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分级诊疗制度下基层医疗卫生机构现状研究

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李其王志伟赵倩倩刘洋瑞杨毅卓

摘要：本文通过对2018年《中国卫生和计划生育统计年鉴》数据进行分析，从资源配置情况和医疗服务能力方面，对基层医疗卫生服务机构发展现状进行研究，发现存在着人才匮乏，设施设备配置不完善，缺失双向转诊激励机制等问题。针对这些问题，应该强化顶层设计，促进三医联动;建设基层医疗服务人才队伍;加大资金投入，完善基础设施设备配置;推进联动机制，实现双向转诊;加快信息化建设，促进分级诊疗的发展;发挥中医药特色优势，推进分级诊疗。

关键词：分级诊疗;双向转诊;基层卫生机构;发展现状

中图分类号：R197.1 文献标识码：A

2009年以来，我国开始新一轮医疗体制改革，推进分级诊疗是新医改的一个重要目标。随着新医改的推进，基层医疗卫生机构已经得到了有效发展，但由于资源分布不合理，诊疗结构的失衡，目前仍然存在着“大医院人满为患，基层医院门可罗雀”的现象。要实现分级诊疗，基层医疗卫生机构建设是重点，基层首诊是分级诊疗制度的重要支撑。Ⅲ研究基层医疗卫生机构的现状，具有重要意义。

1基层医疗卫生机构发展现状

1.1医疗卫生机构实现基本覆盖

随着医疗体制改革的深化，政府加大基层医疗卫生机构投入，基层医疗卫生机构已经实现了基本覆盖。从数量上看，2013～2017年问，我国基层医疗卫生机构由91.54万个增长至93.30万个，增长幅度为1.9%，已基本实现了全面覆盖。其中社区卫生服务中心增长幅度为2.0%，但乡镇卫生院和村卫生室数量均呈下降趋势，分别下降1.3%和2.6%。说明农村基层医疗卫生机构建设仍显不足，城乡之间仍存在一定的差距。2013-2017年基层医疗卫生机构数量，见表1。

1.2资源配备明显改善

1.2.1基础设施设备配置

2013～2017年全国基层医疗卫生机构建筑面积增加13.5%，危房面积下降了12.4%，说明基本的医疗条件有所改善。但医疗机构租房面积有较大幅度的增加，增长幅度达到28.0%，说明仍有相当一部分的基层医疗机构仍然没有房屋产权，不利于长期发展。2013～2017年，全国基层医疗卫生机构床位数呈增长趋势，增长幅度为13.2%。医疗机构配备大型设备数量也呈上升趋势，其中万元以上设备数增长了49.2%，百万元以上设备数有了显著的增长，达到148.0%。说明基层医疗机构的设施设备配置水平有了明显的提升。2013-2017年基层医疗卫生机构资源配备情况，见表2。

1.2.2人才队伍建设

人才是发展基层医疗卫生机构的重要力量，随着政府投入的加大，基层医疗机构卫生技术人员数量逐年递增，2017年末已经达到121.36万人，其中注册护士数量有了大幅度的提高，增长幅度达到33.4%。但截至2017年末，医护比为1：0.63，仍远低于国家在2020年达到1：1.25的目標，护理人员队伍有待进一步扩充。

相对于医院来说，基层医疗机构更加重视基层首诊功能，需要医务人员的全科性。我国对全科医生队伍建设重视程度加大，全科医生数已有大幅度的增加，增长幅度达到73.7%。其中乡镇卫生院全科医生数增加幅度最大，达到95.2%，对发挥基层医疗机构首诊作用有非常大的帮助。

1.3医疗卫生机构服务能力

1.3.1医疗服务数量有所提升

随着分级诊疗的推进，基层医疗卫生机构的诊疗人次和住院人次均有所提高，基层医疗机构的首诊作用得以凸显，保健和康复功能得以发挥。基层医疗卫生机构服务数量的提升，说明了分级诊疗取得了一定的成效。数据显示，社区卫生服务中心的入院人数增加了7%，但乡镇卫生院的入院人数减少了3%，说明城乡之间的医疗卫生服务提供仍存在一定的差距。2013-2017年基层医疗卫生机构服务能力变化情况，见表3。

1.3.2医疗服务效率有待提高

我国基层医疗卫生机构的服务效率有待提高，社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院的病床使用率均有所下降，综合基层医疗卫生机构床位数增加的情况，说明存在着一定程度的资源浪费情况。社区卫生服务中心（站）的平均住院日有一定程度的下降，但乡镇卫生院呈上升趋势，说明城乡之间存在差异，居民对卫生服务要求不同，不能简单地对城乡基层医疗机构“一刀切”。

2基层医疗卫生机构发展存在的问题

2.1医疗卫生机构人才匮乏

基层医疗卫生机构存在着人才匮乏的现象，不利于充分发挥基层医疗的“网底”作用，“基层接不住”将严重制约分级诊疗的实施。首先，人才存量不足。随着分级诊疗的推进，基层医疗机构的基本医疗任务逐渐加重，医务人员的负担也随之加重，在医患之间出现了供求失衡的现象。其次，人才增量不足。基层医务人员年龄偏大、学历偏低，加上上级医疗机构对人才的虹吸效应，导致人才储备不足。同时，对于群众对基本医疗卫生服务需求日益增加的现状，全科医生数量严重不足。再次，内在动力不足。分级诊疗给基层带来了更多的医疗任务，原有激励机制无法真正有效地对基层医务人员产生激励，弱化了基层医疗机构的服务能力。

