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经血管内介入栓塞治疗脑动脉瘤破裂患者的效果研究

范文

雷源标

[摘要] 目的探讨经血管内介入栓塞治疗脑动脉瘤破裂患者的临床效果。方法在该医院2017年3月—2018年3月期间神精内科诊治的脑动脉瘤破裂患者中方便选取120例作研究对象，均进行手术治疗。将采取显微镜下开颅夹闭手术治疗者设为对照组（n=60），将采取经血管内介入栓塞治疗者设为研究组（n=60），就两组术后预后、并发症发生率、住院时间进行统计学分析。结果 ①研究组术后半年的独立生存率81.7%，高于对照组的63.3%（χ2=5.057，P=0.025）;②研究组患者围术期并发症发生率8.3%与对照组的13.3%相比差异无统计学意义（χ2=0.776，P=0.378）;③研究组患者住院时间短于对照组（t=6.763，P=0.000）。结论经血管内介入栓塞治疗脑动脉瘤破裂病人的临床效果确切，患者预后良好，并发症少，且康复快。

[关键词] 经血管内介入栓塞术;显微镜下开颅夹闭手术;脑动脉瘤破裂;住院时间;并发症

[中图分类号] R743? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-0742（2019）07（a）-0070-03

Effect of Endovascular Interventional Embolization in the Treatment of Patients with Cerebral Aneurysm Rupture

LEI Yuan-biao

Department of Neurology Internal Medicine， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of endovascular embolization in the treatment of cerebral aneurysm rupture. Methods A total of 120 patients with cerebral aneurysm rupture diagnosed and treated in the hospital from March 2017 to March 2018 were convenient selected and enrolled in the study. All patients underwent surgery： the patients underwent microsurgical craniotomy group （n=60）， who underwent endovascular interventional embolization as the study group （n=60）， statistical analysis was performed on the prognosis， complication rate and hospitalization time of the two groups. Results 1.The independent survival rate of the study group was 81.7% after operation for half a year， which was higher than 63.3% of the control group （χ2=5.057， P=0.025）. 2.The perioperative complication rate of the study group was 8.3% and 13.3% of the control group. There was no statistically significant difference （χ2=0.776， P=0.378）; 3.patients in the study group of the hospitalized time was shorter than the control group （t=6.763， P=0.000）. Conclusion The clinical effect of endovascular embolization in the treatment of cerebral aneurysm rupture is accurate. The prognosis is good， the complications are few， and the recovery is fast.

[Key words] Transvascular embolization; Microscopic craniotomy; Cerebral aneurysm rupture; Hospitalization time; Complications

當前，临床医师对于脑动脉瘤破裂患者主要采取手术治疗，既往以开颅夹闭手术为主，但该术式对患者造成的创伤较大，不利于患者术后康复，且对患者手术耐受性要求较高，适应证不够广泛，建议选择更安全、微创的手术方式[1]。介入手术是新世纪以来医学领域上开始应用的新型术式，有微创优势，且在各个医学领域上取得良好效果，近几年来关于治疗脑动脉瘤破裂的介入手术已然成为治疗颅内动脉瘤的发展趋势，但在脑动脉瘤破裂患者手术治疗中有何优势？是否能取代开颅夹闭术，有待进一步验证。笔者为研究上述课题，开展了该次分组对照试验研究，即对一组2017年3月—2018年3月期间收治的、选择不同手术治疗、符合脑动脉瘤破裂诊断标准的病例资料实施回顾性分析，现报道如下。

1? 资料与方法

1.1? 一般资料

该研究已经医院伦理学委员会审核通过，且患者及其家属对该研究目的、流程等均知情同意。方便选取脑动脉瘤破裂患者120例，按手术治疗方式不同分成对照组、研究组，均60例。对照组患者采取显微镜下开颅夹闭手术治疗：男30例，女30例;年龄为21～57岁，平均年龄为（44.9±6.1）岁;临床症状：突发性头痛60例，恶心55例，呕吐37例，意识障碍10例，肢体瘫痪4例，动眼神经麻痹4例;动脉瘤数量1～3个，平均动脉瘤数量是（1.6±0.2）个。研究组患者采取经血管内介入栓塞治疗：男30例，女30例;年龄为22～57岁，平均年龄为（44.7±6.5）岁;临床症状：突发性头痛60例，恶心56例，呕吐35例，意识障碍11例，肢体瘫痪5例，动眼神经麻痹2例;动脉瘤数量1～3个，平均动脉瘤数量是（1.4±0.3）个。两组患者除治疗手术方式不同外，其余病历资料如动脉瘤数量、临床症状、性别分布以及年龄等差异无统计学意义（P>0.05），可作对比。

