非手术治疗参保人员住院总费用和总人次增长率等三项控制指标，遏制定点医疗机构增加参保人员个人负担和人为放宽住院指征及多收轻病非手术参保人员住院。
4 病种权重付费改革成效
病种权重付费法在马鞍山实施近两年来，更加有效地规范了医疗服务行为，控制了医疗费用增长，在保障了参保者权益、保障基金运行安全、促进医疗机构发展等方面发挥了积极作用，改革取得了预期效果。具体表现为医疗费用增速得到控制、参保患者的个人负担水平有所下降、定点医疗机构的服务更加规范、服务质量得到提升、医保基金安全得到有效保障，医、患、保三方关系更趋和谐。
4.1 住院统筹基金支出增速放缓
自2017年实行住院费用按病种权重付费管理以来，定点医疗机构控制医疗费用增长的主动性提高，医疗费用增长速度明显降低。一是统筹基金支出增速放缓。与实施按病种权重付费前的2016年相比较，2017年住院费用统筹支出增长放缓，增长率由9.32%（2016年）降至6.54%（2017年）。其中城镇职工、城乡居民住院费用统筹支出两项指标增长率均有所下降，与2016年相比，城镇职工住院统筹支出增长由9.26%降至5.95%，城乡居民住院统筹支出增长由9.56%降至9.06%。城镇职工住院统筹支出增长下降明显（见表1）;二是人均住院费用支出下降，住院人均统筹基金支出增长率由2016年的1.21%下降至2017年的-1.67%，体现为负增长。其中城镇职工人均住院统筹费用支出增长率由改革前的1.01%（2016年）下降为-3.07%（2017年），城镇职工人均住院统筹费用支出金额较改革前不增反降（见表2）;三是次均住院统筹金支出增长率下降，体现在城镇职工次均住院统筹金支出上，2017年职工住院次均统筹金支出为5049.46元，较2016年降低109.09元，增长率为-2.11%。城镇职工、城乡居民一级医院次均住院统筹支出均大幅下降（见表3）。2017年市区几家主要医院住院次均费用增长均较为平缓，其中编码2003的医疗机构职工次均住院费用增长率为-8.29%，居民次均住院费用增长率为-5.04%，降幅最大，见表4。
4.2 参保患者个人自付水平下降
为保障参保职工的医疗待遇，按病种权重付费管理设置了“实际基金支付比”等定点医疗机构考核指标，通过该指标促使定点医疗机构规范医疗行为，减少过度检查、过度治疗、过度用药等，参保患者的个人自费负担率逐年下降。其中城镇职工自负比例为20.47%，城乡居民个人自负比例为41.67%，相比16年呈下降趋势（见表5）;2017年城镇职工医保实际报销比例较上年增长0.34个百分点，一级医院增长最高为7.41个百分点。城乡居民医保实际报销比例较上年增长0.61个百分点，一级医疗机构增长最高为10.58个百分点（见表6）;2017年市区几家主要医院城镇职工住院费用实际报销比均在70%以上（见图4）。参保人员实际报销比例的提高，主要因素是遏制了医疗机构使用医保目录外药品和诊疗项目。
4.3 医疗服务规范度得到提升
按病种权重付费管理办法中设定了“住院人次人头比”“处方合理率”“检查费用化验费用占比”“参保人员满意度”等与医疗服务质量和服务规范性密切相关的考核指标，以此计算各定点医疗机构每年度的考核系数。考核系数越大，表明该定点医疗机构的医疗服务越符合预期标准（考核系数预期标准值为1.1），服务规范性越好。从目前的运作情况看，考核系数的设置对于医疗机构和医疗行为的调控作用较明显。从考核系数看，编码3001的医院考核系数为10.377（职工）和1.0348（居民），医疗服务质量管控较好（见表7）;从节超比（实际发生额与病种权重付费额之差占实际发生额的比例）来看，编码为3002和2003的医院居民病种权重付费金额超过实际发生额，各医院之间不同的节超比也很好地体现了病种权重付费方式在合理调节不同医疗机构之间付费额度上的杠杆作用，实现了统筹金支付与医疗服务质量挂钩的再分配（见表7）;从住院人次人头比上看，各定点医疗机构住院人次人头比均小于预期指标，有力地提升了各定点医疗机构对医疗服务质量管控的积极性。其中编码为2001的医院住院人次人头比为1.14（职工）和1.11（居民），其分解住院、挂床住院等违规行为发生可能最低，见图5。