2.2基本设施设备配置不完善

目前基层医疗卫生机构的基本设施设备配置已经有了大幅度的提高，但仍存在基本设施不完善，医疗设施不健全的问题。基层医疗卫生服务机构仍存在着一定比例的租房和危房现象，基本设施制约了基本公共卫生服务的提供。此外，基层医疗卫生机构设备配置不足，截至2017年底，基层医疗卫生服务机构万元以上设备数为719543台，但单位覆盖率仅为0.77%。与此同时，还存在着一定程度医疗设备闲置的现象，不利于提供全面的基本医疗服务，不利于发挥基层首诊功能。

2.3缺失双向转诊激励机制

构建“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联诊”的就医秩序是医改的攻坚目标。基层医疗卫生机构对分级诊疗的推动作用，主要体现在双向转诊的实施程度上，但目前双向转诊落实情况不容乐观。首先，基层医疗机构接收上级医院下转病人较少，并未发挥基层医疗机构的康复作用。其次，基层医疗卫生机构向上级医院转诊比例也明显偏低，患者受个人认知、经济水平等因素的影响，形成固化的就医习惯，并没有通过基层医疗机构向上转诊，而是自行选择就医机构。缺乏双向转诊的激励机制，未实现整体联动，不利于推进分级诊疗。

3对策和建议

3.1强化顶层设计，促进三医联动

政府负责分级诊疗体系的顶层设计，制定分级诊疗相关政策和指标，出台具有科操作性的指导性文件，明确各级医院的分工，平衡各方利益。加强医疗保障精细化管理，深化医保支付方式改革，发挥支付方式在规范医疗服务中的约束作用。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗机构支付比例，合理引导就医流向。以疾病为中心向以健康为重点医疗服务转变，要从服务流程再造方向下功夫，实行连续治疗。

3.2建设符合基层需要的人才队伍

以分级诊疗为重点，完善现代化医疗卫生机构运行机制，加强基层医务人员队伍建设是关键。在引进人才的同时，完善人才管理机制。首先，通过“请进来，走出去”方式完善人才培养，将大医院专家请进来，同时将基层卫生人员送到大医院进修培训，提高基层常见病和多发病的预防和诊疗能力，切实提高基层医疗服务水平。其次，基层医疗卫生机构以健康为中心，要扩大具有丰富的学科背景的全科医生队伍，应充分发挥基层医疗的首诊作用。再次，要建立相应的绩效考核体系，将医务人员报酬同其劳动价值联系起来，形成激励机制，调动基层医务人员能动性。

3.3加大资金投入，完善设施设备配置

经过医疗改革，基层医疗卫生机构在数量上已经有了很大的提升，目前正处于由数量提高向质量提升的推进中。依靠各级政府的医疗保障资金投入力度，基本医疗环境、租房、危房现象已有所改善，但仍有很大缺口。需要进一步加大政府的投入，使基层医疗机构的基础设施设备进一步完善，保证基层首诊的基本实现。

3.4推进联动机制，实现双向转诊

实现分级诊疗，需要充分发挥基层医疗机构的优势，构建同上级医院之间的联动机制，发挥双向转诊功能，合理配置医疗资源，实现上级医院的资源、人才、技术下沉，提高基层医疗机构的服务能力。充分发挥在社区医院“守门人”的作用，利用配套医保政策向基层倾斜，适当调整等级医院与基层医疗机构的费用标准和自付比例，利用价格杠杆合理引导患者分流，形成医疗资源共享和优势互补的格局。

3.5加快信息化，促进分级诊疗发展

信息化是分级诊疗制度可持续推进的保障。近年来，国家大力提倡在医疗信息化的基础上布局医疗发展战略。大数据有助于医疗资源下放，百姓就医的数据医学轨迹完整准确记录下来，为各级医院就诊、分诊、转诊提供分析依据，便于医院的就医管理。同时，建立健全居民健康档案，加快电子病历和就诊“一卡通”系统建设，有利于提高转诊质量，实现患者健康信息的互联共享，完善区域卫生信息平台对实现分级诊疗有重要作用。

3.6发挥中医藥优势，推进分级诊疗

中医药是中华民族几千年用于“治标又治本”的医学精髓，中医药确切的疗效和“简便验廉”特色，使它在医改中发挥着极大的作用。中医在提供基本医疗服务方面具有明显的优势，它不需要大型的检验设施设备，通过“望、闻、问、切”及中草药即可实现救治。旧这就决定了中医是更适合基层医疗机构的便捷就诊方式。目前已有多个省市对中医药实现了多项倾斜政策，鼓励使用中医药，对使用中医适宜技术的在医保报销比例等方面予以倾斜，已取得了很好效果。这就足以说明，中医诊疗是实行分级诊疗不可或缺的助动力。

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