1.2? 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①蛛网膜下腔出血患者，经CTA、数字减影血管造影术等影像学检查证实为脑动脉瘤破裂所致，Hunt和Hess分级法Ⅰ～Ⅳ级;②病历资料和临床数据均完整无缺;③患者均有手术指征，无麻醉禁忌证;④患者年龄在18～59岁范围内。（2）排除标准：①为复发性动脉瘤，接受二次治疗者;②同时接受两种及以上治疗者;③合并传染性疾病、多脏器功能衰竭、脑疝患者;④孕产妇等特殊人群;⑤术中仅适用包裹术者[2-3]。

1.3? 治疗方法

两组患者入院后均积极控制血压水平，对于呼吸困难者予以呼吸机辅助呼吸，并维持酸碱、水电解质平衡。术中麻醉方式均为气管插管下全身麻醉，并根据动脉瘤部位、瘤动脉关系选取不同入路方式进行手术治疗。

对照组：应用显微镜下开颅夹闭术治疗，所有手术操作均在显微镜下完成，以发病率较高的大脑前交通动脉瘤为例，说明手术操作：常规调节患者体位，消毒后经右侧入路，从颧弓上耳屏前方大约1 cm的发际线内部取弧形切口，直至中线，切口长度控制在7～8 cm范围内。保护患者颞浅动脉和面神经基础上进行皮瓣分离处理，分别在冠状缝、颞上线的交界部位钻孔，并进行去骨瓣处理。严密监测患者颅内压水平，并以弧形走向切开脑硬膜，打开其侧裂池后，开放视交叉池、颈内动脉池，进行脑脊液引流处理，作减压治疗，确定血管关系，暴露瘤颈，以临时瘤夹阻断患者脑部血流，控制跨壁血压。选择并调节适合的动脉瘤夹位置，确定动脉瘤彻底夹闭。止血后，缝合脑膜，对于水肿严重者进行去骨瓣减压手术治疗，最后进行头皮缝合处理。

研究组：应用经血管内介入栓塞术治疗，先进行2 h的全身肝素化处理，术中使用肝素钠，1.25 g/h，根据瘤体部位、动脉瘤和載瘤动脉之间关系等选取弹簧圈进行栓塞处理，操作如下：6F 0.070 Envoy导引导管置入同侧股动脉，根据DSA结果选取最佳的操作角度，在路径图的指引下，将塑形的微导管前端置入患者动脉瘤中、外1/3部位，根据瘤体情况选取型号不同的弹簧圈进行填塞。根据造影结果确定栓塞的致密性，均取尼莫地平注射液，使用微量泵进行滴注给药，以治疗血管痉挛，术后使用沙袋压迫患者穿刺部位，并保持24 h卧床制动。

两组患者诊断和手术治疗均应在72 h内完成，术后严密观察其神经功能、生命体征变化，定期复查其颅脑CT，进行积极抗感染、脱水降颅内压、控制血压等治疗，根据患者实际情况检测脑脊液、进行腰穿引流处理。

1.4? 观察指标

（1）随访半年，应用Rankin量表[2]评估患者预后，评估标准如下：①无症状者为0分;②有症状，无功能障碍者，为1分;③存在轻度残疾，需要他人协助完成日常事务者，为2分;④中度残疾，需要他人部分帮助，但可独立行走;⑤中重度残疾，不能独立行走或者完成日常事务，为5分;⑥重度残疾，大小便失禁，完成日常事务需要依赖别人;⑦死亡，为6分。0～2分者表示可独立生存，3～5分者表示非独立生存者。（2）统计两组患者围术期的并发症发生率，包括血管痉挛、感染、破裂再出血、脑梗死、脑积水等。（3）记录两组患者的住院时间，并统计其平均值。

1.5? 统计方法

计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2? 结果

2.1? 观察两组患者的预后

研究组术后半年的独立生存率81.7%，高于对照组的63.3%，其比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2? 观察两组患者围术期的并发症发生率

研究组患者围术期并发症发生率8.3%与对照组的13.3%相比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3? 观察两组患者的住院时间

研究组患者住院时间是（12.6±3.3）d，短于对照组的（16.8±3.5）d，比较差异有统计学意义（t=6.763，P=0.000）。

3? 讨论

脑动脉瘤，多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔脑出血的首位病因，其发病位置以Willis环及其附近的分支为主，尤其是动脉的分支叉处。大脑动脉负责脑组织的血液供应，一旦发生动脉瘤破裂情况，可导致颅内血流在动脉压作用下进入患者蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。血液进入蛛网膜下腔后还会使颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水或蛛网膜粘连，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。脑动脉瘤破裂的致残率、致死率均较高，而脑动脉再出血、脑血管痉挛为该病恶化的主要原因，需及时予以栓塞、夹闭处理[4]。