5 病种权重付费改革的意义和思考
5.1 促进医保付费方式向“精细化管理”转型
病种权重付费取决于马鞍山市前三年的住院病种的客观数据和专科医生近年的医疗实践，应用数理方法，创新性地通过病种权重、权重系数和考核系数对医保基金总量的分配，实现基金的收入与支出处于一个平衡的状态。其次将诊疗行为与基金数额分离，以不同的疾病诊断结果来作为不同疾病病种的权重单位，病种不与费用产生直接联系，避免具体医疗费用之间直接的经济利益关联。同时通过科学论证后的指标、数据比对和医保运行分析来及时查找问题，调整优化管理措施。更加侧重于依靠制度、协议、指标来进行监管，因此监管更有针对性，更加精准高效。病种权重付费很好地体现了目前医保保险付费方式由后付制向预付制发展、由单一付费向多元付费制度发展的趋势[9]。其以“精细化管理”为导向和应用数理科学的思路是在医保付费方式改革实践中的创新探索。
5.2 促进医保监管由“被动”向“主动”转型
在医保监管方式上，过去更多是依靠查“个案”临床治疗是否合理、是否违反物价规定、是否存在降低标准收入院等行为，是一种“被动”的监管方式，其审核稽查的目的更容易落在“扣费”而非规范定点医疗机构的诊疗行为上;在病种权重付费管理制度下，定点医疗机构靠更多的“病种权重”值、更高的“年度指标项目考核系数”，而非更高的“费用”来获得统筹基金的分配份额，倒逼定点医疗机构间合理利用与分配医疗卫生资源，激励定点医疗机构在医保机构给定的预算额度内量入为出地制定医疗费用价格，主动采取相应的措施和手段控制药品占用比例，提升医疗资源的利用率，合理控制医疗费用，降低医疗管理和经营成本。过度医疗、虚高诊疗费用以及超物价收费等违规行为对医疗机构有害无益，自然降低了违规行为发生的可能，调动了医院加强内部管理、提高成本意识的积极性，同时也从根本上保障了参保人员利益。按病种权重付费方式很好地将费用控制落在医疗费用的发生端，体现了由“被动扣费”到“主动自律”的转变。
5.3 促进医保与医院之间关系由“博弈”向“和谐共赢”转型
按病种权重付费中病种权重、权重系数和考核系数的确定与调整等，都有定点医疗机构的参与，由医保管理部门和定点医疗机构协商决定，让医保基金分配建立在公平、公正和公开的基础上，因此能够赢得定点医疗机构的充分信任，而定点医疗机构则在公开透明的规则体系下和公平竞争中获得经济收益和社会效益，两者相互依存、相互制约，逐步形成和谐共生的医、患、保关系。按病种权重付费管理通过发挥对医疗服务提供方的激励约束作用，引导医疗机构改变不合理的医疗行为，强化自我管理，提高服务质量和效率，逐步营造合理施治、合理用药、“优劳优得”的氛围，让医保、医疗机构、医生及患者的利益趋向一致。
5.4 推动分级诊疗的施行
2015年国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出通过推动医保支付制度改革，引导医疗机构的区分组织定位，促进分级诊疗的发展[10]。病种权重付费结合分级诊疗的要求，科学合理地设定各定点医疗机构的权重系数，以医保政策为杠杆促进分级诊疗及合理转诊转院的落实。实行按病种权重付费管理后，对基层医疗机构及部分专科医疗机构，以相同的权重系数为杠杆，鼓励其对小病、轻病、常见病等首要选择是到基层定点医疗机构接受治疗的疾病进行诊治的积极性，而对疑难疾病、复杂疾病和重度疾病，则提高其在高等级医院权重系数。按病种权重付费通过合理的设置不同级别的定点医疗机构各个病种权重标准，体现不同级别在诊疗不同难度系数病种方面所付出的劳动价值的不同。有利于不同级别的医疗机构在分级诊疗不同病种方面的功能定位，有利于分级诊疗工作的有效推进。
参考文献：
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[10]国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[Z].国办发[2015]70号，2015-9-8.
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更新时间：2025/2/11 2:30:52