| 标题 | 促进“三医联动”的政策思路探索 |
| 范文 | 宁伟 刘宁 摘要：本文基于深化医改的政策背景，探讨目前“三医联动”联而不动的现实困境成因，从顸层设计、健全机制、推进改革、强化监管、完善制度等层面，探索强化医保基础性作用促进“三医联动”的政策思路。 关键词：医改;医保;医药;医疗;三医联动 中图分类号：R.197 文献标识码：A 十八大以来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级人民政府和各有关部门扎实推进下，医改各项工作取得了一系列重大阶段性成效。县级公立医院综合改革全面实施，全民医保体系加快健全，分级诊疗制度逐步建立，家庭医生签约率不断提高，国家基本药物制度得到巩固完善，长久以来形成的“看病难”“看病贵”等问题得到明显改善，人民群众对改革带来的获得感和幸福感不断增强。但是，随着医改进入深水区、攻坚期，不可避免会触及更多的深层次体制机制矛盾和问题，利益格局调整更加复杂，由于医保、医药、医疗三大领域改革的整体性、系统性和协同性，即“三医联动”改革力度不够，医改深入推进受到一定程度制约。其中医保改革是“三医联动”的基础，也是制约深化医改的关键。 1政策背景 李克强总理在2015年深化医药卫生体制改革工作电视电话会议上，首次对“三医联动”提出了明确要求。他强调“必须坚持医保、医药、医疗‘三医联动，用深化改革的办法在破除以药养医、开展分级诊疗、发展社会办医、完善医保支付制度等方面迈出更大步伐。要不断提高我国医療卫生水平，进一步方便群众就医，切实减轻看病用药负担，真正满足人民群众的健康需求”。2016年，推进“三医联动”首次被写入政府工作报告，随后印发的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出“突出医保、医疗、医药‘三医联动，加强基本医保、医疗救助、大病保险、应急救助、商业保险等衔接，强化制度的整体性、系统性和协同性”。同年，人力资源和社会保障部《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，对推进“三医联动”作出具体部署。由此形成了以医保为基础的“三医联动”改革。 2问题与成因 随着医改不断深化，“三医联动”联而不动的问题日益凸显，各方在医改方向、目标、政策手段上都存在冲突，甚至各自为政，互相博弈。目前，只有上海、福建、安徽等少数省市推进“三医联动”有实质性的突破，但至今仍没有一个可以在全国复制的模式。其关键问题在于没有强化医保在深化医改中的基础性作用，导致医保改革成为制约医改的瓶颈。之所以产生该问题，原因主要有以下几点。 2.1政治决心不够 对于深化医改，中央有明确要求，从总体设计上不存在不清楚的地方。卫生系统在各个方面都有实践，能做的已经用了力。但各级、各部门站在各自角度，受到各方面的制约，难以突破利益藩篱，下决心去牵医保管理体制、支付方式改革这个“牛鼻子”。面对医改这项难题，如果没有足够的政治决心去调整利益格局和化解体制机制矛盾，医改难题很难有所突破。 2.2价格形成机制不健全 医保部门作为参保人的代理和医药服务的购买方，没有很好地发挥其以协商谈判方式促进医疗服务和药品价格合理形成的主体作用。长期以来医保部门仅行使简单的筹资和资金支付职能，其对医疗服务供需双方特别对供方的激励和制约作用尚未显现出来。医保和医疗、医药不仅未形成合力，反而造成了隔阂和矛盾。 2.3支付方式改革滞后 “以收定支”的医保资金总额预付制限制医院发展，总额预付指标根据历史情况测算，往往会出现很大误差，超额部分由医院负担，使得医院垫付现象普遍存在。虽然医保政策的目的和出发点都是好的，但随着人民群众生活水平日益提高，享受高质量医疗服务和高科技医疗产品的渴望日渐强烈，同时对报销范围和报销比例的期待日渐提高，限额政策对医疗行为产生了一定消极影响，有的医院无奈采取向上级转诊甚至推诿医保患者的方式缓解资金压力，医患双方之间这种医保信息的不对称，加剧了医患矛盾。 2.4监管机制有待完善 随着参保人数不断扩大，定点医疗机构进一步增加，以及对医保结算实时性要求的提高，医保经办人员数量有限，专业水平不高，人工审核效率低，综合监管不健全等问题更加突出。上述情况导致医保基金使用效率低，缺乏安全性，过度医疗、套取医保基金的现象时有发生。 