据报道[5]，上世纪30年代末期，一名国外医学研究者沃尔特·丹迪完成了全球首例动脉瘤夹闭术，随后伴随医疗科学技术、器械发展，在60世纪初期在手术中引入了显微镜，大幅度地提高了动脉瘤夹闭术成功率，因而显微镜下开颅夹闭术成为治疗脑动脉瘤破裂的首选术式。然而，开颅夹闭术所致创伤较大，容易引发并发症，体质虚弱者甚至无法耐受开颅手术[6]。相比之下，经血管内介入栓塞术源自上世纪70年代，一名苏联医师首次成功闭塞了载瘤动脉，而在上世纪90年代初期美国医疗中心研发了电解脱铂金弹簧圈系统，开启了经血管介入栓塞术新纪元。经血管介入栓塞术作为一种微创手术，可减小对患者机体造成的创伤，适宜虚弱患者应用，适应症相对广泛，且安全性较高，并发症较少。再出血等所致脑血管痉挛是患者致残、死亡的主要因素，脑水肿、血肿、颅内高压也可影响手术治疗效果，甚至决定手术成败，经介入栓塞治疗，弹簧圈的致密填塞处理可减少再出血，在减少并发症的同时，改善患者预后[7]。

结果提示研究组6个月的独立生存率较高，预后良好，验证了上述分析，而该组并发症发生率与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05），推测与样本量较小有关。赵心同等[8]在术夹闭与血管内栓塞对大脑中动脉瘤治疗效果的分析中发现，大脑中动脉瘤患者适宜采取血管内栓塞治疗，可提高患者预后良好率，降低并发症发生率和死亡率，其中血管内栓塞治疗组患者的预后良好率高达95.8%，高于手术组的81.2%，而血管内栓塞治疗组病死率仅4.2%，低于手术组的6.2%，而血管内栓塞治疗组并发症发生率是20.0%，低于手术组的29.4%，其比较差异有统计学意义（P<0.05）。而笔者为保持课题研究的新颖性，将独立生存率作为预后评估结果，研究组的独立生存率高于对照组，与该研究结果高度一致。同时，笔者还从住院时间这一点进行分析，研究组患者住院时间较短，凸显了经血管介入栓塞术的微创性，可促使患者术后早期痊愈出院，从而缩短疗程，推荐应用。

综上所述，经血管内介入栓塞治疗脑动脉瘤破裂病人的效果突出，可有效改善患者預后，且有助于患者早期康复出院，值得借鉴。然而，该研究存在观察时间短、样本量小的缺陷，致使并发症方面的效果指标尚未得出准确结论，应在未来作大样本、长时间研究，提高研究结果的科学性和严谨性。

[参考文献]

[1]? 呼铁民，田甜，王昆鹏，等. 开颅夹闭术与血管内介入动脉瘤栓塞术治疗中青年高危颅内动脉瘤破裂效果的比较研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志， 2015，23（7）：81-84.

[2]? 呼铁民，杨立军，孟杰，等. 显微手术夹闭及血管内介入栓塞术治疗高分级大脑中动脉瘤破裂的疗效及安全性研究[J]. 中国全科医学， 2015，18（30）：3671-3674.

[3]? Korai M， Kitazato KT， Tada Y，et al. Hyperhomocyst einemia induced by excessive methionine intake promotes rupture of cerebral aneurysms in ovariectomized rats[J].Journal of Neur oinflammation， 2016， 13（1）：165.

[4]? 陈华莹. 开颅夹闭手术与血管栓塞介入术治疗脑动脉瘤破裂的临床效果研究[J].河南医学研究，2017，26（7）：1260-1263.

[5]? 邵云，孙蓉，浦毅，等.不同时机血管介入栓塞对脑动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者MCP-1水平及预后的影响[J]. 医学临床研究， 2017， 34（12）：2371-2373.

[6]? 万刚，朱安林，陈锐锋，等. 颅内动脉瘤血管内介入栓塞治疗术中预防出血并发症的经验探讨[J].中国实用神经疾病杂志， 2013， 16（18）：27-29.

[7]? 张建军. 血管内介入栓塞术与开颅夹闭术治疗脑动脉瘤临床分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017， 5（22）：68-69.

[8]? 赵心同，李真保，方兴根，等.手术夹闭与血管内栓塞对大脑中动脉瘤治疗效果的分析[J].中国脑血管病杂志， 2016， 13（1）：8-12.

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