| 标题 | 关于医疗行为监管以及信息化发展的思考 |
| 范文 | 吉浩 刘灵 李璐 摘要：结合当前医疗改革中医疗行为监管背景情况，从自身工作经验出发，多角度论述信息化是医疗行为监管的基础问题，并论述了监管信息化系统设计相关内容以及风险性问题，希望对今后的医疗行为监管信息化发展有所帮助。 关键词：医疗行为 监管 信息化 监管系统平台 中图分类号：R 197.3 文献标识码：A 1 医疗行为监管背景与问题 随着人们的生活水平越来越高，必然会将医疗卫生改革逐步深入，将更加优异的医疗服务以及医疗资源提供给广大群众，社会各个方面也充分重视群众看病难的问题。但不可否认，随着医改过程的不断深入，特别是在医疗市场监管方面依然存在不到位的问题，在深入发展的竞争下，则会造成医疗机构的不可控性为增加。所以，如果不重视合理监管医疗机构的医疗行为，则会造成诸多方面的问题。 1.1 侵害患者的健康权 在进行判断能够有效正确进行医疗处置的治疗效果过程中，需要一定的观察检验，其中，不可忽视的方面则是包括处理方案以及临床操作的规范性，另外还涉及到较强的专业性。考虑到这种特殊情况，如果存在不规范的操作行为，往往并不能立即在治疗后得到反映，患者难以短时间内发现，但在日后则会逐渐显现出来，一般都较为严重，会造成难以挽回的后果。据此，从实践情况来看，及时发现的“医疗事故”仅占到很小的一部分。如果不能有效处理医疗机构的不当措施，特别是对于医疗损害原因的追溯，则难以追究相关责任方的责任。特别是在远期情况下，对于当事医疗机构的责任进行深入追究则显得十分困难，这样自然难以保障患者的正當权利。 1.2 对患者过度医疗，浪费大量医疗资源 对于大部分医疗机构来说，其都具有非营利性，更多是属于事业单位的编制，这种情况就决定了其依靠政府的财政补偿以及医疗服务收入。如果出现前者不足的情况，医疗机构往往会为了谋求自身发展，应该保障经营收入的提升，如果在片面追求经济利益的情况下，则会造成医疗人员的行为偏离正常医疗情况，存在着扩大高利润药物的使用，主要目的是实现药品差价收入；各种医疗行为存在着严重的不规范性，通过配置先进的医疗设备为了进一步收取高额的检查费用等，存在着明显的过度治疗问题。部分地方的天价医疗成为社会关注的焦点问题。在这样的背景下，相关监督和控制存在较大的问题。 1.3 影响社保医疗资金赔付的合理性问题 针对日常就诊，部分医疗机构的工作人员难以提供规范性的病案记录要求，存在着记录不全的问题，整个病程记录难以寻找到一定的连续性，更有甚者经常出现病案丢失的情况。由于没有在医疗行为监督方面的重视，又没有较为完全的病案记录情况，在难以实现预期要求的社会保险资金赔付，肯定会容易出现过度治疗的流失问题。 社保医疗资金主要来负责全民的健康保障问题，但由于各种客观情况，医疗行为的监督管理还存在很多问题，由于病案的不严谨、前后连续性差，难以提供进行医疗费用审核的临床依据以及资料，容易存在社保的“糊涂帐”情况，会进一步恶化社保医疗资金短缺的问题。相比于医疗体制较为发达的国家，他们则特别重视规范化管理病史和治疗过程，并结合相关的社保要求来进行专业化的资料核实，政府卫生行政部门和保险机构会根据要求不定期的抽查监督，通过这样的措施，能实现较为可靠且合理的医疗保险赔付。 2 信息化是医疗行为监管的基础 所谓医疗行为，主要涉及到医疗机构合格医务人员，结合相关医疗规范要求，进行相关的患者治疗、护理以及康复等过程。从行为角度来分析，医疗行为的主要特点如下[1]。 一是，医疗行为的对象具有较强的特殊性，求医者在特定的社会背景以及时间和空间，表现出社会中的特殊群体；二是，医疗行为中的行为主体则能表现出一定的法定性，相关的人员以及单位具有一定的法律规定要件，医疗机构、医生、护士等都要取得一定的资格；三是，对于医疗行为来说，其在医疗行为规范下而具有一定的约束性，主要表现为社会规范体系的特殊性，涉及到相应的医疗法律规范、医疗道德规范以及医疗技术规范等。其中，医疗技术规范则是道德规范与法律规范的基础，如果违反相关内容，则体现出明显的不科学性，并且难以实施；而对于医疗道德规范来说，则是重点落实在医疗行为的价值取向方面的内容，法律法规体现出医疗行为的底线，这是不能突破的。可见，三者呈现出相互影响、相互转化的关系，三者缺一不可，是一个有机的整体。 具体的医疗行为监管过程中，基础工作是对于医疗技术规范的监管落实。医疗行为具有较强的专业性、技术性，在具体的监管环节中，应该重视治疗、检查、诊断、护理、康复等方面的详细、完整且严谨的记录，这充分体现出信息化的优势。