| 标题 | 全民医保形势下实施分级医疗的建议 |
| 范文 | 张冰倩 摘要：全民医保有效地缓解了当前的看病贵、看病难问题，当前覆盖全民的医保制度逐步建立。我国正在稳步推进分级诊疗，将其当作医改的重要内容之一，其路径实现标志着医疗服务模式开始转型，医改进入到新阶段。笔者界定了分级诊疗的概念以及必备要素，分析了实施分级诊疗的主要障碍，提出了实现分级诊疗的相关实现路径，如加大完善基层服务的力度，打造信息联动平台，完善规范转诊标准，制定实施医保医师制度，有效配置现存医疗资源；构建配套性的医保支付体系。 关键词：全民医保 分级医疗 基层服务 实施路径 中图分类号：R 197 文献标识码：A 2018年2月26日，人力资源与社会保障部副部长游钧在相关新闻发布会上正式指出，截止到2017年底，基本养老保险所覆盖的人口大于九亿人，企业退休人员基本养老金稳步达到了“十三连调”，退休人员受益者过亿人，国内基本医疗保险如今已经覆盖了十三亿多人，可以说我国基本上实现了全民医保的发展目标。国家持续深入改革基层卫生医疗机构，加快完善城乡居民基本医保制度，不断完善县乡村的医疗卫生服务网络。分级诊疗能合理地配置为数不多的医疗资源，加速促进医疗服务和产品的均等化，也是深化医疗卫生制度改革，完善和健全相关制度体系的关键内容。因此有必要深入研究全民医保背景下分级诊疗的相关内容。 1 分级诊疗概述 1.1分级诊疗的界定 分级诊疗可以概括为16字方针：“急慢分治，基层首诊，上下联动，双向转诊”。如今我国学术界和实务界尚未就分级诊疗的概念达成统一化、完整的理论界定，可以归纳如下：实施分级诊疗的主要目标是为了控制医疗费用和开支，提升医疗卫生服务效率，具体内容涵盖了优化服务供给，层级优化医疗卫生服务，合理划分各机构的职责和权限，对疾病实施分级等。分级诊疗应该在政府机构的主导作用下，为了提升效率、节约成本，切实依据相关机构的功能定位以及技术实力，按照疾病的治疗难易程度、急缓轻重程度等，进行合理分级，由不同类型的医疗卫生机构治疗阶段不同或者类型不同的病症，以双向转诊以及基层首诊为核心，切实推进有序就医。 1.2必要準备 1.2.1诊疗科目分级以及疾病分级应该契合医疗机构的功能以及技术 疾病通常情况下存在着不确定性以及复杂性，一些部分疾病的诊断标准以及诊断方式迄今为止尚不确定，难以针对这些疾病进行分级；此外不同类型的疾病对治疗过程的差异较大，所以针对不同类型的疾病，必须实施不同的分级标准。所有疾病都应该遵照首诊不得强制性要求的理念，必须依据治疗疾病的轻重缓急难易程度等，划分具体级别，而且还要实施相应的分流措施。在实施疾病分级的过程中，应该结合所在地区的医疗水平，而且契合当地医疗卫生机构的功能和技术。 1.2.2信息化就医衔接 它涵盖了虚拟衔接以及实体衔接，比如政策、设备、物资、财务、技术以及人才等，信息化为分级医疗就医衔接的基础与核心。通过信息化平台和途径，有序高效地衔接和调用患者的就医行为、电子病历、健康信息等。 1.2.3合理布局卫生资源 卫生资源涵盖了物力资源、卫生信息、财力资源、人力资源以及卫生技术等。应该确保合理地布局各种设备、级别不同的医疗卫生机构、类型不同的医疗卫生人员、药品供应等，为医疗体系分级打下良好的基础，切实促进双向转诊。 1.2.4构建患者约束激励体系 在实施分级诊疗的过程中，应该有效地调控患者的就医行为，以实现有序就医。此外要强化对机构运行的调控导向，确保患者利益的最大化。假如不存在约束激励体系，大多数患者在选择就医时，依旧会选择到技术水平更高的医疗卫生机构。所以，健全约束激励体系为实现分级诊疗的一个先决条件，基层医疗卫生机构必须切实提升自身的医疗质量、服务效率以及服务态度，强化机构质量和服务监管，借助约束激励体系，提升广大患者的基层首诊理念。 2 实施分级诊疗的主要障碍 我国已经制定和实施了基本医疗保险制度，明确指出参保人员能够自由择医，大多数参保者对这项全面高度认可。基本医保制度的内在目的是提升医疗机构的有序竞争，切实改善自身的服务环境以及医疗服务水平和质量。但分级诊疗制度却与此毫无关联。自由择医造成了紊乱化的就医秩序，加大了医保基金的财政支出压力，恶化了看病难、看病贵的问题。如今卫生医疗机构的影响力已趋向弱化，基层社区医疗机构医务工作者的业务能力、专业水准、综合素质以及社区全科医生的数量，均无法满足分级诊疗的相关规定和要求。缺乏充足的分级诊疗人员，势必导致实施分级诊疗基本内容的缺乏，造成了推行分级诊疗制度中的多重障碍，不能顺利地实施分级诊疗制度。如何有效地扫清推行分级诊疗的重大障碍，保障合理地运用和配置医疗资源，是亟需破解的重大难题。基层缺乏优秀的医生，不具备充足数量的、完善的基层医疗机构，缺乏必不可少的检验设备，基层医院的相关药品种类受到较大制约，对患者的就医意愿产生了较大影响。关于双向转诊，要促进级别、类别不同的医疗机构之间的有序转诊，由于疾病种类比较多，患者的病情各不相同，为了促进双向转诊，级别不同的医疗机构间要具备下转或者上转的动力。