3政策建议 众所周知，医保作为连接医药卫生服务供求双方的重要纽带，是撬动改革的杠杆。加快推进“三医联动”，必须进一步夯实基础，完善机制，切实发挥好医保在深化医改中的基础性作用。 3.1整合医改核心职能 建议将医保部门从人社独立出来和医改部门整合，直接归政府领导，把医保政策由部门政策变成政府政策。组建省级医疗保障管理委员会，负责指导协调医疗保障工作，下设办公室承担医保政策制定、医保基金管理、医疗服务价格调整、药品耗材限价采购与结算、医疗行为监管和医疗救助等职能。各市参照省级模式，整合部门职能成立市医疗保障管理机构，将县级医保机构并入市级医疗保障基金管理中心，实行市、县垂直管理。 3.2建立健全医保价格谈判机制 强化医保为参保人购买医药服务的主体地位，建立健全医保经办机构与医疗机构和药品供应商的谈判机制。对于医保资金支付的药品和医疗服务，加快制定医保支付标准，逐步建立并完善医药价格合理形成机制，有效控制医药费用，维护医保资金安全。以医保支付标准为主导，将目前过度集中的医疗资源逐步引向基层医疗卫生机构，形成“基层首诊，双向转诊”的就医格局。 3.3加快推进支付方式改革 推进医保支付方式改革，发挥医保对规范医疗行为和控制医药费用的激励和约束作用，是深化医改的一项重要举措。建议完善医保付费总额控制办法，加快推进按病种、按人头、按服务项目等付费的多种支付方式改革，依照医疗机构类别实施差异化管理，逐步从医保预算总额管理框架下单一的后付费模式向复合型预付费模式转变。同时，积极探索医疗服务和药品分别支付，从体制上消除公立医院“以药养医”的顽疾。 3.4强化基本药物保障供应 进一步提高国家基本药物保障水平，与医保目录相结合，逐步建立全国统一的全额保障药品目录，将基本药物作为公共产品以全额保障的形式向城乡居民免费提供，实现基本药物公平可及、人人享有，回归基本药物制度的初心本源。同时，结合分级诊疗和“鼓励医院处方外流”政策，将社会药店销售的基本药物，纳入医保统筹支付范围。 3.5进一步强化信息化监管 随着信息化与工业化的深度融合，信息化工作正逐步由局部的技术辅助性工作发展为全局性工作，不断渗透进社会各行各业运行和管理的全过程。现阶段，医保管理工作要求高、范围广，监管对象点多面广、过程连续、动態变化，仅依靠传统的人工手段难以实现全员、全过程、全方位的管理，加强信息化建设，利用信息化手段创新医保管理方式，己成为政府履行监管职责、提高公共服务和社会管理能力的重要保障。建议借助“互联网+”、云技术、人工智能等强大工具，完善医保信息化建设，提升医保经办服务能力，积极采集和利用医保大数据，动态监测医疗机构和医务人员的行为，实现智能化监管。同时，在有效保障信息安全的前提下，以开放包容的姿态，建立与其他健康医疗领域优质资源互联互通机制，打破信息孤岛，实现合作共赢。 3.6建立完善的医保医师制度 医保医师制度是医疗保险人与医生通过订立契约，为参保人提供合理必要医疗服务的一种制度安排，是医保管理赖以健康运行的核心制度。建议建立全国统一的医保医师管理制度，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗行为的监管，通过建立一种兼顾质量和费用的正导向机制，达到精细化管理的目的。同时顶层设计必须考虑配套进行公立医院及医生人事、职称、绩效分配制度改革，综合运用社会治理手段，强化医保与医生的契约关系，建立直接的约束和激励机制，才能真正促使医务人员自觉维护医保资金安全，有效减少医保违规行为的发生。 4结束语 根据国家机构改革部署要求，国家医疗保障局于2018年5月31日正式挂牌成立。根据改革方案，国家医保局主要职责包括：拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。从此“三医”从为了促进和保障人民健康进行“联动”，变为“三医统一管理”。这一重大改革对医疗保障而言，具有划时代意义，我国医疗保障改革与制度建设将自此由部门分割、政策分割、经办分割、资源分割、信息分割的旧格局，进入统筹规划、集权管理、资源整合、信息一体、统一实施的新时代。笔者深深认同国家改革思路的同时，认为只有继续巩固和强化医保的基础性作用，才能使医保真正成为带动“三医统一”的发动机，真正挑起医改大梁。 |
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