所以，医疗行为监管的信息化工作不仅是一项基本的工作内容，也是保证技术规范以及制度落实的重要方面。 3 监管信息化系统的设计 在进行医保管理的过程中，应该保证与医疗行为监管信息系统具有一致性，通过市级进行单位的构建，并进一步进行细化，在市医保、市卫生局、区县卫生局和医院等相关监管信息系统布置[2]。 3.1数据申报子系统 对于数据申报子系统，医疗机构是相应的使用方，主要目的是实现医疗机构以及监管系统相互交互过程。在监管系统中，主要开展的工作涉及医疗工作的业务预警以及处理等内容，应该结合医疗结构进行必要的查询处理，满足相关的预警处理要求。另外，医疗机构能够充分利用好平台优势，进行相关的业务数据查询工作，进一步有利于数据结果的采集以及考核。 3.2 数据采集子系统 在数据采集子系统中，主要涉及如何对相关业务范围内的数据采集工作，这部分是重点工作所在。只有保障有效进行采集数据，方可实现辖区内医疗机构的预警、查询、监控以及分析决策等方面的可能。 3.3 自动预警子系统 在自动预警子系统中，主要涉及到设计处理意见模板、预警规则内容等，能够实现自动预警处理。其中，在此子系统中，还应该保证能从实际出发更好地实现应急联动功能，满足快速反应的处理要求。为了保障有效的信息交互，还应满足电子邮件、手机短信等功能。 3.4 合理用药监管子系统 在合理用药监管子系统中，主要实现规范化医疗单位的日常服务内容，进一步提升他们的医疗服务水平。借助于信息技术，利用电子处方点评功能帮助科学合理地规范医生的临床用药，保证开处方问题的几率大大降低。当前还存在着滥用抗菌药和激素药情况，可以结合实际开展抗生素、激素类药使用排行榜，具体实践中的用药分析等措施，保证用药的进一步规范化。 3.5 医疗处置监管子系统 结合科学性分析医嘱内容、电子病历等临床数据，进一步对过度医疗、过度检查等行为进行重点的监控处理。 3.6 医疗数据分析子系统 可以结合数据采集子系统进行相应的数据导入处理，结合相关的商业智能软件工具，建立符合实际需求的多维度数据库，能够结合先进的数据统计工具，来分析相关的医疗数据，并开展数据每月的上报工作，这样有助于进一步规范医疗机构的日常服务。 3.7 经营管理分析与绩效考核子系统 在此模块中，重点是综合考虑各方面的影响因素，进行相应的医疗机构业务收入、经营管理状况分析。通过数据挖掘和分析，能帮助医疗机构进行辅助类决策。通过合理化的绩效考核评价，让相应的监管部门充分了解医疗机构的业务发展情况，并提出有效的评估措施，及时处理存在的违规行为。 4 监管信息化的风险分析 4.1 政策导向 系统平台应从国家卫生部门的新医改发展趋势和方向入手，从居民健康要求出发，建立符合实际的区域卫生信息体系。这方面的政策风险基本没有。 4.2 整体的组织协调、医疗机构的配合力度 系统平台则是通过市级单位进行开展，相关县区医院的重视以及配合程度尤为重要，并且表现出一定的风险性。在具体实践中，要求医院应始终秉承高度负责的配合态度来进行相关的具体实践，以及相应的培训环节内容，更好保障项目有步骤、有计划的实现预期目标。 4.3 网络带宽及硬件设备 考虑到系统建设的发展情况，应该充分利用好现有的设备和网络资源，重视实际情况，充分估计到系统的网络规划、硬件配置、安全设备不足、数据库服务需求等方面的内容。 4.4 系統的依赖性 医疗行为监管信息系统表现出一定的依赖性，其应该符合医疗卫生信息发展的要求，同时，关联于医院信息系统和区域卫生信息平台的情况。 4.5 数据采集 考虑到医疗机构往往具有数量众多、分布较散等问题，在开展数据采集的过程中，存在一定的困难性，相应的监督工作也具有较大的工作量。充分利用好信息技术优势，满足采集自动监视要求能够有效提升系统效率。实践中的相关业务软件具有一定的差异性，这就要求自动采集工作的接口具有较强的适应性，这点应该从软件开发时予以考虑。另外，还应结合监管的具体情况，实现动态化调整采集要求，满足相关的自动更新要求。同时，如果采集结果具有一定的商业机密性质，则应该进一步考虑到数据传输中的安全性问题。 综上所述，在信息化背景下，应该充分重视医疗行为监管系统的建设工作，并结合具体的应用和实践重点，探讨解决监管系统的系统模型、风险策略。 参考文献： [1] 谭思然，蒲川.实现医保对医疗行为监管模式转变的路径思考[J].中国卫生事业管理， 2018（7）：507-508，524. [2] 文新建，项华，高翔宇，等.医院大数据在医疗行为监管的应用研究[J].中国数字医学，2018（3）. |
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