然而事实上，国内医院实施了自负盈亏、自收自支的管理体制，患者的治疗费用是医院最主要的收入来源，无论哪级医院都不会轻易地让患者转出，导致了医院缺乏高超医术却依旧为患者治病的现象存在，造成误诊或者患者死亡的结果也会由此而生。 3 全民医保形势下实施分级医疗的路径选择 3.1加大完善基层服务的力度 如今，我国已经为实施分级诊疗路径搭建了相应的外围框架，强化了医疗卫生机构的硬件设施建设，医疗机构的具体数量持续增多，不断完善服务体系，不断强化基层服务的水平和能力。必须持续推进机构升级提档的内在动机，推动标准化建设，对市级社区的中心卫生室、卫生服务站、示范村中的个体卫生室、社区卫生中心以及乡镇卫生院等开展标准化建设，真正增强乡镇卫生院开展手术的技术以及能力，强化特色科室建设，稳步增强基层医疗机构的基本服务和医疗能力。区域内实行家庭医生签约服务制度，增强基层机构的医疗技术能力，增加重点对象和居民的签约率，结合社区群众的健康档案，增加建档比例，强化服务能力。 3.2打造信息联动平台 借助信息联动平台，让各级各类机构信息共享医疗资源，实现业务互通。医疗信息以广大群众的健康档案为核心，它涵盖了过敏史、检验报告、检查清单、诊疗方案、用药信息、影像资料、出院小结、病案首页以及诊断等，使相关终端都可以借助该联动平台，共享和调阅，切实达到远程会诊、双向转诊、统一预约、慢性病随访以及行政监管等，逐步为患者提供延伸性服务，在基层机构中采取云计算、移动医疗以及物联网等技术，切实增强他们的医疗服务质量和水平。 3.3完善规范转诊标准 对基层医疗服务机构的全科医生，实施针对性的签约服务机制，采取财政政策、医保政策、物價政策等，逐步引导广大群众到社区首诊。循序渐进地健全医疗机构之间的分级转诊机制，打造和健全社区首诊、分级诊疗、双向转诊的体系。制定科学的、规范化的分级质量、疾病转诊的参考标准以及管理制度，对卫生行政、医疗机构以及医保机构等落实责任制，确定详细的业务指标，比如诊治内容、诊治时间以及转诊时机等，切实有效地提升转诊合格率，达到推进分级医疗，控制医疗费用的目标。 3.4制定实施医保医师制度，有效配置现存医疗资源 制定和实施医保医师制度，也就是说，将医保定点的相关单位，从现行的医疗机构转变到医师个人，让医生无需以公立医疗部门的身份得到医保资格，解脱医生对医疗部门的依附，配合医生从以往的单位人转变为今后的社会人，助推他们自由执业。在此过程中，医保医师制度会对公立医院凭借垄断地位进行极大的瓦解。在实施医保医师制度的情形下，医保能够取消收费以及诊疗行为违规的极少数医生来之不易的医保付费资格。如此一来，它不但不会影响病患的医疗服务可获得性，而且还增强了医保约束医生的能力，也在较大程度上强化了医生群体重视声誉的程度，增强他们自我约束的意识和能力。 3.5构建配套性的医保支付体系 医保支付体系为家庭医生制在现行分配体系中的关键环节，只有充分调动广大家庭医生的业务能力和积极性，才能主动为社区群众提供医疗卫生服务，让被服务者自主选择，有服务情感以及服务空间，属于医疗卫生服务的一种私密性。家庭医生制是实施社区首诊措施的重要内容之一，即便不存在强制性，然而只要确定了家庭医生制，即意味着同意了社区首诊，采取医保支付。从服务内容来看，家庭医生制涵盖了医保管理、健康咨询、预防疾病、就医策略等基本的医疗卫生服务。国家为各种公共卫生服务机构都播出了专项经费，以促进该领域的健康发展。就服务性质而言，家庭医生制是针对相关参保人员接受基层医疗服务实施了“承包经营”，应该依据实事求是的指导思想，再次定价，科学地界定支付标准以及方式，在定价环节中，要充分地激发家庭医生的工作积极性。家庭医生要为相关患者制定基本的医疗药物，由医保机构和患者共同承担具体的医保费用，比如医保承担其中的百分之八十。 4 结束语 综上所述，在实施全民医保的形势下，看病贵的问题在一定程度上得到了缓解。为了稳步推进分级诊疗制度，我国亟需付出更多更大的努力，稳步提升家庭医生的公共卫生服务绩效，做好医学水平以及医保考核的相关业务考核，在考核的同时稳步增加家庭医生的工作积极性以及业务能力。 参考文献： [1] 刘利娜.基于全民医保背景下分级诊疗路径的实现分析[J].中国卫生产业，2016 ，13（4）：4- 6. [2] 是文琦.浅谈新医改背景下分级诊疗的实现路径[J].江苏卫生事业管理，2015（2）：22- 23. [3] 方少华.全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究，2014（1）：18- 21. [4] 李银才.制度结构视角下的分级诊疗形成机制改革[J].现代经济探讨，2015（7）：53- 57. |
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